【佳學(xué)基因檢測(cè)】基因檢測(cè)與中國(guó)乳腺癌新輔助治療專(zhuān)家共識(shí)（2019年版）

遺傳病、罕見(jiàn)病基因檢測(cè)導(dǎo)讀：中國(guó)乳腺癌新輔助助治療專(zhuān)家共識(shí)反映了中國(guó)臨床醫(yī)學(xué)領(lǐng)域?qū)?a href="http://www.lucasfraser.com/cp/zhongliu/zltaocan/">乳腺癌輔助助治療的大部分專(zhuān)家意見(jiàn)。新技術(shù)、新觀念的普及會(huì)改變這種共識(shí)，但是專(zhuān)家共識(shí)為這一領(lǐng)域的提供了一個(gè)有效的參考意見(jiàn)。共識(shí)中吸取了基因檢測(cè)、基因解碼對(duì)乳腺癌輔助助治療的幫助作用。本文轉(zhuǎn)自
 

乳腺癌新輔助化療是指對(duì)于未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的初治乳腺癌患者，在計(jì)劃中的手術(shù)治療或手術(shù)加放療的局部治療前進(jìn)行的全身系統(tǒng)性化療［1-2］。新輔助化療作為乳腺癌治療的重要組成部分，目前仍處于不斷發(fā)展的階段，隨著各類(lèi)臨床試驗(yàn)和新的治療理念不斷涌現(xiàn)，其治療模式也從曾經(jīng)單一的化療，轉(zhuǎn)變?yōu)楫?dāng)前基于不同乳腺癌分子亞型的新輔助化療、新輔助抗人表皮生長(zhǎng)因子受體2（human epidermal growth factor receptor 2，HER2）靶向治療聯(lián)合化療、新輔助內(nèi)分泌治療等。隨著新的循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)不斷充實(shí)，各種治療理念和臨床實(shí)踐的差異也越發(fā)明顯，如何在臨床實(shí)踐中選擇新輔助治療適應(yīng)證，優(yōu)化患者的治療策略并改善治療結(jié)局仍存在爭(zhēng)議。結(jié)合賊新的研究數(shù)據(jù)和理念，中國(guó)乳腺癌新輔助治療專(zhuān)家組就新輔助化療、新輔助抗HER2聯(lián)合化療中，新輔助治療目的及適應(yīng)證、手術(shù)治療規(guī)范、新輔助治療前后的評(píng)估規(guī)范以及新輔助治療方案和策略等方面的熱點(diǎn)問(wèn)題、爭(zhēng)議內(nèi)容，進(jìn)行了深入、詳細(xì)的研討，聯(lián)合發(fā)布《中國(guó)乳腺癌新輔助治療專(zhuān)家共識(shí)（2019年版）》，旨在更好地指導(dǎo)中國(guó)臨床醫(yī)師進(jìn)行乳腺癌新輔助治療的臨床實(shí)踐。
 

1、新輔助治療的目的和適應(yīng)證

專(zhuān)家組首先明確了在當(dāng)前臨床實(shí)踐過(guò)程中，乳腺癌新輔助治療應(yīng)該從實(shí)際的臨床需求出發(fā)，以治療的目的為導(dǎo)向，主要包括：① 將不可手術(shù)的乳腺癌降期為可手術(shù)乳腺癌；② 將不可保乳的乳腺癌降期為可保乳的乳腺癌；③ 獲得體內(nèi)藥物敏感性的相關(guān)信息，從而指導(dǎo)后續(xù)治療以期改善患者預(yù)后。對(duì)于美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）指南中提及的新輔助治療潛在目的還包括將不可保腋窩的乳腺癌降期為可保腋窩，中國(guó)專(zhuān)家對(duì)此持審慎態(tài)度，認(rèn)為實(shí)際操作過(guò)程中存在前哨淋巴結(jié)評(píng)估假陰性率高、長(zhǎng)期安全性數(shù)據(jù)不足等風(fēng)險(xiǎn)，并不常規(guī)推薦將對(duì)已經(jīng)證實(shí)轉(zhuǎn)移的區(qū)域淋巴結(jié)進(jìn)行降期保腋窩作為新輔助治療的目的［3-4］。

當(dāng)前在不同的指南和共識(shí)中對(duì)于新輔助治療適應(yīng)證的描述存在較大的差異［1-2，5-6］，在明確新輔助治療目的的基礎(chǔ)上，絕大多數(shù)專(zhuān)家認(rèn)同在臨床實(shí)踐中應(yīng)以上述3點(diǎn)治療目的為導(dǎo)向行新輔助治療， 絕大多數(shù)專(zhuān)家認(rèn)為并非所有需要行輔助化療的乳腺癌患者都推薦行新輔助化療。

為進(jìn)一步指導(dǎo)臨床實(shí)踐，專(zhuān)家組就不同腫瘤負(fù)荷以及乳腺癌亞型的患者是否優(yōu)選新輔助治療進(jìn)行了逐一討論。在不考慮其他因素（淋巴結(jié)狀態(tài)、分子分型等）的情況下，當(dāng)腫瘤負(fù)荷較大時(shí)，中國(guó)專(zhuān)家更 傾向于推薦優(yōu)選新輔助治療，83%的專(zhuān)家推薦浸潤(rùn)性病灶大于5 cm的乳腺癌患者優(yōu)選新輔助治療，而 其他單一病理學(xué)因素（如腫塊大于3 cm或淋巴結(jié)陽(yáng)性）并不能作為優(yōu)選新輔助治療的依據(jù)。

多數(shù)專(zhuān)家（63%）承認(rèn)病理學(xué)有效緩解（pathological complete response，pCR）是預(yù)后替代的研究終點(diǎn)，對(duì)患者采用預(yù)期pCR率高的新輔助治療方案可能改善患者的預(yù)后［7-8］。在新輔助后輔助治療方面，CREATE-X和KATHERINE臨床試驗(yàn)提出，針對(duì)三陰性乳腺癌和HER2陽(yáng)性乳腺癌新輔助治療患者，如未達(dá)到pCR，可通過(guò)強(qiáng)化輔助治療來(lái)改善預(yù)后［9-10］。在臨床實(shí)踐中，能否基于這兩項(xiàng)臨床試驗(yàn)的結(jié)果而對(duì)所有三陰性乳腺癌和HER2陽(yáng)性乳腺癌患者推薦新輔助治療尚存在爭(zhēng)議。專(zhuān)家組強(qiáng)調(diào)CREATE-X和KATHERINE臨床試驗(yàn)是輔助階段臨床試驗(yàn)，僅提示針對(duì)新輔助治療后未達(dá)到pCR的患者可采用輔助階段強(qiáng)化治療的策略，而不能作為更多擴(kuò)大新輔助治療適應(yīng)證（針對(duì)全部三陰性和HER2陽(yáng)性患者）的依據(jù)。因此絕大多數(shù)專(zhuān)家認(rèn)為三陰性乳腺癌和HER2陽(yáng)性乳腺癌并不能作為優(yōu)選新輔助治療的單一依據(jù)，而當(dāng)同時(shí)伴有較大腫瘤負(fù)荷（如浸潤(rùn)性病灶大于3 cm或淋巴結(jié)陽(yáng)性）時(shí)，大多數(shù)專(zhuān)家推薦可優(yōu)選新輔助治療。
 

2 新輔助治療的外科手術(shù)治療規(guī)范

新輔助治療的目的之一是將不可手術(shù)的患者降期為可手術(shù)患者，專(zhuān)家組首先明確了可手術(shù)乳腺癌的定義，參考NCCN指南的劃分標(biāo)準(zhǔn)，將Ⅰ期、Ⅱ期、T3N1M0定義為可手術(shù)乳腺癌，將N2和（或）T4 及以上定義為不可手術(shù)乳腺癌，后者推薦優(yōu)選新輔助治療［5］。新輔助治療前，專(zhuān)家組推薦對(duì)所有接受新輔助治療患者原發(fā)灶的范圍采用超聲引導(dǎo)下放置金屬標(biāo)記物或表皮紋身的方式進(jìn)行標(biāo)志，尤其是對(duì)于治療目的為降期保乳的患者，97%的專(zhuān)家推薦進(jìn)行原發(fā)灶范圍的標(biāo)記，相關(guān)臨床試驗(yàn)也提示金屬標(biāo)記物有助于保乳術(shù)前評(píng)估并使5年局部控制率提高6.9%［11］。是否所有接受新輔助治療的患者都需要標(biāo)記陽(yáng)性淋巴結(jié)尚無(wú)定論，盡管中國(guó)專(zhuān)家對(duì)降期保腋窩持審慎觀點(diǎn)，但對(duì)于新輔助治療的目的為降期保腋窩的患者，87%的專(zhuān)家推薦行陽(yáng)性淋巴結(jié)標(biāo)記，以利后續(xù)新輔助治療過(guò)程中和術(shù)前的淋巴結(jié)狀態(tài)評(píng)估 ［3］。陽(yáng)性淋巴結(jié)標(biāo)記的方式可采用金屬標(biāo)記物。

早期乳腺癌臨床試驗(yàn)協(xié)作組（Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative Group，EBCTCG）的 Meta分析對(duì)比了新輔助化療和輔助化療患者的保乳率和局部反復(fù)率，提示新輔助化療的患者有更高的保乳率，但可能面臨更高的局部反復(fù)率，21%的新輔助化療患者和16%的輔助化療患者在15年后出現(xiàn)局部反復(fù)［12］。此外，相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，乳腺癌新輔助化療后部分腫塊呈灶性退縮，可能仍有腫瘤病灶殘留于退縮的組織中，給切除范圍判定帶來(lái)困難［13］。當(dāng)前臨床實(shí)踐中的重點(diǎn)是明盡力做到乳手術(shù)切除的范圍以及安全切緣的界定。71%的專(zhuān)家認(rèn)為，無(wú)論新輔助治療前患者是否臨床可保乳，在具備完善的影像學(xué)評(píng)估的基礎(chǔ)上，只要新輔助治療后臨床可保乳，在盡力做到切緣充足且陰性的情況下，保乳手術(shù)切除的范圍可以根據(jù)治療后病灶的大小來(lái)確定。對(duì)于新輔助治療后保乳標(biāo)本切緣的界定，推薦將切緣無(wú)腫瘤區(qū)域2 mm以上定義為病理切緣陰性，這部分患者相較于無(wú)腫瘤區(qū)域2 mm以下的患者5年局灶反復(fù)率更低［14］，切緣評(píng)估方法推薦采用墨汁染色法并對(duì)垂直切緣放射狀取材［1］。

專(zhuān)家組對(duì)于新輔助治療前臨床淋巴結(jié)陰性的患者，新輔助治療前還是治療后實(shí)施前哨淋巴結(jié)活檢存在明顯爭(zhēng)議，兩種方式在前哨淋巴結(jié)活檢的檢出率、正確性、手術(shù)次數(shù)、對(duì)初始疾病分期的確切性上各有利弊。SENTINA臨床試驗(yàn)提示新輔助治療前行淋巴結(jié)活檢的檢出率達(dá)99.1%，病理學(xué)檢查證實(shí)前哨淋巴結(jié)為陰性的患者，專(zhuān)家組認(rèn)為新輔助治療后可考慮不再手術(shù)評(píng)估腋窩狀態(tài)；對(duì)于新輔助治療前行前哨淋巴結(jié)活檢并且病理學(xué)檢查確認(rèn)為前哨淋巴結(jié)陽(yáng)性的患者，SENTINA臨床試驗(yàn)提示對(duì)這部分患者在新輔助治療后行第2次前哨淋巴結(jié)活檢時(shí)檢出率僅為60.8%，假陰性率為51.6%，因此不推薦新輔助治療后行第2次前哨淋巴結(jié)活檢，絕大多數(shù)專(zhuān)家推薦直接行腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)?［4］。

并非所有臨床淋巴結(jié)陽(yáng)性的患者都適合新輔助治療降期后的前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)，臨床淋巴結(jié)分期cN2及以上的患者新輔助治療后淋巴結(jié)活檢的有效性尚缺乏大樣本量的研究。鑒于當(dāng)前新輔助治療后降期行前哨淋巴結(jié)活檢的前瞻性臨床試驗(yàn)，如SENTINA、ACOSOG-Z1071、SN-FNAC和GANEA 2等臨床試驗(yàn)所納入的cN2及以上的患者樣本量較少，證據(jù)不夠充分，因此專(zhuān)家組認(rèn)為對(duì)于新輔助治療前cN1的患者，更適合通過(guò)新輔助治療降期保腋窩。對(duì)于臨床淋巴結(jié)陽(yáng)性且在新輔助治療后臨床淋巴結(jié)轉(zhuǎn)為陰性的患者，推薦在符合新輔助治療前陽(yáng)性淋巴結(jié)放置標(biāo)記、采用雙示蹤方式、術(shù)中探及≥3枚淋巴結(jié)時(shí)，可開(kāi)展新輔助治療后前哨淋巴結(jié)活檢［3］。若臨床淋巴結(jié)陽(yáng)性患者經(jīng)新輔助治療后前哨淋巴結(jié)經(jīng)病理學(xué)檢查證實(shí)有轉(zhuǎn)移（包括宏轉(zhuǎn)移和微轉(zhuǎn)移），中國(guó)專(zhuān)家認(rèn)為這部分患者非前哨腋窩淋巴結(jié)陽(yáng)性的風(fēng)險(xiǎn)較大，應(yīng)考慮行腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)。多數(shù)專(zhuān)家對(duì)這部分患者單純行腋窩放療的有效性持審慎的態(tài)度，暫不支持用腋窩放療替代腋窩清掃術(shù)，有待Alliance A011202臨床試驗(yàn)進(jìn)一步辨析新輔助治療后前哨腋窩淋巴結(jié)陽(yáng)性患者腋窩放療與腋窩清掃術(shù)的優(yōu)劣性。
 

3、新輔助治療的評(píng)估

規(guī)范的影像學(xué)和病理學(xué)評(píng)估是新輔助治療的基礎(chǔ)及實(shí)施的保障。專(zhuān)家組一致認(rèn)為，在乳腺癌新輔助治療開(kāi)始前，所有患者均需獲取原發(fā)灶空芯針病理學(xué)診斷和免疫組織化學(xué)分型的結(jié)果。對(duì)于區(qū)域淋巴結(jié)臨床可疑陽(yáng)性者，推薦在超聲引導(dǎo)下行細(xì)針或空芯針穿刺以明確淋巴結(jié)性質(zhì)。詳細(xì)、規(guī)范、完整的病理學(xué)評(píng)估結(jié)果能夠幫助臨床醫(yī)師更加正確地判斷患者病情并制定診療方案，具體的診斷評(píng)估規(guī)范可以參考《乳腺癌新輔助化療后的病理診斷專(zhuān)家共識(shí)》等相關(guān)診療共識(shí)?［15］。

關(guān)于新輔助治療前基線的影像學(xué)評(píng)估該采取何種影像學(xué)檢查，以及新輔助治療期間影像學(xué)評(píng)估的頻率和規(guī)范，專(zhuān)家組逐一進(jìn)行了討論。根據(jù)實(shí)體瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（response evaluation criteria in solid tu mors，RECIST），建議在新輔助治療前后進(jìn)行超聲、乳腺X線及乳腺磁共振成像（magnetic resonan ce imaging，MRI）的影像學(xué)檢查，乳腺M(fèi)RI是優(yōu)選的評(píng)估方式。結(jié)合中國(guó)的實(shí)際情況，專(zhuān)家組認(rèn)為對(duì)于乳腺癌原發(fā)灶的評(píng)估，超聲和乳腺X線檢查是不可或缺的，乳腺M(fèi)RI正確率可達(dá)84%，但靈敏度較低，僅61%的專(zhuān)家認(rèn)為接受新輔助治療患者需常規(guī)行乳腺M(fèi)RI，但對(duì)于需降期保乳的患者，99%的專(zhuān)家認(rèn)為應(yīng)常規(guī)推薦乳腺M(fèi)RI檢查［16］。相比于胸部平片和胸部增強(qiáng)CT，可以考慮優(yōu)選胸部平掃CT。此外，骨掃描、腦評(píng)估或PET/CT等影像學(xué)檢查盡管具有一定的提示意義［17-18］，但由于影像評(píng)價(jià)指標(biāo)不統(tǒng)一和臨床可及性欠佳，并非接受新輔助治療患者的常規(guī)推薦檢查項(xiàng)目?？紤]到中國(guó)當(dāng)前臨床實(shí)踐的可操作性，新輔助治療期間，專(zhuān)家組強(qiáng)烈推薦每2個(gè)療程通過(guò)超聲評(píng)估原發(fā)灶和區(qū)域淋巴結(jié)，62%的專(zhuān)家推薦乳腺M(fèi)RI評(píng)估間期同樣為每2個(gè)療程。
 

4 新輔助治療的方案和策略

近年來(lái)，乳腺癌新輔助治療臨床試驗(yàn)不斷涌現(xiàn)，也為新輔助治療方案和策略的更新與發(fā)展奠定了基礎(chǔ)。多數(shù)專(zhuān)家認(rèn)為，規(guī)范的輔助治療（包括抗HER2治療）方案可以作為新輔助治療的可選方案，但并非一定為優(yōu)選方案。結(jié)合賊新的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，專(zhuān)家組就不同亞型乳腺癌新輔助治療優(yōu)選的初始治療策略進(jìn)行了詳盡的討論。

針對(duì)HER2陽(yáng)性的乳腺癌，NOAH臨床試驗(yàn)提示相比于單純化療，聯(lián)合曲妥珠單抗靶向治療能夠使 pCR率提高19.0%，且3年無(wú)事件生存率提高15.0%［7］。而在曲妥珠單抗聯(lián)合化療的基礎(chǔ)上加用帕妥珠單抗，能夠進(jìn)一步使pCR率提高16.8%~17.8%，且5年無(wú)進(jìn)展生存率提高5.0%［8，19-20］。在曲妥珠單抗聯(lián)合化療基礎(chǔ)上加用拉帕替尼能夠使pCR率提高21.8%，但3年無(wú)事件生存率無(wú)顯著差異［21- 22］。雙靶向藥物治療，包括不含化療的曲妥珠單抗聯(lián)合帕妥珠單抗方案和曲妥珠單抗聯(lián)合拉帕替尼方案未能顯著提高患者pCR率，且有增加不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)［19，23］。據(jù)此，71%的專(zhuān)家認(rèn)同曲妥珠單抗+化療應(yīng)作為HER2陽(yáng)性乳腺癌新輔助治療的初始方案，同時(shí)在藥物可及的情況下，初始治療方案也可優(yōu)選曲妥珠單抗+帕妥珠單抗+化療［7-8，20］?；谳o助臨床試驗(yàn)中BCIRG006的10年無(wú)病生存率風(fēng)險(xiǎn)比評(píng)估，相比于單純化療，AC序貫T+靶向藥物和TCb+靶向藥物方案患者長(zhǎng)期生存的預(yù)后相近 （A：蒽環(huán)類(lèi)藥物；T：紫杉類(lèi)藥物；Cb：卡鉑；C：環(huán)磷酰胺，下文同）［24］，且新輔助治療中AC OSOG Z1041試驗(yàn)也提示接受AC序貫T+靶向藥物和TCb+靶向藥物治療的患者的無(wú)病生存率相近（P= 0.96）。因此，專(zhuān)家組認(rèn)為HER2陽(yáng)性乳腺癌新輔助治療在化療配伍方面，AC序貫T+抗HER2靶向藥物和TCb+抗HER2靶向藥物均為可選的初始治療策略［25］。

針對(duì)HER2陰性乳腺癌，BCIRG005輔助化療臨床試驗(yàn)提示，接受AC序貫T方案與TAC方案的患者5年無(wú)病生存率均為79.0%，5年總生存率分別為89.0%和88.0%，兩種方案生存獲益相近，且序貫方案血液系統(tǒng)3/4級(jí)不良事件發(fā)生率更低［26］。而在新輔助化療中，INTENS臨床試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，AC序貫T方案相比于TAC方案提高9%的pCR率，可顯著提高5年無(wú)病生存率（10%），且DFS分層分析顯示，激素受體（hormone receptor，HR）陽(yáng)性且HER2陰性患者生存獲益更為顯著［27］。據(jù)此，專(zhuān)家組建議 三陰性乳腺癌新輔助化療初始方案可優(yōu)選AC（F）序貫T（F：氟尿嘧啶，下文同），Luminal型（指H R陽(yáng)性且HER2陰性，下文同）乳腺癌新輔助化療初始方案亦可優(yōu)選AC（F）序貫T［27］。而對(duì)于BRCA基因突變的乳腺癌患者，一項(xiàng)系統(tǒng)性回顧分析納入GeparSixto和BrighTNess臨床試驗(yàn)中BRCA基因突變的患者，提示含鉑類(lèi)藥物的新輔助化療方案可能提高BRCA基因突變患者的pCR率。因此，中國(guó)專(zhuān)家認(rèn)為BRCA基因突變可能從鉑類(lèi)藥物治療中獲益，對(duì)已知攜帶BRCA基因突變患者如行新輔助治療時(shí)，新輔助化療階段可優(yōu)選TP（紫杉類(lèi)藥物聯(lián)合鉑類(lèi)藥物）方案［28］。

多數(shù)專(zhuān)家承認(rèn)，新輔助治療方案周期推薦需至少包含6個(gè)療程，當(dāng)新輔助治療有效［包括有效緩解 （complete response，CR）或部分緩解（partial response，PR）］時(shí)，專(zhuān)家組推薦術(shù)前應(yīng)完成擬定 方案全部療程。對(duì)于三陰性乳腺癌和Luminal型乳腺癌若擬定給予序貫的新輔助治療方案（蒽環(huán)類(lèi)藥物序貫紫杉類(lèi)藥物）時(shí)，在治療2~4個(gè)療程有效（評(píng)估為CR或PR）時(shí)70%專(zhuān)家建議按既定計(jì)劃序貫為后續(xù)的方案完成新輔助治療。專(zhuān)家組著重指出，在新輔助治療進(jìn)行期間應(yīng)重視療效判斷和預(yù)測(cè)，特別是早期療效的評(píng)估和判斷，推薦以療效為導(dǎo)向制定后續(xù)治療的決策，而不同亞型在新輔助治療階段和輔助治療階段也有不同的治療策略。

對(duì)于新輔助治療期間療效欠佳的患者，規(guī)范的早期療效評(píng)估尤為重要，需盡早發(fā)現(xiàn)這部分患者，進(jìn)而調(diào)整相應(yīng)的治療策略。對(duì)于在新輔助治療2~4個(gè)療程后療效欠佳但腫塊并未增大，評(píng)估為疾病穩(wěn)定（stable disease，SD）且仍為可手術(shù)乳腺癌的患者，專(zhuān)家組持不同的意見(jiàn)。專(zhuān)家組認(rèn)為，不同分子分型、不同新輔助治療方案和不同評(píng)估時(shí)間都有可能對(duì)后續(xù)治療策略的改變有所影響。以三陰性乳腺癌為例，在應(yīng)用TAC方案（或TA方案）新輔助化療2~4個(gè)療程后療效欠佳但腫塊并未增大（評(píng)估為SD），49%的專(zhuān)家建議可以考慮盡早行手術(shù)治療，35%的專(zhuān)家認(rèn)為更改全身治療方案繼續(xù)新輔助治療可能有潛在的生存獲益［29］。而對(duì)于在新輔助治療2~4個(gè)療程后腫瘤增大，評(píng)估為疾病進(jìn)展（progressive disease，PD）且仍為可手術(shù)乳腺癌的患者，多數(shù)專(zhuān)家建議可以考慮盡早行手術(shù)治療。尤其對(duì)于Luminal 型乳腺癌，由于其對(duì)新輔助化療的敏感性較低，從更換新輔助化療方案中獲益的可能性較低，94%的中國(guó)專(zhuān)家推薦這部分早期療效不佳的患者應(yīng)盡早予以手術(shù)治療。對(duì)于三陰性乳腺癌患者療效評(píng)估為PD 時(shí)，57%的專(zhuān)家建議選擇手術(shù)，33%的專(zhuān)家建議更換新輔助化療方案繼續(xù)新輔助治療。近期相關(guān)基礎(chǔ)研究的結(jié)果也進(jìn)一步佐證了中國(guó)專(zhuān)家的選擇。Karagiannis等［30］研究發(fā)現(xiàn)，在新輔助化療作用下腫瘤轉(zhuǎn)移微環(huán)境（tumor microenvironment of metastasis，TMEM）結(jié)構(gòu)增加，提示新輔助化療后殘留腫瘤有高轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)。Keklikoglou等［31］的研究結(jié)果顯示，化療可引發(fā)轉(zhuǎn)移能力增強(qiáng)的腫瘤細(xì)胞外囊泡分泌，這些囊泡尤其在新輔助化療患者血液循環(huán)內(nèi)富集，可引起腫瘤轉(zhuǎn)移的發(fā)生。以上幾項(xiàng)研究提示新輔助化療可能促進(jìn)腫瘤轉(zhuǎn)移，尤其新輔助化療效果欠佳的患者潛在的轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)可能增加，雖然這些研究尚未經(jīng)過(guò)臨床證實(shí)，但是出于慎重考慮，專(zhuān)家組強(qiáng)調(diào)新輔助化療早期療效評(píng)估的重要性（2個(gè)療程）， 2個(gè)療程后腫瘤療效不佳時(shí)，應(yīng)及時(shí)調(diào)整治療策略，謹(jǐn)慎更換化療方案或可以盡早改行手術(shù)治療，以避免無(wú)效治療致腫瘤進(jìn)展。

不同分子分型的患者由于對(duì)化療和靶向治療的敏感性不同，在新輔助治療后的輔助階段強(qiáng)化治療的策略也有所不同。CREATE-X臨床試驗(yàn)提示對(duì)于新輔助治療后未達(dá)到pCR的HER2陰性乳腺癌患者，加用卡培他濱可改善患者的預(yù)后，尤其對(duì)于三陰性乳腺癌患者，可使5年無(wú)病生存率提高13.7%，但對(duì)于L uminal型患者預(yù)后的改善不明顯［9］。據(jù)此，三陰性乳腺癌患者在采用了標(biāo)準(zhǔn)新輔助化療方案6~8個(gè)療程［包括AC（F）序貫T或TAC方案］后，手術(shù)后病理學(xué)評(píng)估未達(dá)到pCR，中國(guó)專(zhuān)家推薦輔助階段應(yīng)加用卡培他濱6~8個(gè)療程。對(duì)于Luminal型乳腺癌患者，在采用了標(biāo)準(zhǔn)方案6~8個(gè)療程［包括AC（F）序貫T或TAC方案］后，手術(shù)后病理學(xué)評(píng)估未達(dá)到pCR，專(zhuān)家組認(rèn)為卡培他濱對(duì)Luminal型的先進(jìn)獲益較低，但并不排除對(duì)某些高危Luminal型患者行輔助卡培他濱的治療。中國(guó)專(zhuān)家承認(rèn)CREATE-X臨床試驗(yàn)對(duì)三陰性乳腺癌患者強(qiáng)化輔助化療生存獲益的價(jià)值，但認(rèn)為其在Luminal型乳腺癌中的應(yīng)用價(jià)值有待進(jìn) 一步的臨床試驗(yàn)證實(shí)［9］。而HER2陽(yáng)性患者在采用了標(biāo)準(zhǔn)新輔助治療方案6~8個(gè)療程（包括曲妥珠單抗+帕妥珠單抗+化療或曲妥珠單抗+化療等方案）后未達(dá)到pCR的患者，KATHERINE臨床試驗(yàn)提示在輔助階段使用T-DM1能夠使3年無(wú)浸潤(rùn)性疾病生存率提高11.0%［10］。而在中國(guó)臨床實(shí)踐中因?yàn)門(mén)-DM 1暫不可獲得，專(zhuān)家組對(duì)現(xiàn)階段可行的輔助強(qiáng)化方案進(jìn)行了探討，39%的專(zhuān)家認(rèn)為可給予曲妥珠單抗 +卡培他濱的輔助治療方案，51%的專(zhuān)家則認(rèn)為該方案目前臨床證據(jù)尚不足以支持。對(duì)于HER2陽(yáng)性患者在采用了高強(qiáng)度足療程的新輔助治療（曲妥珠單抗+帕妥珠單抗+化療）后，術(shù)后證實(shí)pCR或接近pCR的患者，后續(xù)輔助階段應(yīng)繼續(xù)抗HER2靶向治療，但后續(xù)輔助治療階段的靶向治療是單靶向藥物還是雙靶向藥物治療目前尚未有明確的臨床證據(jù)，中國(guó)專(zhuān)家對(duì)此也持不同意見(jiàn)。這一結(jié)果提示需要根據(jù)中國(guó)國(guó)情參考更多的臨床試驗(yàn)結(jié)果，而正在進(jìn)行的PEONY臨床試驗(yàn)則著眼于輔助治療階段單靶向藥物或雙靶向藥物的問(wèn)題，力求辨析HER2陽(yáng)性患者新輔助治療后更優(yōu)的輔助治療方案［20］。

新輔助治療作為乳腺癌系統(tǒng)性治療的重要組成部分，在臨床實(shí)踐中扮演著非常重要的角色。2019年中國(guó)乳腺癌新輔助治療專(zhuān)家組從乳腺癌新輔助治療的適應(yīng)證、外科治療、評(píng)估和實(shí)踐策略等方面出發(fā)，結(jié)合國(guó)內(nèi)臨床實(shí)際對(duì)乳腺癌新輔助治療進(jìn)行了討論與投票?；诖送镀苯Y(jié)果，中國(guó)乳腺癌新輔助治療專(zhuān)家組發(fā)布《中國(guó)乳腺癌新輔助治療專(zhuān)家共識(shí)（2019年版）》，以期能夠?yàn)閲?guó)內(nèi)乳腺癌新輔助治療的臨床實(shí)踐提供依據(jù)和指導(dǎo)。該共識(shí)在提出臨床實(shí)踐建議的同時(shí)，也保留了部分具有臨床意義的爭(zhēng)議點(diǎn)；這些問(wèn)題的解決仍有待于未來(lái)國(guó)內(nèi)外高質(zhì)量臨床研究數(shù)據(jù)的進(jìn)一步更新。 附錄（中國(guó)乳腺癌新輔助治療專(zhuān)家組投票結(jié)果）：