【佳學(xué)基因檢測】藥物代謝酶和藥物作用靶點(diǎn)基因檢測技術(shù)指南(試行)——標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)范

藥物敏感性基因檢測導(dǎo)讀：

藥物基因檢測如何做才能正確？這個(gè)不依賴于公司的大小、是否上市。更不取決于價(jià)格。價(jià)格極低的情況下可能說明檢測沒有按照質(zhì)量要求來做。佳學(xué)基因宣傳國家規(guī)范是為了讓受檢者具有判斷基因檢測質(zhì)量的能力。

前言

藥物體內(nèi)代謝、轉(zhuǎn)運(yùn)及藥物作用靶點(diǎn)基因的遺傳變異及其表達(dá)水平的變化可通過影響藥物的體內(nèi)濃度和敏感性，導(dǎo)致藥物反應(yīng)性個(gè)體差異。近年來隨著人類基因組學(xué)的發(fā)展，藥物基因組學(xué)領(lǐng)域得到了迅猛發(fā)展，越來越多的藥物基因組生物標(biāo)記物及其檢測方法相繼涌現(xiàn)。藥物基因組學(xué)已成為指導(dǎo)臨床個(gè)體化用藥、評(píng)估嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)、指導(dǎo)新藥研發(fā)和評(píng)價(jià)新藥的重要工具，部分上市的新藥僅限于特定基因型的適應(yīng)癥患者。美國FDA已批準(zhǔn)在140余種藥物的藥品標(biāo)簽中增加藥物基因組信息，涉及的藥物基因組生物標(biāo)記物42個(gè)。此外，部分行業(yè)指南也將部分非FDA批準(zhǔn)的生物標(biāo)記物及其特性（如MGMT基因甲基化）的檢測列入疾病的治療指南。藥物反應(yīng)相關(guān)基因及其表達(dá)產(chǎn)物的分子檢測是實(shí)施個(gè)體化藥物治療的前提。

藥理學(xué)與遺傳學(xué)結(jié)合的關(guān)鍵環(huán)節(jié)包括藥物代謝動(dòng)力學(xué)（pharmacokinetics，PK）和藥物效應(yīng)動(dòng)力學(xué)（pharmacodynamics，PD）兩方面。藥物代謝動(dòng)力學(xué)主要是定量研究藥物在生物體內(nèi)吸收、分布、代謝和排泄規(guī)律，側(cè)重于闡明藥物的體內(nèi)過程；藥物效應(yīng)動(dòng)力學(xué)主要研究藥物對(duì)機(jī)體的作用、作用規(guī)律及作用機(jī)制，其內(nèi)容包括藥物與作用靶位之間相互作用所引起的生化、生理學(xué)和形態(tài)學(xué)變化，側(cè)重于解釋藥物如何與作用靶點(diǎn)發(fā)生作用。對(duì)藥物代謝酶和藥物靶點(diǎn)基因進(jìn)行檢測可指導(dǎo)臨床針對(duì)特定的患者選擇合適的藥物和給藥劑量，實(shí)現(xiàn)個(gè)體化用藥，從而提高藥物治療的有效性和安全性，防止嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)的發(fā)生。目前美國FDA和我國食品藥品監(jiān)督管理局（CFDA）都已批準(zhǔn)了一系列的個(gè)體化用藥基因診斷試劑盒。這些試劑盒基本都是對(duì)人DNA樣本進(jìn)行基因檢測。而在基因表達(dá)的檢測方面，由于RNA的穩(wěn)定性差，樣本處置不當(dāng)可導(dǎo)致目標(biāo)RNA降解，使得檢測結(jié)果不正確，影響臨床判斷。因此，RNA檢測試劑的研發(fā)相對(duì)滯后。

本指南旨在為個(gè)體化用藥基因檢測提供一致性的方法。本指南中所指的藥物基因組生物標(biāo)志物不包括影響抗感染藥物反應(yīng)性的微生物基因組變異。此外，腫瘤靶向治療藥物個(gè)體化醫(yī)學(xué)檢測指南見《腫瘤個(gè)體化治療的檢測技術(shù)指南》。

本指南起草單位：中南大學(xué)湘雅醫(yī)院臨床藥理研究所、中南大學(xué)臨床藥理研究所、中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)所，并經(jīng)國家衛(wèi)生計(jì)生委個(gè)體化醫(yī)學(xué)檢測技術(shù)專家委員會(huì)、中國藥理學(xué)會(huì)藥物基因組學(xué)專業(yè)

委員會(huì)、中國藥理學(xué)會(huì)臨床藥理學(xué)專業(yè)委員會(huì)和中華醫(yī)學(xué)會(huì)檢驗(yàn)分會(huì)組織修訂。

本指南起草人：周宏灝、陳小平、張偉、劉昭前、尹繼業(yè)、李智、李曦、唐潔、俞競、彭靜波、曹杉、成瑜。

 

1. 本指南適用范圍

本指南由國家衛(wèi)生計(jì)生委個(gè)體化醫(yī)學(xué)檢測技術(shù)專家委員會(huì)制定，旨在為臨床檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行藥物代謝酶和藥物靶點(diǎn)基因的檢測提供指導(dǎo)。本指南的主要適用對(duì)象為開展個(gè)體化醫(yī)學(xué)分子檢測的醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室。

 

2. 藥物代謝酶和藥物作用靶點(diǎn)基因檢測概述

藥物代謝酶和藥物作用靶點(diǎn)基因特性的變化可通過影響藥物的體內(nèi)濃度和靶組織對(duì)藥物的敏感性，導(dǎo)致藥物反應(yīng)性（包括藥物的療效和不良反應(yīng)發(fā)生）個(gè)體差異。藥物基因組生物標(biāo)志物的檢測是臨床實(shí)施個(gè)體化藥物治療的前提。從藥物代謝酶和藥物作用靶點(diǎn)基因出發(fā)，對(duì)個(gè)體化用藥基因檢測的適應(yīng)人群、標(biāo)本采集、運(yùn)輸、接收、處理、樣本檢測、結(jié)果報(bào)告與解釋、室內(nèi)室間質(zhì)控需遵循的基本原則，以及可能出現(xiàn)的問題與應(yīng)對(duì)措施等方面的內(nèi)容進(jìn)行介紹，可為基于藥物代謝酶和藥物作用靶點(diǎn)的基因檢測提供標(biāo)準(zhǔn)化指導(dǎo)。
 

3. 標(biāo)準(zhǔn)術(shù)語

3.1 Ct值（threshold cycle）

熒光定量PCR反應(yīng)的熒光強(qiáng)度超過設(shè)定的閾值所需的循環(huán)數(shù)。Ct值位于PCR反應(yīng)的指數(shù)期初期，與標(biāo)本中待測核酸分子的原始拷貝數(shù)呈反比，即樣本中原始拷貝數(shù)越多，熒光強(qiáng)度升高的就越快，相應(yīng)的Ct值就越小。

3.2 RNA（ribonucleic acid）

核糖核酸，與DNA類似的單鏈核酸，由核糖核苷酸按照一定的順序排列而成，含尿嘧啶而不含胸腺嘧啶，存在于細(xì)胞質(zhì)和細(xì)胞核中，在細(xì)胞蛋白質(zhì)的合成及其他化學(xué)活動(dòng)中起重要的作用。RNA分子包含信使RNA（mRNA）、轉(zhuǎn)運(yùn)RNA（tRNA）、核糖體RNA（rRNA）和其他小RNA等多種類型，分別行使不同的功能。各種RNA的混合物稱為總RNA。

3.3 rs和ss體系SNP

由美國國立生物技術(shù)信息中心（national center for biotechnology information，NCBI）建立、dbSNP數(shù)據(jù)庫制定的SNP命名體系，rs體系的SNP代表已獲得官方承認(rèn)和推薦的參考SNP（reference SNP），ss體系的SNP代表用戶新遞交但尚未得到承認(rèn)的SNP（submitted SNP）。

3.4 TE緩沖液

TE緩沖液由Tris和EDTA配置而成，主要用于溶解DNA，能穩(wěn)定儲(chǔ)存DNA。

3.5錯(cuò)配修復(fù)（mismatch repair，MMR）

在含有錯(cuò)配堿基的DNA分子中，使正常核苷酸序列恢復(fù)的核甘酸修復(fù)方式，這種類型的修復(fù)可糾正DNA雙螺旋上錯(cuò)配的堿基對(duì)，還可修復(fù)因復(fù)制打滑而產(chǎn)生的核苷酸插入或缺失。MMR的過程需要區(qū)分母鏈和子鏈，做到只切除子鏈上錯(cuò)誤的核苷酸，而不會(huì)切除母鏈上的正常核苷酸。修復(fù)的過程是：識(shí)別出正確的鏈，切除掉不正確的部分，然后通過DNA聚合酶III和DNA連接酶的作用，合成正確配對(duì)的雙鏈DNA。

3.6單核苷酸多態(tài)性（SNP）

是指由單個(gè)核苷酸—A、T、C或G的改變而引起的DNA序列的改變，造成包括人類在內(nèi)的物種之間染色體基因組的多樣性。

3.7等位基因

一般是指位于一對(duì)同源染色體相同位置上控制某一性狀的不同形態(tài)的一對(duì)基因。若成對(duì)的等位基因中兩個(gè)成員有效相同，則該個(gè)體對(duì)此性狀來說是純合子。若兩個(gè)等位基因各不相同，則該個(gè)體對(duì)該性狀來說是雜合子。

3.8 5-氟尿嘧啶

一種嘧啶類似物，作為胸苷酸合成酶抑制劑，阻斷DNA復(fù)制的必需原料胸腺嘧啶的合成。主要用于腫瘤的治療。

3.9光密度

表示紫外光照射下被檢測物吸收的光密度，260nm波長下的吸光值（DNA吸收峰值）可用來表示DNA的相對(duì)濃度，具體換算公式為：DNA濃度（ng/?l）=OD260 X 50 X 稀釋倍數(shù)。

3.10基因芯片

將大量（通常每平方厘米點(diǎn)陣密度高于400）的核酸探針分子固定于支持物上并與標(biāo)記的樣品分子進(jìn)行雜交，通過檢測每個(gè)探針分子的雜交信號(hào)強(qiáng)度進(jìn)而獲取樣品分子的數(shù)量和序列信息。

3.11基因

是遺傳物質(zhì)的最小功能單位，是指具有一定生物學(xué)意義的一段DNA。

3.12基因型

又稱遺傳型，是某一生物個(gè)體全部基因組合的總稱，它反映生物體的遺傳構(gòu)成，即從雙親獲得的全部基因的總和。據(jù)估計(jì)，人類的結(jié)構(gòu)基因有3萬個(gè)。因此，整個(gè)生物的基因型是無法表示的，遺傳學(xué)中具體使用的基因型，往往是指某一性狀的基因型。

3.13基因組生物標(biāo)志物

是一種可用于指示正常生物學(xué)過程、病理過程和/或?qū)χ委熂捌渌深A(yù)措施反應(yīng)性的可測量的DNA或RNA特性。其中DNA的特性可包括但不僅限于單核苷酸多態(tài)性、短序列重復(fù)次數(shù)多態(tài)性、單倍型、DNA修飾如甲基化、核苷酸的插入/缺失、拷貝數(shù)變異及細(xì)胞遺傳學(xué)重排如轉(zhuǎn)位、重復(fù)、缺失或反轉(zhuǎn)。RNA特性包括但不僅限于RNA序列、RNA表達(dá)水平、RNA處理過程（如剪接和編輯）、微小RNA。

3.14檢出限（limit of detection，LOD）

標(biāo)本中一種分析物可被檢出的最低的含量，這一分析物含量可能不是量化的具體數(shù)值。

3.15健康保險(xiǎn)隱私及責(zé)任法案（health insurance portability and accountability act，HIPAA）

美國政府1996年頒布的、醫(yī)療服務(wù)行業(yè)必須遵守的法案。該法案制定了一系列安全標(biāo)準(zhǔn)，就保健計(jì)劃、供應(yīng)商及結(jié)算中心如何以電子文件的形式傳送、訪問和存儲(chǔ)受保護(hù)的健康信息做出了詳細(xì)的規(guī)定。

3.16聚合酶鏈反應(yīng)（polymerase chain reaction，PCR）

簡稱PCR技術(shù)，是一種體外擴(kuò)增特異DNA片段的技術(shù)，應(yīng)用該技術(shù)可以在短時(shí)間內(nèi)將一個(gè)或幾個(gè)DNA拷貝擴(kuò)增到百萬數(shù)量級(jí)。

3.17臨床檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室

是指對(duì)取自人體的各種標(biāo)本進(jìn)行生物學(xué)、微生物學(xué)、免疫學(xué)、化學(xué)、血液免疫學(xué)、血液學(xué)、生物物理學(xué)、細(xì)胞學(xué)等檢驗(yàn)，并為臨床提供醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)服務(wù)的實(shí)驗(yàn)室。

3.18靈敏度（sensitivity）

測量系統(tǒng)的示值變化除以相應(yīng)的被測量值變化所得的商。

3.19室內(nèi)質(zhì)量控制

實(shí)驗(yàn)室內(nèi)進(jìn)行的用于滿足質(zhì)量要求的操作技術(shù)和活動(dòng)。

3.20室間質(zhì)量評(píng)價(jià)

室間質(zhì)量評(píng)價(jià)是多家實(shí)驗(yàn)室分析同一標(biāo)本，并由外部獨(dú)立機(jī)構(gòu)收集和反饋實(shí)驗(yàn)室上報(bào)結(jié)果、評(píng)價(jià)實(shí)驗(yàn)室操作的過程，也稱能力驗(yàn)證。

3.21脫氧核糖核酸（DNA）

核酸的一種，是由特殊序列的脫氧核糖核苷酸單元（dNTP）構(gòu)成的多聚核苷酸，起攜帶遺傳信息的功能。DNA為一種雙鏈分子，通過核苷酸堿基對(duì)間的氫鍵維系。DNA包含的4種核苷酸包括：腺嘌呤（A）、鳥嘌呤（G）、胸腺嘧啶（T）和胞嘧啶（G）。人類存在兩種類型的DNA：來自染色體的基因組DNA（gDNA）和線粒體DNA。

3.22能力驗(yàn)證（proficiency testing，PT）

多個(gè)標(biāo)本周期性地發(fā)送到實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行分析和（或）鑒定，將每一實(shí)驗(yàn)室的結(jié)果與同組的其他實(shí)驗(yàn)室的結(jié)果或指定值進(jìn)行比較，并將比較結(jié)果報(bào)告給參與的實(shí)驗(yàn)室，同室間質(zhì)量評(píng)價(jià)。

3.23生物標(biāo)記物（biomarker）

患者標(biāo)本中所含有的一種特殊的分析物質(zhì)（如DNA、RNA、蛋白質(zhì)等），可用于疾病診斷、判斷疾病分期或評(píng)價(jià)新藥或新療法在目標(biāo)人群中的安全性和有效性。

3.24微衛(wèi)星

指基因上含有重復(fù)的DNA短小序列或單核苷酸的區(qū)域，每個(gè)單元長度在1-6 bp之間。根據(jù)重復(fù)單元的構(gòu)成與分布，微衛(wèi)星DNA序列可分為3種類型：單一型、復(fù)合型和間斷型。

3.25微衛(wèi)星不穩(wěn)定性（microsatellite instability，MSI）

是指腫瘤基因組特定的微衛(wèi)星位點(diǎn)與其對(duì)應(yīng)的非腫瘤基因組相比，因重復(fù)單位的缺失或插入而造成的結(jié)構(gòu)性等位基因的大小發(fā)生改變，出現(xiàn)新的微衛(wèi)星等位基因現(xiàn)象。

3.26線性

在已知的范圍內(nèi)，某檢測提供的結(jié)果能夠直接與標(biāo)本的濃度（或量值）成比例關(guān)系的能力。

3.27相對(duì)定量

通過標(biāo)準(zhǔn)曲線法和CT值比較法測定目的基因的相對(duì)表達(dá)量，以比較兩個(gè)或多個(gè)樣本中目的基因的表達(dá)差異。該方法通常用來檢測基因表達(dá)量是上調(diào)還是下降。

3.28遺傳藥理學(xué)

研究機(jī)體的基因多態(tài)性對(duì)藥物反應(yīng)個(gè)體差異的影響，是藥物基因組學(xué)的重要內(nèi)容。

3.29藥物不良反應(yīng)（adverse drug reaction, ADR）

是指上市的合格藥品在常規(guī)用法、用量情況下出現(xiàn)的，與用藥目的無關(guān)，并給患者帶來痛苦或危害的反應(yīng)。

3.30藥物的反應(yīng)性

包括藥物吸收和分布（即藥代動(dòng)力學(xué)）、藥物效應(yīng)（如藥物效應(yīng)動(dòng)力學(xué)）、藥物的療效及藥物不良反應(yīng)。

3.31藥物基因組學(xué)

研究人類基因組信息與藥物反應(yīng)之間的關(guān)系，同時(shí)也可以發(fā)現(xiàn)藥物新靶點(diǎn)和提高臨床試驗(yàn)的成功率。

3.32熒光定量PCR

通過應(yīng)用熒光染料或熒光標(biāo)記的特異性探針，對(duì)聚合酶鏈反應(yīng)產(chǎn)物進(jìn)行標(biāo)記跟蹤，實(shí)時(shí)監(jiān)控反應(yīng)過程，結(jié)合相應(yīng)的軟件可以對(duì)熒光信號(hào)進(jìn)行分析，實(shí)現(xiàn)基因檢測的定性和（或）定量分析。

3.33熒光原位雜交（FISH）

一種細(xì)胞遺傳學(xué)技術(shù)，可以用來對(duì)核酸進(jìn)行檢測和定位。熒光標(biāo)記的核酸探針只與具有高度相似性的核酸雜交，可用于染色體上基因的定位和定量。

3.34雜交

兩個(gè)以上的分子具有相近的化學(xué)結(jié)構(gòu)和性質(zhì)而在適宜的條件下形成雜交體，雜交體中的分子不是來自一個(gè)二聚體分子。利用兩條不同來源的多核苷酸鏈之間的互補(bǔ)性而使它們形成雜交體雙鏈被稱為核酸雜交。

3.35知情同意（informed consent）

患者有權(quán)利知曉自己的病情，并可以對(duì)醫(yī)務(wù)人員所采取的治療措施和臨床檢測項(xiàng)目有決定取舍的權(quán)利。

3.36控制品

僅用于質(zhì)量控制目的而不是用于校準(zhǔn)分析的標(biāo)本或溶液。

3.37正確度（accuracy）

是測量結(jié)果中系統(tǒng)誤差與隨機(jī)誤差的綜合，表示測量結(jié)果與真值的一致程度。

3.38 正確度（trueness）

無窮多次重復(fù)測量所得量值的平均值與一個(gè)參考量值間的一致程度。

3.39 精密度（precision）

是指在一定條件下進(jìn)行多次測定時(shí)，所得測定結(jié)果之間的符合程度，表示測量結(jié)果中的隨機(jī)誤差大小的程度。

3.40 特異性（specificity）

在出現(xiàn)干擾現(xiàn)象（影響量）時(shí)，試驗(yàn)或檢測程序能夠正確地識(shí)別或定量確定某一實(shí)體物質(zhì)的能力。
 

4. 藥物代謝酶和藥物作用靶點(diǎn)基因檢測分析前質(zhì)量高效

根據(jù)臨床檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室的條件確定合適的分子診斷項(xiàng)目和恰當(dāng)?shù)臉颖咎幚硎谴_保核酸定性定量檢測正確性的關(guān)鍵。標(biāo)本在檢測前必須確保標(biāo)本的采集、運(yùn)輸和儲(chǔ)存符合要求。標(biāo)本處置不當(dāng)可能引起核酸降解，導(dǎo)致定量檢測結(jié)果不正確。

4.1 采樣前準(zhǔn)備

1）分子診斷項(xiàng)目的申請(qǐng)與完善

藥物代謝酶和藥物作用靶點(diǎn)基因檢測采樣前需填寫規(guī)范的申請(qǐng)單，申請(qǐng)單應(yīng)包含足夠的信息，以識(shí)別患者和有資格開具申請(qǐng)單的臨床醫(yī)生。臨床醫(yī)生應(yīng)根據(jù)臨床需求合理選擇分子診斷項(xiàng)目。個(gè)體化用藥領(lǐng)域發(fā)展迅速，臨檢實(shí)驗(yàn)室應(yīng)加強(qiáng)與臨床醫(yī)師的溝通，及時(shí)指導(dǎo)臨床醫(yī)師選擇有價(jià)值的診斷項(xiàng)目，幫助醫(yī)師合理解釋檢驗(yàn)結(jié)果；不斷接受正確合理的臨床醫(yī)師的反饋意見，及時(shí)了解臨床對(duì)個(gè)體化用藥分子檢測的需求，優(yōu)化項(xiàng)目目錄。實(shí)驗(yàn)室應(yīng)根據(jù)其具體的工作流程，確定質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)，如患者診斷信息完整率、適當(dāng)臨床判斷率等，并定期對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行回顧性分析，定期對(duì)檢驗(yàn)申請(qǐng)進(jìn)行評(píng)審。

2）患者的正確識(shí)別及知情同意

患者的正確識(shí)別是確保獲得正確的臨床標(biāo)本的前提。收集標(biāo)本的容器上應(yīng)注明患者的信息，通常應(yīng)包括姓名、送檢醫(yī)院及科室、住院號(hào)等。醫(yī)護(hù)人員在采樣前需首先核對(duì)確定患者的身份，核實(shí)能標(biāo)示患者的信息。

標(biāo)本收集前應(yīng)向患者介紹個(gè)體化用藥基因檢測的意義，以得到患者的認(rèn)同，即知情同意。采樣前需告知患者所檢測項(xiàng)目的目的、意義、基本過程、項(xiàng)目可能存在的不足如檢測結(jié)果可能出現(xiàn)與臨床用藥實(shí)際不相符的情況、剩余核酸的去向（包括可能匿名用于科研項(xiàng)目）及保存時(shí)間，保護(hù)受檢者的個(gè)人隱私（包括醫(yī)療記錄和醫(yī)療數(shù)據(jù)）。對(duì)實(shí)施有創(chuàng)檢查的分子診斷項(xiàng)目如穿刺取活檢組織，應(yīng)清楚地告知患者及家屬檢查可能遇到的風(fēng)險(xiǎn)和緊急情況下的緊急預(yù)案。知情同意書是醫(yī)方履行如實(shí)告知義務(wù)的證據(jù)，也是患者行使選擇權(quán)的書面依據(jù)。

3）送檢單的填寫與項(xiàng)目的復(fù)核

標(biāo)本采集前需填寫送檢申請(qǐng)單，提供受檢者必需的信息。申請(qǐng)單需填寫的信息包括：申請(qǐng)的檢測項(xiàng)目、標(biāo)本編號(hào)、受檢者姓名、性別、出生日期、民族、采樣日期及時(shí)間、標(biāo)本來源（組織類型）、相關(guān)臨床資料（如身高、體重、疾病診斷、疾病分型分期、合并疾病、用藥情況）、采樣單位及科室名稱、送檢醫(yī)師姓名等信息。臨檢實(shí)驗(yàn)室應(yīng)有專業(yè)人員根據(jù)信息采集表對(duì)檢測項(xiàng)目的合理性進(jìn)行審核，必要時(shí)可與送檢醫(yī)師討論。

4.2 標(biāo)本采集

臨床分子診斷實(shí)驗(yàn)室應(yīng)對(duì)各種個(gè)體化用藥分子診斷臨床標(biāo)本的采集按檢測要求建立SOP。標(biāo)本采集人員應(yīng)經(jīng)過系統(tǒng)的培訓(xùn)。采樣前應(yīng)對(duì)標(biāo)本采集容器進(jìn)行評(píng)價(jià)，確保容器本身不會(huì)干擾測定過程，并保存評(píng)估記錄。用于藥物代謝酶和藥物作用靶點(diǎn)基因檢測的標(biāo)本在采集時(shí)間上無特殊要求。靜脈血液采集之前應(yīng)按要求對(duì)預(yù)采血的部位有效消毒。腫瘤組織中DNA的分析利用常規(guī)診斷所用的標(biāo)本即可，但用于RNA分析的標(biāo)本需專門采集，并準(zhǔn)備好液氮等速凍所需的材料及設(shè)備。標(biāo)本采集需要在密閉、一次性采樣系統(tǒng)中完成，所用的材料如注射器、棉簽、拭子等應(yīng)為一次性使用，以防止污染。無論采集哪種類型的標(biāo)本，采樣時(shí)都必須戴手套，以避免標(biāo)本中病原微生物感染和皮膚脫落細(xì)胞對(duì)標(biāo)本的污染。

用于藥物代謝酶和藥物作用靶點(diǎn)基因檢測的標(biāo)本類型有多種，包括全血標(biāo)本、組織標(biāo)本（新鮮組織、冰凍組織、石蠟包埋組織、穿刺標(biāo)本）、口腔拭子、骨髓、胸腹水等。樣本采樣原則見《個(gè)體化醫(yī)學(xué)檢測質(zhì)量高效指南》。

1）全血和骨髓標(biāo)本

全血標(biāo)本采集到含有適當(dāng)抗凝劑或添加物的采樣管中，添加物根據(jù)被測量（DNA、細(xì)胞內(nèi)RNA）、檢測項(xiàng)目和采樣體積而定。因肝素可抑制PCR，全血或骨髓標(biāo)本一般用EDTA或枸櫞酸鹽抗凝。采樣前需在采樣管或注射器上標(biāo)注標(biāo)本信息。全血標(biāo)本采集外周靜脈血2~3 mL并置于采血管中，將采血管輕輕顛倒混勻數(shù)次以確保充分抗凝，避免溶血。如檢測目的是細(xì)胞內(nèi)RNA，建議用含RNA穩(wěn)定劑的采樣管，或采樣后盡快將全血或骨髓加入到RNA穩(wěn)定溶液中。采集干血斑標(biāo)本時(shí)，可向無菌濾紙上滴加約50 ?L全血，根據(jù)需要可連續(xù)在數(shù)個(gè)印圈上滴加標(biāo)本，于室溫自然干燥至少4小時(shí)。干血斑標(biāo)本采集時(shí)不要堆疊血斑，不與其他界面接觸，待血斑充分干燥后應(yīng)放入無菌袋中，避免血斑之間的相互污染，同時(shí)加入干燥劑和濕度指示卡，密封包裝后運(yùn)送。

2）組織標(biāo)本

當(dāng)待檢測的組織與血液或口腔脫落細(xì)胞基因型不一致時(shí)，或當(dāng)組織是待測核酸必須的來源時(shí)（如檢測腫瘤組織中mRNA表達(dá)、融合基因、基因擴(kuò)增或缺失、甲基化水平、微衛(wèi)星不穩(wěn)定等），需采集組織標(biāo)本進(jìn)行檢測。可用的組織標(biāo)本包括新鮮組織、活檢組織、石蠟包埋組織和石蠟切片。

a) 新鮮組織和活檢組織：采樣大小取決于組織類型。一般而言，無論是哪種組織類型，在沒有大量脂肪細(xì)胞侵潤的情況下，10 mg組織標(biāo)本可提取DNA或RNA 10 ?g。無菌條件下取米粒大小手術(shù)或活檢組織（約25 mg）；腫瘤組織要求未壞死腫瘤組織比例>70％。穿刺取實(shí)體腫瘤組織時(shí)，取得的細(xì)胞數(shù)與穿刺針的粗細(xì)有關(guān)，21G細(xì)針每次獲得?100個(gè)細(xì)胞，19G細(xì)針每次獲得?150個(gè)細(xì)胞，支氣管活檢每次獲得?300個(gè)細(xì)胞，CT介導(dǎo)的細(xì)針穿刺每次可獲得?500個(gè)細(xì)胞。通常檢測時(shí)標(biāo)本中腫瘤細(xì)胞的數(shù)量需達(dá)到200~400個(gè)。在某些情況下，要求同時(shí)采集無病變的組織或外周血作為對(duì)照（如微衛(wèi)星不穩(wěn)定性檢測）。組織塊取樣后的處理與保存見《個(gè)體化醫(yī)學(xué)檢測質(zhì)量高效指南》。

b) 石蠟包埋組織：推薦用10％中性緩沖甲醛溶液固定組織標(biāo)本，避免使用含重金屬離子的固定液如Bouin液等。甲醛介導(dǎo)的DNA損傷在固定3小時(shí)后明顯發(fā)生，且時(shí)間越長，DNA損傷越嚴(yán)重。因此推薦較小的組織（如活檢組織標(biāo)本）固定6～12小時(shí)，較大的組織（如手術(shù)切除標(biāo)本）固定6～48小時(shí)。甲醛固定的石蠟包埋組織不適于用作RNA檢測，但在沒有其他標(biāo)本可供選擇時(shí)，可考慮選擇沒有污染部分提取的RNA用于檢測，待測RNA序列的長度最好<130 bp。組織標(biāo)本切片時(shí)應(yīng)特別注意避免標(biāo)本間的交叉污染。

c) 組織切片：用于DNA檢測時(shí)，手術(shù)標(biāo)本需提供10 μm厚的石蠟切片4～8張，面積為成人拇指蓋大??；活檢穿刺標(biāo)本提供10 μm厚切片8～10張。所有切片均為白片。腫瘤組織切片應(yīng)在HE染色后，經(jīng)病理醫(yī)師顯微鏡下觀察，以判斷是否含有腫瘤細(xì)胞及腫瘤細(xì)胞的數(shù)量是否足夠（一般要求>50％）、壞死組織比例<10％，并在對(duì)應(yīng)的白片上畫出癌巢，對(duì)腫瘤細(xì)胞密集區(qū)域進(jìn)行標(biāo)注。DNA測序法要求腫瘤細(xì)胞至少占組織細(xì)胞的50％。應(yīng)采取措施避免核酸交叉污染，制備不同患者病理切片標(biāo)本時(shí)，需更換新刀片。

3）口腔脫落細(xì)胞
口腔脫落細(xì)胞可同時(shí)用于DNA和RNA分析。常用的是口腔拭子，患者清水漱口后，將消毒醫(yī)用棉簽伸進(jìn)口腔，在口腔內(nèi)側(cè)臉頰粘膜處左右反復(fù)擦拭20次左右，取出棉簽，將棉簽置于干凈濾紙上陰干，每位受檢者至少采集棉簽3根。棉簽立即放入干凈封口塑料袋內(nèi)封閉并放入紙質(zhì)信封，信封上應(yīng)做好詳細(xì)標(biāo)記。濾紙應(yīng)經(jīng)過滅菌處理，以防細(xì)菌生長抑制核酸酶的活性。漱口標(biāo)本也可作為口腔脫落細(xì)胞的來源。用于RNA分析的口腔脫落細(xì)胞必須保存在RNA穩(wěn)定劑中。

4.3標(biāo)本的運(yùn)輸與保存

分子檢測人員應(yīng)熟知標(biāo)本運(yùn)送與保存的條件要求。標(biāo)本一經(jīng)采集，應(yīng)盡快送到臨檢實(shí)驗(yàn)室。臨檢實(shí)驗(yàn)室應(yīng)制定樣本運(yùn)輸與保存的SOP。在運(yùn)送工具的選擇、標(biāo)本的運(yùn)送和保存環(huán)境等方面應(yīng)嚴(yán)格按規(guī)定執(zhí)行。

運(yùn)送過程中應(yīng)防止盛放標(biāo)本的容器破碎和標(biāo)本丟失，注意標(biāo)本的隔離、封裝、容器的密閉。標(biāo)本應(yīng)標(biāo)明采集的日期和時(shí)間、運(yùn)送時(shí)間、實(shí)驗(yàn)室接收時(shí)間、實(shí)驗(yàn)室接收時(shí)標(biāo)本的溫度。運(yùn)送條件根據(jù)標(biāo)本類型和待測靶核酸的性質(zhì)而定。DNA分析應(yīng)在采集后8小時(shí)內(nèi)送達(dá)實(shí)驗(yàn)室，否則需低溫運(yùn)送。當(dāng)待測核酸為RNA時(shí)，能在10分鐘內(nèi)送達(dá)實(shí)驗(yàn)室的標(biāo)本可室溫運(yùn)送；如果運(yùn)送時(shí)間較長，則應(yīng)將標(biāo)本置于干冰中，4小時(shí)內(nèi)送達(dá)實(shí)驗(yàn)室；如果標(biāo)本中添加了RNA穩(wěn)定劑，則可室溫運(yùn)送或郵寄。標(biāo)本的長距離運(yùn)送應(yīng)符合生物安全要求。標(biāo)本運(yùn)輸人員應(yīng)接受適用于標(biāo)本類型和遠(yuǎn)程運(yùn)輸?shù)陌踩桶b程序的培訓(xùn)。

1）樣本運(yùn)輸中需注意的常規(guī)事項(xiàng)

a) 放置血液標(biāo)本的采血管應(yīng)用石蠟?zāi)せ蛲该髂z帶封住管蓋，以防標(biāo)本運(yùn)送過程中采血管管蓋脫離；標(biāo)本運(yùn)輸過程中選用輕質(zhì)且不易破碎的包裝物，并在包裝間隙用細(xì)碎輕質(zhì)材料填充。

b) 標(biāo)本運(yùn)輸和儲(chǔ)存過程中要避免將標(biāo)本暴露于可能導(dǎo)致核酸降解的環(huán)境中。

c) 選擇高效的快遞公司，樣本寄出后應(yīng)盡快告知檢測實(shí)驗(yàn)室快遞單號(hào)及相關(guān)信息，以便對(duì)樣本運(yùn)輸情況進(jìn)行查詢和跟蹤。樣本要求在盡量短的時(shí)間內(nèi)送達(dá)臨檢實(shí)驗(yàn)室。

d) 組織或血液標(biāo)本的采集過程中可能引起部分基因的表達(dá)上調(diào)，定量分析基因表達(dá)時(shí)需考慮到。

2）常見標(biāo)本運(yùn)輸和保存注意事項(xiàng)

見《個(gè)體化醫(yī)學(xué)檢測質(zhì)量高效指南》。

4.4 標(biāo)本的接收與保存

1）標(biāo)本的驗(yàn)收、接受與拒收：臨床分子診斷實(shí)驗(yàn)室應(yīng)建立嚴(yán)格的標(biāo)本驗(yàn)收制度和不合格標(biāo)本拒收制度，并安排專人接收標(biāo)本。標(biāo)本驗(yàn)收的內(nèi)容包括：檢查申請(qǐng)單的項(xiàng)目填寫是否符合要求、標(biāo)識(shí)是否清楚；申請(qǐng)單有無醫(yī)師簽字；申請(qǐng)單所填項(xiàng)目是否與標(biāo)本所示一致；申請(qǐng)單姓名、科別、門診或住院號(hào)與標(biāo)本的標(biāo)簽是否一致；是否簽署了知情同意書；核實(shí)標(biāo)本采集及送檢之間的時(shí)間間隔（要求采樣1周以內(nèi)）；檢查標(biāo)本的量和外觀質(zhì)量，血液標(biāo)本的外觀質(zhì)量包括采血管是否密閉、有無溶血、管壁有無破損、標(biāo)本是否有明顯的污染跡象（如開蓋），樣本接收時(shí)的大致溫度，樣本量是否符合要求。手術(shù)切除組織標(biāo)本需做切片和HE染色，由有經(jīng)驗(yàn)的病理醫(yī)師評(píng)價(jià)腫瘤細(xì)胞的數(shù)量是否滿足檢測需要。若送檢的為DNA樣本時(shí)，要求體積大于20 μL，OD 260/280為1.6~1.8之間，濃度大于50 ng/μL，瓊脂糖電泳后電泳條帶大于50 kb。拒收無標(biāo)簽、標(biāo)簽不清晰、采血管破裂、已開蓋、運(yùn)送時(shí)間超過1周的樣本。拒收標(biāo)本時(shí)應(yīng)及時(shí)與送檢單位聯(lián)系，要求重新采樣或重新送樣。每個(gè)接受的合格標(biāo)本均應(yīng)分配一個(gè)唯一的標(biāo)識(shí)碼。樣本簽收時(shí)實(shí)行送樣人和收樣人雙簽名制度。標(biāo)本接收后，如不能立即檢測，必須按要求進(jìn)行適當(dāng)?shù)谋４妗?/p>

2）樣本的登記與錄入：樣本簽收后立即登記樣本基本信息，收樣日期和時(shí)間，并盡快將標(biāo)本信息錄入實(shí)驗(yàn)室（或醫(yī)院）信息系統(tǒng)，后續(xù)的操作過程及樣本保存均用唯一編號(hào)。

3）標(biāo)本預(yù)處理：部分送檢標(biāo)本到達(dá)實(shí)驗(yàn)室后需進(jìn)行預(yù)處理，如保存于濾紙上的血液標(biāo)本需采用穿孔機(jī)將濾紙上的血斑取下裝入離心管中，用溶解液沖洗浸泡濾紙，搖床上室溫孵育以除去濾紙上的血紅蛋白。為避免交叉污染，一個(gè)干血斑取材完畢后，穿孔機(jī)需用70％的乙醇有效清洗，PBS沖洗后，方可用于下一個(gè)干血斑的采集。甲醛固定石蠟包埋組織在進(jìn)行核酸檢測前需進(jìn)行有效的脫蠟，二甲苯是常用的高效脫蠟有機(jī)溶劑。

4）接收后標(biāo)本的保存見《個(gè)體化醫(yī)學(xué)檢測質(zhì)量高效指南》。

5. 藥物代謝酶和藥物作用靶點(diǎn)基因檢測分析中質(zhì)量高效

藥物代謝酶和藥物作用靶點(diǎn)基因檢測必須有嚴(yán)格的質(zhì)量控制措施，涉及基因擴(kuò)增的檢測項(xiàng)目必須在通過技術(shù)審核的臨床基因擴(kuò)增檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室完成。分析中質(zhì)量控制的內(nèi)容包括：實(shí)驗(yàn)室設(shè)計(jì)的要求；檢測程序的選擇、驗(yàn)證及確認(rèn)；儀器設(shè)備的使用、維護(hù)與校準(zhǔn)；人員培訓(xùn)；樣本的準(zhǔn)備（如核酸純化等）；執(zhí)行檢測；確認(rèn)檢測結(jié)果的高效性。實(shí)驗(yàn)室應(yīng)制定室內(nèi)質(zhì)量控制操作程序（SOP）和參加室間質(zhì)評(píng)或?qū)嶒?yàn)室間比對(duì)。

5.1 實(shí)驗(yàn)室設(shè)計(jì)要求

原則上按照《個(gè)體化醫(yī)學(xué)檢測質(zhì)量高效指南》的要求進(jìn)行。作為藥物代謝酶和藥物作用靶點(diǎn)基因檢測核心技術(shù)之一的PCR，要高效結(jié)果的高效性和正確性，首要措施就是防“污染”。檢測實(shí)驗(yàn)室應(yīng)按《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床基因擴(kuò)增實(shí)驗(yàn)室管理辦法》要求進(jìn)行設(shè)置，并按要求嚴(yán)格控制空氣流向，避免PCR產(chǎn)物污染。

5.2 檢測方法

藥物代謝酶和藥物作用靶點(diǎn)基因檢測過程一般包括核酸提取和靶標(biāo)檢測兩階段。

5.2.1 核酸提取方法

DNA提取用酚-氯仿提取法和鹽析法等均可。酚-氯仿法提取可能導(dǎo)致DNA樣品中酚或氯仿殘留，從而抑制后續(xù)的PCR反應(yīng)。鹽析法提取可能存在蛋白質(zhì)及其他物質(zhì)的殘余，DNA的純度和得率不高。DNA提取操作要求在生物安全柜內(nèi)進(jìn)行。DNA一般溶解在pH為7.2的TE（Tris-EDTA）溶液中，可減少其降解。但如果DNA在提取后幾天內(nèi)用于PCR，也可用雙蒸水進(jìn)行溶解。提取出的DNA要求OD 260/280介于1.6~1.8之間，濃度大于50 ng/μL。

DNA相對(duì)穩(wěn)定，在無DNA酶的情況下，常溫下純化的DNA在TE緩沖液中可放置26周，2~8?C冰箱中可放置至少1年。為降低DNA酶的活性和確保DNA的完整性，純化的DNA標(biāo)本的長期保存應(yīng)在0 oC以下的環(huán)境中。建議將DNA原液保存于-70oC或以下的環(huán)境中。DNA應(yīng)放置在帶蓋密封、疏水的塑料管中（帶橡膠墊片的塑料管更好，可防蒸發(fā)）。聚丙烯容易吸附DNA，尤其是在高離子強(qiáng)度的時(shí)候，聚乙烯結(jié)合DNA的能力更強(qiáng)。DNA最適于保存在異質(zhì)同晶聚合物材料的塑料管或經(jīng)特殊處理的聚丙烯塑料管中。

RNA的提取用異硫氰酸胍結(jié)合酚-氯仿提取法，要求提取后的RNA OD 260/280介于1.8~2.1之間，瓊脂糖電泳28S:18S≥2。因RNA很容易被降解，純化好的RNA最好沉淀在無水乙醇中-70 ?C或更低溫度下保存。RNA需儲(chǔ)存在滅菌、疏水、并用焦碳酸二乙酯（DEPC）滅活了RNA酶的塑料管中，操作過程需帶手套。盡量將RNA溶解于偏堿性（pH 7.1~7.5）溶液中。純化的RNA在新穎凍融后3小時(shí)內(nèi)保持穩(wěn)定，但反復(fù)凍融可導(dǎo)致降解。

5.2.2 藥物代謝酶和藥物作用靶點(diǎn)基因檢測的檢測方法

用于靶標(biāo)檢測的方法包括PCR-直接測序法、PCR-焦磷酸測序法、熒光定量PCR法、PCR-基因芯片法、PCR-電泳分析、PCR-高分辨率熔解曲線法、等位基因特異性PCR法、PCR-限制性片段長度多態(tài)性方法、原位雜交（ISH）等多種方法，每種方法的原理和優(yōu)缺點(diǎn)如下：

1）PCR-直接測序法

也稱PCR-Sanger測序，該方法基于雙脫氧核糖核酸（ddNTP）末端終止法，根據(jù)核苷酸在某一固定點(diǎn)開始延伸，隨機(jī)在某一特定堿基處終止，由于摻入的每個(gè)堿基都進(jìn)行了熒光標(biāo)記，因此產(chǎn)生了以A、T、C、G結(jié)束的四組相差一個(gè)堿基的不同長度的系列核酸片段；通過毛細(xì)管電泳分離這些片段后讀取待測核酸的堿基序列。Sanger法測序是DNA序列分析的經(jīng)典方法。由于該方法可直接讀取DNA的序列，因此被認(rèn)為是基因分型的金標(biāo)準(zhǔn)。

PCR-Sanger測序法的操作過程主要包括PCR擴(kuò)增和PCR產(chǎn)物純化、測序反應(yīng)、測序和結(jié)果分析四個(gè)主要步驟。分析時(shí)需要設(shè)置陰性對(duì)照和陽性質(zhì)控品。該方法屬于定性檢測，優(yōu)點(diǎn)是測序長度較長，可發(fā)現(xiàn)新的變異位點(diǎn)。主要不足：靈敏度不高，尤其是在進(jìn)行腫瘤組織體細(xì)胞突變檢測時(shí)，當(dāng)組織中靶標(biāo)基因突變比例低于20％時(shí)，可能出現(xiàn)假陰性結(jié)果；對(duì)試劑和儀器有特殊要求，不易普及；操作復(fù)雜，成本相對(duì)較高，速度慢、通量低。

2）PCR-焦磷酸測序法

本方法是由4種酶催化的同一反應(yīng)體系中的酶級(jí)聯(lián)化學(xué)發(fā)光反應(yīng)。實(shí)驗(yàn)需設(shè)計(jì)一條生物素標(biāo)記的測序引物，當(dāng)引物與單鏈模板DNA退火后，在DNA聚合酶、ATP硫酸化酶、熒光素酶和三磷酸腺苷雙磷酸酶4種酶的協(xié)同作用下，將引物上每一個(gè)dNTP的聚合與一次熒光信號(hào)的釋放偶聯(lián)起來，通過檢測熒光的釋放和強(qiáng)度，達(dá)到實(shí)時(shí)測定DNA序列的目的。所需試劑包括樣本處理試劑、核酸擴(kuò)增試劑、單鏈模板制備試劑、焦磷酸測序試劑和陽性質(zhì)控品五大類。所需儀器為PCR儀和焦磷酸測序儀。為避免假陽性和假陰性結(jié)果，應(yīng)嚴(yán)格區(qū)分陽性質(zhì)控品和反應(yīng)試劑的使用，防止因試劑污染致假陽性發(fā)生。

該方法的主要優(yōu)點(diǎn)：檢測靈敏度較高，對(duì)體細(xì)胞突變和甲基化等可實(shí)現(xiàn)定量檢測；分型正確高效，通量較高，實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)靈活，可發(fā)現(xiàn)新的突變或遺傳變異。主要缺點(diǎn)：對(duì)試劑和儀器有特殊要求，不易普及；檢測靈敏度有限，對(duì)腫瘤組織中的低豐度體細(xì)胞突變（<3％）容易出現(xiàn)假陰性；測序長度僅10多個(gè)堿基，不能對(duì)長片段進(jìn)行分析。

3）實(shí)時(shí)熒光PCR法

根據(jù)檢測原理的不同，實(shí)時(shí)熒光PCR法可分為探針法和非探針法兩種，前者利用與靶序列特異雜交的探針（Taqman和分子信標(biāo)）來指示擴(kuò)增產(chǎn)物的增加，后者利用熒光染料或特殊設(shè)計(jì)的引物來指示擴(kuò)增產(chǎn)物的增加。Taqman探針法同時(shí)綜合了5’端核酸酶活性和熒光等技術(shù)，其在反應(yīng)過程使用4條寡核苷酸鏈，其中兩條為等位基因特異性探針，兩條為PCR引物。兩條探針可分別與突變型和野生型模板互補(bǔ)，其兩端分別應(yīng)用含報(bào)告基團(tuán)和淬滅基團(tuán)的染料進(jìn)行標(biāo)記，兩條探針的報(bào)告基團(tuán)熒光染料不一樣。在進(jìn)行SNP檢測時(shí)，PCR擴(kuò)增的退火過程導(dǎo)致探針與模板雜交結(jié)合，當(dāng)引物延伸至探針處時(shí)，DNA聚合酶的5’端外切酶活性將探針的5’端報(bào)告基團(tuán)從探針上切除，使之與淬滅基團(tuán)分離，從而釋放出相對(duì)應(yīng)的熒光，而沒有配對(duì)的探針仍然保持完整而不會(huì)發(fā)熒光。不同的等位基因探針由于標(biāo)記的熒光染料不同，因此所發(fā)熒光信號(hào)不同，可通過對(duì)熒光信號(hào)的檢測判斷樣本的基因型。

實(shí)時(shí)熒光PCR法靈敏度高，分型正確，操作簡便快捷，所用儀器容易普及，易于推廣使用。但該方法通量不高，探針成本較高，單個(gè)位點(diǎn)的檢測成本與樣本量有關(guān)，樣本量越小，成本越高。本方法主要適于對(duì)少量位點(diǎn)、大樣本進(jìn)行分型。目前CFDA已批準(zhǔn)CYP2C9、VKORC1等多種基因多態(tài)性檢測的PCR-熒光檢測試劑盒。

4）PCR-基因芯片法

該方法以特定的寡核苷酸片段作為探針，將其有規(guī)律地排列固定于支持物上，然后將樣品DNA通過PCR擴(kuò)增、熒光標(biāo)記等程序，按堿基配對(duì)原理與芯片雜交，再通過熒光檢測系統(tǒng)對(duì)芯片上的熒光信號(hào)進(jìn)行檢測和分析，從而迅速獲得個(gè)體的基因型信息?；蛐酒中头ǖ牟僮鬟^程包括PCR核酸擴(kuò)增、雜交、芯片掃描和結(jié)果分析。該方法用于DNA基因分型時(shí)屬于定性檢測，靈敏度為50 ng/μL?；蛐酒ǚ治鰰r(shí)需設(shè)置陰性對(duì)照和陽性質(zhì)控品。應(yīng)用基因芯片檢測試劑盒時(shí)應(yīng)確保試劑在開封前按要求保存、各組分液體使用前振蕩混勻，雜交和洗片操作務(wù)必在避光條件下進(jìn)行，PCR反應(yīng)液和定位參照需避光保存，芯片加樣時(shí)注意使液體鋪滿整個(gè)反應(yīng)區(qū)，但不能溢出、不能出現(xiàn)氣泡，以防交叉污染。其主要優(yōu)點(diǎn)是可同時(shí)對(duì)多個(gè)待測SNP位點(diǎn)進(jìn)行檢測。我國CFDA已批準(zhǔn)多種用于藥物代謝酶和藥物作用靶點(diǎn)基因如ALDH2、CYP2C9、CY2C19、CYP2D6、ADR1、ACE、VKORC1多態(tài)性檢測的基因芯片試劑盒。

5）PCR-電泳分析

該方法是指對(duì)待分析的目的基因片段進(jìn)行PCR擴(kuò)增，并通過瓊脂糖凝膠電泳或毛細(xì)管電泳分析，根據(jù)PCR產(chǎn)物的大小對(duì)基因多態(tài)性位點(diǎn)進(jìn)行基因分型。該方法屬于定性檢測，且只能用于對(duì)已知的多態(tài)性位點(diǎn)進(jìn)行檢測，不能識(shí)別未知多態(tài)性。瓊脂糖電泳法適用于對(duì)片段較長的插入缺失多態(tài)性進(jìn)行檢測，如ACE插入缺失多態(tài)性；毛細(xì)管電泳法適于對(duì)較短的插入缺失多態(tài)性如UGT1A1*28多態(tài)性和微衛(wèi)星不穩(wěn)定性（MSI）進(jìn)行檢測。PCR過程中需建立陽性質(zhì)控品和陰性質(zhì)控品，電泳分析時(shí)需同時(shí)用分子量標(biāo)記物進(jìn)行片段大小的判斷。當(dāng)分子量標(biāo)記物反應(yīng)管無條帶或出現(xiàn)較弱的條帶時(shí)，可能的原因包括點(diǎn)樣孔漏、熒光染料不夠或失效、電泳時(shí)間過長或電壓過大。該方法的優(yōu)點(diǎn)是成本低，在普通實(shí)驗(yàn)室即可開展；缺點(diǎn)是只適合對(duì)DNA插入/缺失多態(tài)性或融合基因進(jìn)行定性測定，不能用于SNP的檢測。

6）PCR-高分辨率熔解曲線（HRM）法

該方法通過對(duì)PCR反應(yīng)的熔解曲線分析進(jìn)行基因分型。PCR擴(kuò)增的熔解曲線取決于其擴(kuò)增序列，序列中一個(gè)堿基的差異都可導(dǎo)致雙鏈DNA的解鏈溫度發(fā)生變化。HRM法應(yīng)用實(shí)時(shí)熒光定量PCR儀監(jiān)測這種細(xì)微的溫度變化，確定所擴(kuò)增的目的片段中是否存在突變，從而用于基因分型。HRM分析使用LC Green等飽和熒光染料，該類染料在飽和濃度時(shí)對(duì)PCR反應(yīng)無抑制作用，因此可以高濃度使用，從而全部結(jié)合DNA雙螺旋結(jié)構(gòu)中的小溝。在雙鏈DNA的變性過程不存在熒光分子的重排，其特異度得到大幅提升，因此，熔解曲線細(xì)微的變化可以反映擴(kuò)增片段中堿基的差異。應(yīng)用本方法進(jìn)行基因分型屬于定性分析。

該方法操作簡便、快速、通量大、使用成本低、結(jié)果正確，有利于實(shí)現(xiàn)閉管操作，在進(jìn)行甲基化檢測時(shí)可根據(jù)熔解曲線確定甲基化程度的高低。該方法的缺點(diǎn)是：不能排除待測核酸中新出現(xiàn)的遺傳變異；由于單個(gè)堿基突變導(dǎo)致DNA解鏈溫度的變化非常小，該方法對(duì)儀器的靈敏度和分辨率有較高要求。

7）等位基因特異性PCR（Allele-specific PCR，AS-PCR）

又稱為擴(kuò)增阻滯突變系統(tǒng)PCR（Amplification Refractory Mutation System PCR，ARMS-PCR）。該技術(shù)的基本原理：由于Taq DNA聚合酶缺乏3’到5’端的外切酶活性，3’端錯(cuò)配的堿基會(huì)導(dǎo)致引物延伸速度變慢，當(dāng)錯(cuò)配達(dá)到一定程度時(shí)，引物延伸將終止，得不到特異長度的PCR擴(kuò)增產(chǎn)物，從而提示模板DNA沒有與引物3’端配對(duì)的堿基，反之則有。因此，AS-PCR反應(yīng)需要兩條等位基因特異的引物和一條共用的反向引物，兩條非特異性引物在3’端與模板錯(cuò)配，但其他部分堿基序列有效一樣。只有引物的3’端與模板有效配對(duì)時(shí)，PCR擴(kuò)增才可以進(jìn)行。PCR產(chǎn)物可通過凝膠電泳進(jìn)行分析和基因型的判斷。該方法也可與實(shí)時(shí)熒光定量PCR結(jié)合起來進(jìn)行基因分型。該方法可以用于檢測各種類型的SNP，其優(yōu)勢是靈敏度高，特別適合于對(duì)腫瘤組織中的體細(xì)胞突變進(jìn)行檢測；缺點(diǎn)是假陽性率較高。

8）PCR-限制性片段長度多態(tài)性方法

限制性片段長度多態(tài)性方法（RFLP）是一種基于酶切原理的方法，是最早用于基因分型的經(jīng)典方法之一，現(xiàn)在仍被廣泛采用。該方法主要基于某些限制性內(nèi)切酶可以特異性識(shí)別某一特定序列和結(jié)構(gòu)DNA，并對(duì)其進(jìn)行剪切的原理。限制性內(nèi)切酶通常識(shí)別雙鏈DNA的某一特定序列，并在特定位置或者附近將雙鏈DNA切斷，從而產(chǎn)生較短的DNA片段。由于限制性內(nèi)切酶識(shí)別序列的嚴(yán)格性，一個(gè)堿基的變化都可以導(dǎo)致酶切活性的消失。利用這一特性，若待分型的SNP位點(diǎn)在某一限制性內(nèi)切酶的識(shí)別位點(diǎn)上，將會(huì)導(dǎo)致該酶只對(duì)其中的一種等位基因具有酶切活性。因此，對(duì)位于限制性酶切識(shí)別位點(diǎn)的SNP進(jìn)行分型時(shí)，可以使用包含該位點(diǎn)的PCR產(chǎn)物與相應(yīng)的限制性內(nèi)切酶進(jìn)行溫育。酶切以后的產(chǎn)物進(jìn)行電泳，并根據(jù)酶切產(chǎn)物片段的大小來進(jìn)行基因分型。該方法不需要任何探針，也不需要特別的儀器設(shè)備，成本較低，實(shí)驗(yàn)過程簡單，可操作性強(qiáng)。但缺點(diǎn)也很明顯，主要是通量太低，大量分型時(shí)工作量大，并且只適用于部分SNP分型。

9）原位雜交（ISH）法

ISH法以各種人體標(biāo)本，包括相應(yīng)實(shí)驗(yàn)方法制備的細(xì)胞學(xué)和組織學(xué)標(biāo)本（福爾馬林固定石蠟包埋）作為靶標(biāo)，采用目的DNA探針與該靶標(biāo)進(jìn)行分子雜交，從而檢測相關(guān)的靶基因異常。ISH技術(shù)按照探針標(biāo)記物的類型，可分為亮視野原位雜交和熒光原位雜交（FISH）。ISH法檢測的靶標(biāo)具有完整的細(xì)胞核，無需進(jìn)行核酸的提取。其具體的方法學(xué)原理見《原位雜交（ISH）指南》。在藥物代謝酶和靶點(diǎn)基因檢測中，ISH法主要用于測定基因擴(kuò)增和基因缺失異常。

表1. 各種藥物代謝酶和藥物作用靶點(diǎn)基因檢測技術(shù)優(yōu)缺點(diǎn)及適用性比較

方 法	優(yōu) 點(diǎn)	缺 點(diǎn)	適用性
AS-PCR	靈敏度高，適于對(duì)腫瘤組織中突變比例較低的體細(xì)胞突變進(jìn)行檢測。	通量低	對(duì)小樣本、低突變比例的體細(xì)胞突變進(jìn)行檢測。
實(shí)時(shí)熒光PCR	通量較高，操作簡單，儀器設(shè)備易普及。	探針較昂貴	對(duì)相同位點(diǎn)、大樣本標(biāo)本進(jìn)行檢測，可用于mRNA表達(dá)檢測。
焦磷酸測序	高通量，高靈敏度，可以檢測插入/缺失突變和未知突變。等位基因含量的比例可用于室內(nèi)質(zhì)控。	需要特殊儀器設(shè)備。	適合于較大樣本、突變比例高于5％的各種類型SNP檢測、甲基化位點(diǎn)的確定。
HRM	成本低，靈敏度高，閉管操作，降低污染風(fēng)險(xiǎn)。	需要特殊儀器設(shè)備，條件摸索過程較為困難	適合有該類機(jī)器的實(shí)驗(yàn)室開展各種類型SNP分型研究；可用于已知甲基化位點(diǎn)的檢測。
Sanger法測序	直接獲取序列，分型的金標(biāo)準(zhǔn)，可發(fā)現(xiàn)未知突變。	通量低，不能檢測突變比例小于20％的SNP。	各種SNP的檢測，未知突變的篩查以及驗(yàn)證其他分型的結(jié)果。
PCR-RFLP	無需特殊的儀器設(shè)備，成本較低，實(shí)驗(yàn)過程簡單，可操作性強(qiáng)。	通量低，只適用于部分SNP分型	適用于無條件夠買貴重儀器設(shè)備的實(shí)驗(yàn)室開展小樣本的分型檢測。
基因芯片法	通量高	靈活度低，成本高，需要特殊的儀器設(shè)備。	適用于具備芯片檢測能力的實(shí)驗(yàn)室對(duì)已知固定位點(diǎn)、大樣本標(biāo)本進(jìn)行檢測。
原位雜交（ISH）	在細(xì)胞核原位對(duì)基因的異常進(jìn)行檢測	成本高，通量低，時(shí)間較長。	適于對(duì)基因擴(kuò)增和缺失異常進(jìn)行檢測。

 

5.2.3 藥物代謝酶和藥物作用靶點(diǎn)基因檢測項(xiàng)目及類型

遺傳藥理學(xué)知識(shí)庫（PharmGKB）根據(jù)項(xiàng)目成熟程度將個(gè)體化用藥基因檢測項(xiàng)目分為4級(jí)，并認(rèn)為其中1級(jí)項(xiàng)目（包括1A級(jí)和1B級(jí)）滿足臨床應(yīng)用的最高標(biāo)準(zhǔn)，而4級(jí)項(xiàng)目適于臨床應(yīng)用的證據(jù)最少[1]。1A級(jí)項(xiàng)目為同時(shí)獲臨床遺傳藥理學(xué)實(shí)施聯(lián)盟（Clinical Pharmacogenetics Implementation consortium，CPIC）、承認(rèn)CPIC藥物基因組學(xué)指南的醫(yī)學(xué)會(huì)、以及美國國家衛(wèi)生研究院藥物基因組學(xué)研究網(wǎng)絡(luò)（Pharmagenomics Research Network，PGRN）認(rèn)同的項(xiàng)目，這類項(xiàng)目通常經(jīng)大規(guī)模隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)（RCT）對(duì)項(xiàng)目的意義進(jìn)行了論證；1B級(jí)項(xiàng)目有確切的臨床證據(jù)提示相關(guān)性，且這種相關(guān)性被具有一定樣本規(guī)模的研究所證實(shí)，但還需進(jìn)一步的臨床證據(jù)。根據(jù)檢測項(xiàng)目所涉及的基因在影響藥物反應(yīng)中的作用機(jī)制和被測靶分子（DNA或RNA）的不同，個(gè)體化用藥分子檢測項(xiàng)目包括藥物代謝酶與轉(zhuǎn)運(yùn)體基因遺傳多態(tài)性檢測、藥物作用靶點(diǎn)基因遺傳變異檢測、其他基因變異檢測和藥物作用靶點(diǎn)基因mRNA表達(dá)檢測四種類型（附錄C）。

5.3儀器設(shè)備的使用、維護(hù)與保養(yǎng)

原則上按照《個(gè)體化醫(yī)學(xué)檢測質(zhì)量高效指南》的要求進(jìn)行。藥物代謝酶和藥物作用靶點(diǎn)基因檢測涉及的儀器設(shè)備眾多，實(shí)驗(yàn)室可參考生產(chǎn)商提供的操作說明書編寫書面的、有案可查的預(yù)防性維護(hù)及校準(zhǔn)計(jì)劃，確定儀器設(shè)備的維護(hù)周期，建立儀器設(shè)備日常維護(hù)的SOP。對(duì)于某些計(jì)量分析儀器，應(yīng)依照我國計(jì)量法規(guī)定，由計(jì)量檢定機(jī)構(gòu)定期進(jìn)行校驗(yàn)，并保存好校驗(yàn)證書。加熱系統(tǒng)及冰箱等設(shè)備的維護(hù)包括對(duì)溫度進(jìn)行監(jiān)測。儀器維護(hù)過程中要注意清潔劑的使用，尤其是儀器的光路系統(tǒng)。每臺(tái)儀器應(yīng)該配備專用的清潔工具。在例行儀器的維護(hù)和保養(yǎng)后，應(yīng)填寫儀器維護(hù)保養(yǎng)記錄表。如維護(hù)中發(fā)現(xiàn)問題，應(yīng)及時(shí)匯報(bào)并將出現(xiàn)的問題詳細(xì)記錄，最后由維護(hù)操作人員簽名。

5.4人員培訓(xùn)

原則上按照《個(gè)體化醫(yī)學(xué)檢測質(zhì)量高效指南》的要求進(jìn)行。藥物代謝酶和藥物作用靶點(diǎn)基因檢測通常要涉及試劑配制、核酸提取、儀器編程、結(jié)果分析和報(bào)告等步驟。操作人員需要有一定的專業(yè)技術(shù)知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)才能獲得穩(wěn)定高效的檢測結(jié)果。加強(qiáng)人員培訓(xùn)是確保檢測質(zhì)量的關(guān)鍵。人員培訓(xùn)分為入職培訓(xùn)、內(nèi)部培訓(xùn)和外部培訓(xùn)。通過培訓(xùn)，讓操作人員掌握和建立安全操作的概念、“防污染”的概念、具備獨(dú)立進(jìn)行質(zhì)控活動(dòng)和儀器維護(hù)的能力，可對(duì)試劑和質(zhì)控品的出入庫及使用情況、設(shè)備保養(yǎng)等情況進(jìn)行正確記錄，進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。實(shí)驗(yàn)室工作人員在培訓(xùn)后書面確認(rèn)其已接受適當(dāng)?shù)呐嘤?xùn)，閱讀并理解了相關(guān)SOP。實(shí)驗(yàn)室應(yīng)對(duì)實(shí)驗(yàn)室工作人員進(jìn)行處事能力考核和周期性能力再考核，定期開展內(nèi)部培訓(xùn)。外部培訓(xùn)包括國家衛(wèi)生計(jì)生委臨床檢驗(yàn)中心和國家衛(wèi)生計(jì)生委個(gè)體化醫(yī)學(xué)檢測培訓(xùn)基地等機(jī)構(gòu)組織開展的各種技術(shù)培訓(xùn)。

5.5檢測體系的性能驗(yàn)證

原則上按照《個(gè)體化醫(yī)學(xué)檢測質(zhì)量高效指南》的要求進(jìn)行。臨床檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室應(yīng)用的體外診斷試劑包括國家藥品食品監(jiān)督管理總局（CFDA）批準(zhǔn)的試劑盒和國家衛(wèi)生計(jì)生委個(gè)體化醫(yī)學(xué)檢測試點(diǎn)單位通過性能評(píng)定、具有嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（SOP）的自配試劑（LDT）。所有試劑都需進(jìn)行性能評(píng)價(jià)。實(shí)驗(yàn)室所購買的商業(yè)化的儀器應(yīng)根據(jù)說明書進(jìn)行驗(yàn)證。在報(bào)告結(jié)果之前實(shí)驗(yàn)室應(yīng)該證明其性能能夠滿足廠家規(guī)定的正確度、精密度、線性與可報(bào)告范圍和參考區(qū)間。實(shí)驗(yàn)室還應(yīng)該為每個(gè)檢測系統(tǒng)建立性能規(guī)范，包括適用性、正確度、精密度和分析特異性（包括干擾物質(zhì)）、可報(bào)告范圍和其他重要特性，并根據(jù)性能規(guī)范確定系統(tǒng)的校準(zhǔn)和質(zhì)控程序，保持性能特征建立、校準(zhǔn)和質(zhì)控程序相關(guān)活動(dòng)的記錄。同時(shí)也需對(duì)檢驗(yàn)中的耗材進(jìn)行質(zhì)檢。

個(gè)體化醫(yī)學(xué)分子檢測包括定性檢測和定量檢測。定性檢測的性能驗(yàn)證指標(biāo)主要包括重復(fù)性/精密度、正確度（突變型的檢測能力）、分析特異性、檢出限等，可參考美國臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)（CLSI）的EPl2一A2文件進(jìn)行。定量檢測監(jiān)測體系性能驗(yàn)證的指標(biāo)主要包括正確度、精密度、線性、可報(bào)告范圍、檢出限、參考區(qū)間、靈敏度、特異性等。

正確度的評(píng)價(jià)有兩種方法，一種方法是與標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)進(jìn)行比較，使用待評(píng)估的項(xiàng)目對(duì)已知標(biāo)準(zhǔn)的標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)（如定性檢測中用到的陽性參照品）進(jìn)行分析，將檢測結(jié)果與已知標(biāo)準(zhǔn)值進(jìn)行比較；第二種方法是同時(shí)用待評(píng)估項(xiàng)目與標(biāo)準(zhǔn)方法（或參考方法）對(duì)同一批次樣品進(jìn)行分析，然后將不同方法得到的結(jié)果進(jìn)行對(duì)比分析。精密度是指重復(fù)檢測條件下，獲得的獨(dú)立測量結(jié)果間的一致程度，是對(duì)檢測體系隨機(jī)誤差的一種度量，常用標(biāo)準(zhǔn)差表示，標(biāo)準(zhǔn)差越小精密度越好。定性檢測的精密度還包括一份陽性或陰性樣本在多次檢測中，是否能得到可重復(fù)的陽性或陰性結(jié)果。藥物代謝酶和藥物作用靶點(diǎn)基因變異檢測體系進(jìn)行正確度、精密度等性能驗(yàn)證時(shí)所使用的參考物質(zhì)為各種突變型和野生型質(zhì)?；蛲蛔兗?xì)胞株。

線性分析可直接分析已知濃度的樣品，也可將一定濃度的樣品進(jìn)行系列稀釋后，根據(jù)稀釋因子來研究檢測值與逐步下降的預(yù)期估計(jì)濃度之間是否存在線性。可報(bào)告范圍是能夠報(bào)告的高效的最低和最高檢測結(jié)果，實(shí)驗(yàn)室可通過“多點(diǎn)法”進(jìn)行簡單驗(yàn)證，推薦應(yīng)用5個(gè)不同濃度水平的樣品進(jìn)行驗(yàn)證。

LoD是指可被檢測體系檢出的最低檢測濃度，又稱最小檢測濃度或檢測底限。建立和驗(yàn)證LoD時(shí)，需同時(shí)建立、驗(yàn)證空白檢測限。檢出限一般由廠家、方法建立者完成，實(shí)驗(yàn)室LDT試劑應(yīng)確立方法的LoD。

臨界值是鑒別樣品、作為判斷特定疾病、狀態(tài)或被測量物存在與否的界限的量值。測量結(jié)果高于臨界值判斷為陽性，低于臨界值判斷為陰性，接近臨界值判斷為非確定性。臨界值的選擇決定檢驗(yàn)的診斷特異性和診斷靈敏度。目前已有部分臨床治療指南將藥物靶點(diǎn)基因的mRNA表達(dá)水平高低（如ERCC1和RRM1）作為指導(dǎo)用藥的依據(jù)，然而目前對(duì)待測靶mRNA表達(dá)水平臨界值的確定尚未明確。分子診斷實(shí)驗(yàn)室可通過繪制受試者工作特征曲線（receiver operating characteristic，ROC）確定診斷閾值，得到合適的敏感度和特異度。ROC曲線趨左上角靠近，曲線下面積就越大，其臨床檢驗(yàn)的正確性就越好。臨檢過程中應(yīng)按照試劑盒生產(chǎn)商的說明或定義定期對(duì)臨界值進(jìn)行評(píng)審。

LDT試劑的性能評(píng)估包括樣品的類型與數(shù)量、所選擇的參比方法、評(píng)價(jià)指標(biāo)、正確度、重復(fù)性與精密度、線性范圍、檢測范圍、分析的靈敏度與特異性、參考區(qū)間或cut-off值及臨床性能評(píng)估結(jié)果。具體可參考國家衛(wèi)計(jì)委《個(gè)體化醫(yī)學(xué)檢測LDT研制技術(shù)規(guī)范》。

6.藥物代謝酶和藥物作用靶點(diǎn)基因檢測分析后質(zhì)量高效

原則上按照《個(gè)體化醫(yī)學(xué)檢測質(zhì)量高效指南》的要求進(jìn)行。分析后質(zhì)量高效包括檢測報(bào)告、結(jié)果解釋、報(bào)告發(fā)放與咨詢、檢測后樣本的保存和處理。

6.1.檢測報(bào)告、解釋及報(bào)告發(fā)放

1）檢測報(bào)告的內(nèi)容及要求

檢測報(bào)告應(yīng)通俗易懂，應(yīng)在盡可能避免歧義的情況下客觀地解釋結(jié)果，以確保臨床醫(yī)生能正確解讀。報(bào)告單要求有統(tǒng)一的格式和書寫內(nèi)容要求，報(bào)告應(yīng)包含的內(nèi)容：醫(yī)療機(jī)構(gòu)或?qū)嶒?yàn)室名稱、項(xiàng)目名稱、標(biāo)本編號(hào)或條碼、送檢單位及（或）科室名稱、患者信息（姓名、性別、年齡）、標(biāo)本類型、標(biāo)本采集與接收時(shí)間、送檢醫(yī)生姓名、疾病診斷、報(bào)告單出具的時(shí)間、標(biāo)本處理過程、檢測方法和主要設(shè)備、檢測過程、檢測結(jié)果并附相關(guān)圖表、結(jié)果解釋、用藥方案建議、檢測的局限、必要的參考文獻(xiàn)、檢測人員、審核人員和復(fù)核人員簽字、結(jié)果報(bào)告日期和備注，檢測單位聯(lián)系信息。檢測結(jié)果應(yīng)以清晰易讀且易被醫(yī)師和患者理解的形式進(jìn)行報(bào)告，報(bào)告單上應(yīng)采用標(biāo)準(zhǔn)化的基因命名和計(jì)量單位。定量檢測應(yīng)注明參考區(qū)間、檢測方法的線性或測定范圍；定性檢測可直接寫基因型、基因擴(kuò)增有或無、微衛(wèi)星不穩(wěn)定的程度（低、中、高）、甲基化有無等。

2）檢測結(jié)果的解釋

根據(jù)藥物基因組生物標(biāo)志物檢測指導(dǎo)個(gè)體化用藥主要包括兩種類型：一是根據(jù)個(gè)體的遺傳信息調(diào)整用藥劑量，以增加藥物療效，減少藥物不良反應(yīng)的發(fā)生；二是根據(jù)個(gè)體的遺傳信息確定用藥的種類，避免應(yīng)用針對(duì)特定基因型個(gè)體無效或可能產(chǎn)生嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)的藥物。藥物劑量的調(diào)整往往需根據(jù)隨機(jī)對(duì)照臨床研究的結(jié)果；對(duì)目前缺乏隨機(jī)對(duì)照臨床研究的遺傳變異，可依據(jù)基因型對(duì)藥物藥代動(dòng)力學(xué)曲線下面積影響的大小估算用藥劑量；當(dāng)一個(gè)藥物的反應(yīng)性受多個(gè)基因或基因與環(huán)境因素間相互作用影響時(shí)，可根據(jù)國內(nèi)國際大規(guī)模臨床試驗(yàn)推導(dǎo)出的、納入了個(gè)體基因型及其他因素的用藥劑量計(jì)算公式確定用藥劑量。常見藥物代謝酶和藥物作用靶點(diǎn)基因遺傳變異檢測結(jié)果對(duì)臨床用藥的指導(dǎo)建議見表2。

表2. 藥物代謝酶和藥物作用靶點(diǎn)基因檢測項(xiàng)目及其用藥指導(dǎo)

檢測項(xiàng)目	用藥指導(dǎo)
ALDH2*2多態(tài)性檢測	攜帶ALDH2*2等位基因的心絞痛患者盡可能改用其他急救藥物，避免硝酸甘油舌下含服無效。
CYP2C9*3多態(tài)性檢測	將CYP2C9和VKORC1基因型代入華法林劑量計(jì)算公式計(jì)算初始用藥劑量；減少攜帶CYP2C9*3的個(gè)體塞來昔布的用藥劑量；適當(dāng)增加攜帶CYP2C9*3等位基因的高血壓患者洛沙坦的用藥劑量。
CYP2C19*2和*3多態(tài)性檢測	增加PM基因型個(gè)體氯吡格雷的劑量，或選用其他不經(jīng)CYP2C19代謝的抗血小板藥物如替格瑞洛等；PM基因型個(gè)體阿米替林的起始劑量降低至常規(guī)劑量的50％并嚴(yán)密監(jiān)測血藥濃度；PM基因型患者應(yīng)用伏立康唑時(shí)容易出現(xiàn)毒副反應(yīng)，建議適當(dāng)減少劑量。
CYP2D6*10多態(tài)性檢測	攜帶CYP2D6*10等位基因的患者他莫昔芬的療效欠佳，阿米替林的起始劑量應(yīng)降至常規(guī)用藥劑量的25％。
CYP3A5*3多態(tài)性檢測	減少CYP3A5*3/*3基因型患者他克莫司的用藥劑量，以避免發(fā)生不良反應(yīng)?？蓪?em style="outline: none; box-sizing: border-box; margin: 0px; padding: 0px; border: 0px; font-variant: inherit; font-weight: inherit; font-stretch: inherit; font-size: inherit; line-height: inherit; font-family: inherit; vertical-align: baseline;">CYP3A5*3基因型代入公式計(jì)算他克莫司的起始劑量。
CYP4F2*3多態(tài)性檢測	降低CYP4F2*3純合子基因型患者華法林及香豆素類抗凝藥（醋硝香豆素、苯丙香豆素）的用藥劑量。
DPYD*2A等位基因檢測	攜帶DPYD*2A等位基因的患者應(yīng)慎用5-FU、卡培他濱和替加氟，或降低用藥劑量，以避免毒性反應(yīng)。
慢型NAT1/NAT2基因型檢測	NAT1和NAT2慢代謝型基因型患者反復(fù)給予異煙肼后易出現(xiàn)蓄積中毒，引起周圍神經(jīng)炎，應(yīng)引起注意。
SLCO1B1 521T>C多態(tài)性檢測	攜帶521C等位基因的患者慎用辛伐他汀和西立伐他汀，以降低發(fā)生肌病的風(fēng)險(xiǎn)，具體可根據(jù)FDA推薦劑量表（附表2）。
TPMT多態(tài)性檢測	降低低酶活性基因型患者M(jìn)P的用藥劑量，雜合子起始劑量為常規(guī)劑量的30~70％，攜帶兩個(gè)突變等位基因的個(gè)體用藥劑量為常規(guī)用藥劑量的1/10，或1周3次給予常規(guī)劑量的藥物，或換用其他藥物，以避免產(chǎn)生嚴(yán)重的造血系統(tǒng)毒性反應(yīng)；攜帶TPMT活性極高基因型的患者 MP治療可能無效。攜帶TPMT突變等位基因的兒童患者建議用卡鉑而不用順鉑，以避免引起耳毒性。
UGT1A1多態(tài)性檢測	UGT1A1*28（6/7）和（7/7）基因型個(gè)體應(yīng)用伊立替康時(shí)應(yīng)選用劑量較低的化療方案，以避免引起嚴(yán)重腹瀉；攜帶UGT1A1*6等位基因的患者4級(jí)中性粒細(xì)胞減少癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加，應(yīng)謹(jǐn)慎使用。
ACE I/D多態(tài)性	DD基因型的高血壓患者建議選用福辛普利進(jìn)行降壓治療；DD基因型的高血壓合并左心室肥大和舒張期充盈障礙的患者建議使用依那普利和賴諾普；II基因型患者應(yīng)用賴諾普利或卡托普利治療時(shí)應(yīng)注意監(jiān)測腎功能。
ADRB1多態(tài)性檢測	Gly389基因型高血壓患者建議不選用美托洛爾降壓，或適當(dāng)增加用藥劑量。
APOE多態(tài)性檢測	基因型為E2/E2的高血脂癥患者建議選用普伐他汀治療，以提高降脂療效。
ANKK1 rs1800497多態(tài)性檢測	攜帶rs1800497A等位基因的患者應(yīng)用第二代抗精神病藥時(shí)靜坐不能不良反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加，應(yīng)注意。
錯(cuò)配修復(fù)蛋白缺失（dMMR）檢測	建議dMMR者接受不含5-FU的化療方案。
G6PD基因多態(tài)性檢測	攜帶突變等位基因的G6PD缺乏患者禁用氯喹、氨苯砜和拉布立酶。
HLA-B位點(diǎn)等位基因檢測	攜帶HLA-B*1502等位基因者慎用卡馬西平和苯妥英，攜帶HLA-B*5801等位基因者慎用別嘌呤醇，以免引起SJS/TEN；攜帶HLA-B*5701等位基因者慎用阿巴卡韋，以免引起藥物性肝損害。
IFNL3多態(tài)性檢測	Rs12979860T等位基因攜帶者聚乙二醇干擾素α-2a、聚乙二醇干擾素α-2b和利巴韋林治療HCV感染的療效差。
微衛(wèi)星不穩(wěn)定性（MSI）檢測	MSI-H患者建議不用5-FU輔助治療。
PML-RARα融合基因檢測	PML-RARα融合基因陽性的APL患者可用As2O3進(jìn)行治療。
TOP2A基因異常（基因擴(kuò)增或基因缺失）檢測	TOP2A基因異常的乳腺癌患者建議采用含蒽環(huán)類藥物的治療方案。
VKORC1 -1639 G>A多態(tài)性檢測	攜帶-1639A等位基因的個(gè)體應(yīng)減少華法林的用藥劑量，具體可根據(jù)華法林劑量計(jì)算公式確定華法林的起始用藥劑量。
ERCC1 mRNA表達(dá)檢測	建議ERCC1 mRNA低表達(dá)的非小細(xì)胞肺癌患者選用以鉑類為主的化療方案。
RRM1 mRNA表達(dá)檢測	建議RRM1 mRNA低表達(dá)的患者選用吉西他濱為主的化療方案。

3）檢測結(jié)果的報(bào)告流程與發(fā)放

檢測報(bào)告通常以紙質(zhì)報(bào)告單形式或以電子版通過網(wǎng)絡(luò)形式發(fā)放。藥物代謝酶和靶點(diǎn)基因檢測結(jié)果報(bào)告需要有嚴(yán)謹(jǐn)有效的流程，以確保檢驗(yàn)信息的完整、有效、及時(shí)、正確、隱私。首先要對(duì)檢測結(jié)果報(bào)告進(jìn)行審核分析，包括審核檢測過程的有效性，受檢者的基本信息，結(jié)果數(shù)據(jù)分析。審核者應(yīng)當(dāng)是主管技師以上的工作人員、本專業(yè)實(shí)驗(yàn)室負(fù)責(zé)人、高年資檢驗(yàn)人員和臨床實(shí)驗(yàn)室主任授權(quán)人，審核者對(duì)檢驗(yàn)報(bào)告的質(zhì)量負(fù)責(zé)。

通過審核的檢測報(bào)告可以報(bào)告單形式或通過檢測實(shí)驗(yàn)室的信息管理系統(tǒng)發(fā)放。應(yīng)建立檢測報(bào)告單發(fā)出和管理制度。明確檢測結(jié)果報(bào)告發(fā)放的程序和責(zé)任，設(shè)定并公示檢測結(jié)果報(bào)告時(shí)間，報(bào)告時(shí)間是指從接受送檢標(biāo)本起，到檢測結(jié)果發(fā)放的時(shí)間。應(yīng)制定個(gè)體化用藥基因檢測數(shù)據(jù)管理制度，數(shù)據(jù)中應(yīng)錄入患者信息和檢驗(yàn)數(shù)據(jù)；檢測數(shù)據(jù)的修改必須征得報(bào)告結(jié)果簽發(fā)人員同意后，由操作人員進(jìn)行修改；所有檢測報(bào)告和原始記錄應(yīng)當(dāng)歸檔保存，實(shí)驗(yàn)室信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)至少要拷貝3份并保存在不同的地方，以便日后核對(duì)。一般檢驗(yàn)報(bào)告單和檢測結(jié)果數(shù)據(jù)至少保存兩年；室內(nèi)質(zhì)控和參加室間質(zhì)量評(píng)價(jià)的記錄和質(zhì)控信息至少保存兩年；儀器狀態(tài)和維修記錄要保留到儀器使用終身。檢測結(jié)果的查詢通?？筛鶕?jù)患者姓名、標(biāo)本編號(hào)、檢測項(xiàng)目和送檢日期進(jìn)行查詢。
檢測報(bào)告發(fā)放后收到檢測報(bào)告投訴需記錄并統(tǒng)計(jì)，分析原因，避免二次錯(cuò)誤。

4）檢測后咨詢服務(wù)

個(gè)體化醫(yī)學(xué)分子診斷實(shí)驗(yàn)室應(yīng)配備相關(guān)資質(zhì)、取得國家衛(wèi)生計(jì)生委個(gè)體化醫(yī)學(xué)檢測培訓(xùn)基地培訓(xùn)合格證的個(gè)體化用藥咨詢?nèi)藛T，對(duì)檢測項(xiàng)目提供咨詢服務(wù)，負(fù)責(zé)對(duì)檢測報(bào)告在臨床上出現(xiàn)的各種情況進(jìn)行解釋和檢后服務(wù)。

6.2檢測后樣本的保存和處理

樣本完成檢測后要進(jìn)行一定時(shí)間（盡可能長期）的保留，以備必要時(shí)復(fù)查。標(biāo)本的保存也可為科研工作的開展和回顧性調(diào)查提供條件。完成檢測后剩余的DNA樣本至少在-80℃保存2年。DNA在-70℃的環(huán)境下可保存至少7年。純度不高的DNA樣品建議保存在-20℃或更低的溫度中，以確保DNA的完整性。在不影響受檢者個(gè)人隱私及利益的前提條件下，DNA及臨床資料也可匿名用于科學(xué)研究，但需在知情同意書中明確。廢棄的樣本應(yīng)作為生物危險(xiǎn)品處置。
 

7.藥物代謝酶和藥物作用靶點(diǎn)基因檢測的質(zhì)量高效

藥物代謝酶和藥物作用靶點(diǎn)基因檢測的質(zhì)量控制與高效是個(gè)體化醫(yī)學(xué)檢測質(zhì)量高效的核心內(nèi)容，是個(gè)體化用藥基因診斷規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化的首要前提。因此臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目的計(jì)劃和準(zhǔn)備，試驗(yàn)性能確認(rèn)/驗(yàn)證以及檢驗(yàn)全過程都需要建立有效的質(zhì)量控制體系。

7.1 檢測確認(rèn)和特征描述

在將檢測用于臨床工作之前應(yīng)該對(duì)方法進(jìn)行分析確認(rèn)和臨床確認(rèn)。實(shí)驗(yàn)室應(yīng)確定待檢測的靶核酸、確定要使用的試驗(yàn)方法和建立試驗(yàn)性能確認(rèn)/驗(yàn)證的計(jì)劃和程序。確認(rèn)/驗(yàn)明程序應(yīng)該包括：檢驗(yàn)?zāi)康?；靶基因，基因序列和突變；預(yù)期患者人群；被比較的試驗(yàn)方法，或要使用的方法；使用的樣本類型；要確定的分析性能特征；參考材料的來源；如何分析性能規(guī)范，如何規(guī)定試驗(yàn)的局限性；出現(xiàn)問題時(shí)的糾正措施。

7.2可操作性的SOP編寫

有可操作性的標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（SOP）是個(gè)體化醫(yī)學(xué)檢測實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量管理的靈魂。SOP源于儀器和試劑說明書、一些標(biāo)準(zhǔn)文件和實(shí)驗(yàn)室實(shí)驗(yàn)工作經(jīng)驗(yàn)的積累，應(yīng)包括試劑準(zhǔn)備、標(biāo)本采集、標(biāo)本接收與預(yù)處理、核酸提取、測定方法、結(jié)果分析和報(bào)告、儀器操作、實(shí)驗(yàn)室安全措施等臨床檢驗(yàn)的各個(gè)環(huán)節(jié)。SOP的編寫應(yīng)注意通俗易懂、注重細(xì)節(jié)、清晰明了、圖文并茂。實(shí)驗(yàn)室工作人員應(yīng)嚴(yán)格遵循SOP中的步驟要求進(jìn)行操作，當(dāng)發(fā)現(xiàn)SOP有“故障”時(shí)，經(jīng)過技術(shù)研發(fā)小組的工作人員討論、實(shí)驗(yàn)驗(yàn)證后及時(shí)修改。

7.3質(zhì)控品與室內(nèi)質(zhì)控

7.3.1質(zhì)控品

所有藥物代謝酶和藥物作用靶點(diǎn)基因檢測都需要選擇一定的質(zhì)控樣本進(jìn)行質(zhì)控分析。質(zhì)控樣本的選擇視檢測項(xiàng)目而定，如藥物代謝酶的SNP檢測的陰性質(zhì)控樣本可以是無相關(guān)突變的同類樣本和不含任何核酸的水樣本，陽性質(zhì)控樣本可以為以前檢測過的特定基因突變已知的樣本或體外構(gòu)建的已含特定突變質(zhì)粒的細(xì)胞株。常用的做法為：在每次檢測時(shí)同時(shí)設(shè)立試劑對(duì)照、陰性質(zhì)控、陽性質(zhì)控、弱陽性質(zhì)控，且這些質(zhì)控樣本與待檢樣本同時(shí)進(jìn)行檢測，每隔一定數(shù)量的臨床標(biāo)本插入一份質(zhì)控樣本。當(dāng)同時(shí)檢測多個(gè)變異位點(diǎn)時(shí)，可根據(jù)實(shí)驗(yàn)室的條件設(shè)立針對(duì)2～3個(gè)位點(diǎn)的陰性或陽性對(duì)照，但不同批次間要注意更換陰性和陽性對(duì)照樣品。

質(zhì)控樣本的質(zhì)量與實(shí)驗(yàn)結(jié)果的可信度密切相關(guān)。理想的室內(nèi)質(zhì)控樣本應(yīng)該具有以下特點(diǎn)：基質(zhì)一致，即與待測樣本具有相同的基質(zhì)；穩(wěn)定性好，在適當(dāng)?shù)膬?chǔ)存條件下能保持較好的穩(wěn)定性；檢測結(jié)果應(yīng)該是確定的，且越接近試驗(yàn)的決定性水平越好；具有安全性，不得有生物傳染危險(xiǎn)性；單批可大量獲得，以便于長期連續(xù)監(jiān)測。

7.3.2室內(nèi)質(zhì)量控制的方法

應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)原理或非統(tǒng)計(jì)學(xué)方法判斷測定批次的結(jié)果是失控還是在控，是室內(nèi)質(zhì)控的核心。室內(nèi)質(zhì)量控制的方法包括統(tǒng)計(jì)學(xué)質(zhì)量控制和非統(tǒng)計(jì)學(xué)質(zhì)量控制兩大類。一般而言，定性檢測（如基因分型）采用非統(tǒng)計(jì)學(xué)質(zhì)量控制，而定量檢測如基因表達(dá)水平檢測、基因甲基化水平測定、以及實(shí)驗(yàn)室“污染”所致的假陽性定量檢測一般采用統(tǒng)計(jì)學(xué)質(zhì)控。統(tǒng)計(jì)學(xué)質(zhì)控主要從不精密度和偏離度兩個(gè)方面確定檢測程序或分析方法穩(wěn)定性的性能特點(diǎn)，其具體做法是在常規(guī)檢測臨床標(biāo)本時(shí)，除陰性質(zhì)控外，還要對(duì)連續(xù)的一個(gè)濃度梯度的陽性質(zhì)控樣本進(jìn)行檢測，分析判斷質(zhì)控樣本的測定結(jié)果是否偏出所用方法的測定范圍，進(jìn)而決定常規(guī)臨床測定標(biāo)本結(jié)果的有效性。統(tǒng)計(jì)學(xué)質(zhì)量控制的前提是制定在最佳條件和常規(guī)條件下實(shí)驗(yàn)室變異的基線。在進(jìn)行不精密度測定時(shí)，一般至少對(duì)20個(gè)不同的樣本連續(xù)檢測不少于20天，每天2次。偏離度的測定可采用基準(zhǔn)線法、與參考物質(zhì)的檢測結(jié)果比較、與其他平行單位的檢測結(jié)果比較、與其他檢測方法的檢測結(jié)果比較等多種方法。部分定性檢測方法因可計(jì)算出樣本中突變等位基因的比例，也可應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)質(zhì)控方法進(jìn)行質(zhì)控分析。

統(tǒng)計(jì)學(xué)質(zhì)量控制方法主要包括兩大類：陽性樣本測定重復(fù)性統(tǒng)計(jì)質(zhì)控方法和假陽性的統(tǒng)計(jì)質(zhì)控方法。陽性質(zhì)控品測定重復(fù)性統(tǒng)計(jì)能較正確的反映實(shí)驗(yàn)室儀器、試劑、實(shí)驗(yàn)員操作的穩(wěn)定性，也是實(shí)驗(yàn)室實(shí)時(shí)監(jiān)控檢測結(jié)果是否可信的重要手段，其主要統(tǒng)計(jì)控制方法包括基線測定、Levey-Jennings質(zhì)控圖方法、Westgard多規(guī)則質(zhì)控方法、累積和（CUSUM）質(zhì)控方法及“即刻法”質(zhì)控方法。假陽性的統(tǒng)計(jì)質(zhì)控方法包括根據(jù)日?；颊呓Y(jié)果陽性率的Levey-Jennings質(zhì)控圖和直接概率計(jì)算法兩種，其中Levey-Jennings質(zhì)控圖法是目前臨床檢驗(yàn)中應(yīng)用較為廣泛的一種方法，適合于質(zhì)控樣本多次重復(fù)、檢測結(jié)果可用數(shù)值表示且呈正態(tài)分布的情況。

Levey-Jennings質(zhì)控圖法的具體做法是：樣本處理（核酸提?。r(shí)加入流程陰參，所有步驟與待測樣本一致；加模板時(shí)，各檢測位點(diǎn)均應(yīng)設(shè)置陰性對(duì)照（即以流程陰參為模板，用于檢測是否發(fā)生“污染”）與一定比例的突變型/野生型陽性標(biāo)準(zhǔn)品[23]。PCR擴(kuò)增時(shí)注意前后批次陰參和陽參的孔槽擺放位置的隨機(jī)性。所有陰參、陽參的檢測結(jié)果應(yīng)符合預(yù)期值，記錄各個(gè)陽性質(zhì)控品PCR擴(kuò)增產(chǎn)物檢測結(jié)果。用Levey-Jennings質(zhì)控圖進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，根據(jù)質(zhì)控規(guī)則判斷檢測結(jié)果是否在控。質(zhì)控規(guī)則如下：

12S：1個(gè)質(zhì)控測定值超出X±2S控制線，預(yù)警。

13S：1個(gè)質(zhì)控測定值超出X±3S控制線，失控。

22S：同一批次2個(gè)連續(xù)的質(zhì)控測定值或不同批次的2個(gè)質(zhì)控測定值同時(shí)超出X+2S或X-2S控制線，失控。

R4S：同一批測定中，2個(gè)不同濃度質(zhì)控物的測定值之間的差值超出4S控制線，失控。

41S:4個(gè)連續(xù)的質(zhì)控測定值同時(shí)超出X+1S或X-1S控制線，失控。

7T：7個(gè)連續(xù)的質(zhì)控測定值呈現(xiàn)出向上或向下的趨勢，失控。

10X：10個(gè)連續(xù)的質(zhì)控測定值同時(shí)處于均值（X）的同一側(cè)，失控。

只有當(dāng)使用所有質(zhì)控規(guī)則判斷確定測定值在控時(shí)的檢測結(jié)果方為可信結(jié)果，而只要上述質(zhì)控規(guī)則之一判斷測定值失控即認(rèn)為該測定值失控。陰參檢測結(jié)果為陽性，也判定為失控。一旦失控出現(xiàn)，當(dāng)日所有檢測結(jié)果無效，必須暫停實(shí)驗(yàn)并及時(shí)查明原因，采取改進(jìn)措施，直至測定結(jié)果在控后方可重新開始臨床檢測。每次出現(xiàn)失控情況需填寫失控記錄，詳細(xì)記錄失控原因、采取措施及其效果，失控報(bào)告應(yīng)及時(shí)通報(bào)公布，以免反復(fù)出現(xiàn)同一原因?qū)е碌氖Э亍?/p>

7.4室內(nèi)質(zhì)量控制的評(píng)價(jià)

實(shí)驗(yàn)室應(yīng)有專人對(duì)實(shí)驗(yàn)過程各個(gè)階段及實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行質(zhì)檢。在日常臨床診斷服務(wù)過程中，如果發(fā)現(xiàn)陽性質(zhì)控標(biāo)本結(jié)果偏高、偏低或陰性，或陰性質(zhì)控品檢測為陽性，則應(yīng)立刻查找失控原因，并采取預(yù)防措施。

陽性質(zhì)控品失控常見的原因包括模板問題、引物或探針問題、儀器問題或試劑問題。應(yīng)對(duì)策略包括：純化核酸、高濃度小量分裝、避免核酸反復(fù)凍融；換用新的檢測試劑；標(biāo)本重復(fù)雙份測定；對(duì)可能含PCR擴(kuò)增抑制物的標(biāo)本進(jìn)行稀釋等。

陰性質(zhì)控品呈陽性提示核酸“污染”，污染來源可能是擴(kuò)增產(chǎn)物和（或）核酸提取過程中的交叉污染。如果臨檢標(biāo)本全都陽性，提示擴(kuò)增產(chǎn)物或試劑污染，應(yīng)更換試劑或進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室清潔、通風(fēng)；如果臨檢標(biāo)本部分陽性、部分陰性，考慮為擴(kuò)增產(chǎn)物輕度污染或標(biāo)本間交叉污染，可通過對(duì)5～8份水樣品進(jìn)行檢測，查明污染來源，陽性提示實(shí)驗(yàn)室污染，則應(yīng)進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室清潔、通風(fēng)，陰性要提醒臨檢人員注意操作過程。

7.5室間質(zhì)量評(píng)價(jià)

臨床檢測實(shí)驗(yàn)室應(yīng)參加室間質(zhì)量評(píng)價(jià)（EQA），對(duì)待EQA樣本不能特殊化，詳細(xì)、如實(shí)地記錄參與EQA的全過程，根據(jù)反饋結(jié)果了解本實(shí)驗(yàn)室的能力、自查存在的問題，及時(shí)尋求改進(jìn)方法，解決問題，完善實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量控制體系，以促進(jìn)實(shí)驗(yàn)室更好的發(fā)展。EQA評(píng)分包括先進(jìn)評(píng)分和相對(duì)評(píng)分。先進(jìn)評(píng)分就是看實(shí)驗(yàn)室對(duì)該次所有質(zhì)評(píng)樣本檢測結(jié)果與預(yù)期結(jié)果相符的標(biāo)本總數(shù)占該次全部樣本的百分比，大部分項(xiàng)目大于80%即可視為檢測結(jié)果滿意或合格。藥物代謝酶和藥物作用靶點(diǎn)基因檢測的EQA還需對(duì)檢測報(bào)告的填寫規(guī)范程度、文字錯(cuò)誤、報(bào)告清晰度、結(jié)果報(bào)告揭示的充分性等進(jìn)行評(píng)價(jià)。

為高效室間質(zhì)評(píng)的質(zhì)量，需要注意以下幾點(diǎn)：

1）參加質(zhì)評(píng)實(shí)驗(yàn)室報(bào)告結(jié)果要清楚、簡潔；

2）參加質(zhì)評(píng)實(shí)驗(yàn)室使用與常規(guī)樣本有效相同的方法來測定室間質(zhì)控樣本；

3）室間質(zhì)評(píng)報(bào)告要迅速及時(shí)；

4）室間質(zhì)評(píng)樣本的來源和濃度與臨床患者標(biāo)本要盡量一致；

5）室間質(zhì)評(píng)樣本必須在發(fā)放條件下穩(wěn)定；

6）不存在不可避免的傳染危險(xiǎn)。

 

8.制度

臨床檢驗(yàn)過程中需遵守國家對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和臨床檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室的其他相關(guān)規(guī)定。

1) 醫(yī)療機(jī)構(gòu)及臨床實(shí)驗(yàn)室相關(guān)管理?xiàng)l例：《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床基因擴(kuò)增管理辦法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目目錄》、《醫(yī)療質(zhì)量控制中心管理辦法（試行）》、《實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量手冊(cè)》、《醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)所基本標(biāo)準(zhǔn)（試行）》。

2) 標(biāo)本處理的相關(guān)條例：《血站質(zhì)量管理規(guī)范》、《血站實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量管理規(guī)范》、《血液標(biāo)本留取程序》、《血液檢驗(yàn)樣本目測檢查標(biāo)準(zhǔn)》、《血液的貯存發(fā)放與運(yùn)輸管理程序》和《血液樣本接收處理標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程》。

3) 醫(yī)療廢物處理的相關(guān)條例：《醫(yī)療廢物管理制度》。
 

附錄A. 基因及突變名稱、核酸信息

1.基因名稱

基因命名依據(jù)人類基因命名委員會(huì)（human gene nomenclature committee，HGNC）1979年頒布的人類基因命名指南?；蛎Q和符號(hào)參考HGNC數(shù)據(jù)，其主要原則包括：任何一個(gè)基因的命名均具有唯一性，基因的符號(hào)縮寫形式可代表對(duì)基因名稱的概括，基因中只包含拉丁符號(hào)和阿拉伯?dāng)?shù)字，基因符號(hào)中不含標(biāo)點(diǎn)符號(hào)，不包含代表基因組的“G”，不包含代表“人類”的字母如“H”或“h”，但人類微小RNA基因命名包含代表人類的字母“has”。人類基因用大寫拉丁字母、斜體表示。

2.基因中核酸的位置

蛋白編碼基因中核苷酸的位置一般以編碼序列（coding DNA sequence，CDS）翻譯起始密碼子ATG的A為1，轉(zhuǎn)錄起始位點(diǎn)上游一位為-1，翻譯終止密碼子3?端第一位命名為*1，后一位為*2，依次類推。對(duì)于內(nèi)含子起始片段內(nèi)的位點(diǎn)，以上一外顯子最后一位核苷酸的位置、加號(hào)和內(nèi)含子內(nèi)的位置表示，如c.77+1G；對(duì)于內(nèi)含子末端的位置，以下一外顯子第一個(gè)核苷酸的位置、減號(hào)和內(nèi)含子上游的位置表示，如c.78-2A。

3.基因突變的表述

基因突變時(shí)，核苷酸替代用“>”（變化為）表示，如c.76A>C表示第76位由A變?yōu)镃，c.*46T>A表示終止密碼子下游3’端非翻譯區(qū)46位核苷酸由T變?yōu)锳。核苷酸缺失是一個(gè)或多個(gè)核苷酸缺失的序列變異。缺失用“del”表示，符號(hào)前加上缺失的核苷酸的位置，位置的始末之間用下劃線鏈接，如g.210_211delTT。復(fù)制用dup表示，其前面為復(fù)制的第一個(gè)至最后一個(gè)核苷酸的序列。SNP有參考號(hào)的需列出dbSNP數(shù)據(jù)庫中的參考號(hào)，CYP450同工酶等位基因命名與人類CYP450等位基因命名委員會(huì)（http://www.cypalleles.ki.se/）保持一致，如CYP2C19*2、CYP2C19*3等。

4.核酸信息

基因的核酸信息包括染色體基因組DNA序列和mRNA序列，核酸信息參考NCBI GenBank核酸序列數(shù)據(jù)庫參考序列（Reference Sequence，RefSeq）?；蚪MDNA序列GenBank注冊(cè)號(hào)前面用NT、NC或AC加下劃線標(biāo)注，其中以“NT_”標(biāo)注的序列為BAC克隆或鳥槍測序法獲得的不完整的基因組測序序列。如10號(hào)染色體上的片段NT_030059，同一序列號(hào)有不同的版本號(hào)時(shí)，后面用點(diǎn)加版本號(hào)表示，如NT_030059.14。成熟mRNA轉(zhuǎn)錄本序列的注冊(cè)號(hào)前用NM加下劃線（NM_）標(biāo)注。如CYP2C19的mRNA序列注冊(cè)號(hào)為NM_000769。微小RNA（microRNA，miRNA）的核酸序列信息參考miRBase序列數(shù)據(jù)庫，miRNA前體序列前用“MI”標(biāo)注，miRNA的成熟體序列前用“MIMAT”標(biāo)注。
 

附錄B. 縮略語

ACE：angiotensin converting enzyme 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶

ACEI：angiotensin converting enzyme inhibitor 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑

ADRB1：?-adrenergic receptor 1 ?1腎上腺素受體

ALDH2：aldehyde dehydrogenase 2 線粒體乙醛脫氫酶2

ANKK1：ankyrin repeat and kinase domain containing 1 錨蛋白重復(fù)和激酶域1

APOE：Apolipoprotein E 載脂蛋白E

ARMS-PCR：amplification refractory mutation system PCR 擴(kuò)增阻滯突變系統(tǒng)PCR

AZP：azathioprine 硫唑嘌呤

CDS：coding DNA reference sequence 編碼DNA參考序列

CFDA：China food and drug administration 國家食品藥品監(jiān)督管理總局

CPIC：Clinical Pharmacogenetics Implementation Consortium 臨床遺傳藥理學(xué)實(shí)施聯(lián)盟

CSCO：中國抗癌協(xié)會(huì)臨床腫瘤學(xué)協(xié)作專業(yè)委員會(huì)

CYP450: Cytochrome P450 細(xì)胞色素P450

CYP2C19：Cytochrome P450 2C19 細(xì)胞色素P450同工酶2C19

CYP2C9：Cytochrome P450 2C9 細(xì)胞色素P450同工酶2C9

CYP2D6：Cytochrome P450 2D6 細(xì)胞色素P450同工酶2D6

CYP3A5：Cytochrome P450 3A5 細(xì)胞色素P450同工酶3A5

dMMR：deficient mismatch repair 錯(cuò)配修復(fù)蛋白缺失

DNA：deoxyribonucleic acid 脫氧核糖核酸

dNTP：deoxy-ribonucleoside triphosphate 脫氧核苷三磷酸

DPYD：dihydropyrimidine dehydrogenase二氫嘧啶脫氫酶

DRD2：dopamine receptor D2 多巴胺受體D2

EDTA：ethylenediaminetetraacetic acid 乙二胺四乙酸

EM：extensive metabolizer 快代謝者

EQA：external quality assessment 室間質(zhì)量評(píng)價(jià)

ERCC1：excision repair cross-complimentation group 1 切除修復(fù)交叉互補(bǔ)組1

5-FU：fluorouracil 氟尿嘧啶

FDA：food and drug administration 美國食品藥品監(jiān)督管理局

FFPE：Formalin fixed and paraffin embedded 甲醛固定與石蠟包埋

FISH：fluorescent in situ hybridization 熒光原位雜交

FK506：tacrolimus 他克莫司

G6PD：glucose-6-phosphate dehydrogenase葡萄糖-6-磷酸脫氫酶

Genomic biomarker 基因組生物標(biāo)記物

GWAS：genome-wide association study 全基因組關(guān)聯(lián)研究

HCV：hepatitis virus C 丙型肝炎病毒

HGNC：human gene nomenclature committee 人類基因命名委員會(huì)

HIPAA：health insurance portability and accountability act 健康保險(xiǎn)隱私及責(zé)任法案

HLA： Human leukocyte antigens 人類白細(xì)胞抗原

HRM：high resolution melt 高分辨率溶解曲線

IM：intermediate metabolizer 中間代謝者

ISH：In situ hybridization 原位雜交

LDT：laboratory developed test 實(shí)驗(yàn)室自配試劑

MGMT：O6-methylguanine DNA methyltransfersse O6-甲基鳥嘌呤-DNA-甲基轉(zhuǎn)移酶

MMR：mismatch repair 錯(cuò)配修復(fù)

6-MP：mercaptopurine 6-巰基嘌呤

MS：microsatellite 微衛(wèi)星

MSI：microsatellite instability 微衛(wèi)星不穩(wěn)定性

MSS： microsatellite stability 微衛(wèi)星穩(wěn)定

NAT1：N-acetyltransferase 1 N-乙酰基轉(zhuǎn)移酶1

NAT2：N-acetyltransferase 2 N-乙?；D(zhuǎn)移酶2

NCCN：National Comprehensive Cancer Network 美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)

NSCLC：non-small cell lung cancer 非小細(xì)胞肺癌

OATP1B：organic anion transporting polypeptide member 1B1 有機(jī)陰離子轉(zhuǎn)運(yùn)多肽1B1

PCR：polymerase chain reaction 聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)

PD：pharmacodynamics 藥物效應(yīng)動(dòng)力學(xué)

PGRN：Pharmagenomics Research Network 藥物基因組學(xué)研究網(wǎng)絡(luò)

PGt：pharmacogenetics 遺傳藥理學(xué)

PGx：pharmacogenomics 藥物基因組學(xué)

PK：pharmacokinetics 藥物代謝動(dòng)力學(xué)

PM：poor metabolizer 慢代謝者

PML：promyelocytic leukemia早幼粒細(xì)胞性白血病

RCT：random control trial 隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)

RARα：Retinoic receptor α 維甲酸受體α

RefSNP allele：參考SNP等位基因

RR：ribonuclease reductase 核糖核苷酸還原酶

RRM-1：ribonuclease reductase modulator 1 核糖核苷酸還原酶調(diào)節(jié)亞基1

SLCO1B1：solute carrier organic anion transporter family, member 1B1 有機(jī)陰離子轉(zhuǎn)運(yùn)多肽1B1

SNP：single nucleotide polymorphism 單核苷酸多態(tài)性

SOP：standard operation procedure 標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程

SJS/TEN：Stevens-Johnson syndrome/toxic epidermal necrolysis Stevens-Johnson綜合征/中毒性表皮壞死松解癥

TE：Tris-EDTA 三羥甲基氨基甲烷-乙二胺四乙酸緩沖液

6-TG：thioguanine 6-硫鳥嘌呤

6-TGN：6-thioguanine nucleotide 6-硫鳥嘌呤核苷酸

TIMP：thioinosine monophosphate 巰基次黃嘌呤單磷酸

TOP2A：topoisomerase II alpha，拓?fù)洚悩?gòu)酶II ?

TPMT：thiopurine S-methyltransferase 硫嘌呤甲基轉(zhuǎn)移酶

UGT1A1：UDP-glucuronosyltransferase 1 family, polypeptide A1 尿苷二磷酸葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶1A1

UM：ultrarapid metabolizer 超快代謝者

VKORC1：vitamin K epoxide reductase complex, subunit 1 維生素K環(huán)氧化物還原酶復(fù)合體亞基1
 

附錄C. 藥物代謝酶和藥物作用靶點(diǎn)基因檢測項(xiàng)目列舉

1. 藥物代謝酶與轉(zhuǎn)運(yùn)體基因多態(tài)性檢測

1.1 ALDH2*2多態(tài)性檢測

線粒體乙醛脫氫酶2（ALDH2）同時(shí)具有乙醛脫氫酶和酯酶活性，參與乙醇、硝酸甘油等藥物的代謝。ALDH2代謝活化硝酸甘油成其活性代謝產(chǎn)物一氧化氮。ALDH2*2（Glu504Lys，rs671）多態(tài)導(dǎo)致所編碼蛋白質(zhì)504位谷氨酸被賴氨酸所取代，攜帶突變等位基因（ALDH2*2）的個(gè)體ALDH2酶活性下降，雜合子個(gè)體酶活性僅為野生型個(gè)體的10％，突變純合子個(gè)體酶活性缺失。因此，攜帶ALDH2*2等位基因的個(gè)體酒精代謝能力下降，少量飲酒即出現(xiàn)臉紅、心跳加速等不適；代謝硝酸甘油的能力下降，硝酸甘油抗心肌缺血的效應(yīng)減弱。亞洲人群中ALDH2*2等位基因的攜帶率為30~50％。攜帶ALDH2*2等位基因的心絞痛患者應(yīng)盡可能改用其他急救藥物，避免硝酸甘油含服無效。

1.2 CYP2C9*3多態(tài)性檢測

CYP2C9是細(xì)胞色素P450酶（CYP）第二亞家族中的重要成員，占肝微粒體P450蛋白總量的20％。CYP2C9參與抗凝血藥、抗驚厥藥、降糖藥、非甾體類解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥、抗高血壓藥以及利尿藥等多種藥物的羥化代謝，其中華法林、甲苯磺丁脲和苯妥因均為治療指數(shù)較窄的藥物。CYP2C9活性變化可導(dǎo)致這些藥物體內(nèi)濃度出現(xiàn)較大變化，甚至導(dǎo)致嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)的發(fā)生。

CYPC2C9*2（rs1799853，C430T，Arg144Cys）和CYP2C9*3（rs1057910，A1075C，Ile359Leu）均導(dǎo)致CYP2C9酶活性降低，CYP2C9*3純合子個(gè)體酶活性僅為該位點(diǎn)野生型純合子基因型個(gè)體（攜帶CYP2C9*1或Arg144/Ile359等位基因）的4~6％。中國人群中CYPC2C9*2的頻率為0％，CYPC2C9*3的頻率為3％。CYP2C9遺傳多態(tài)性導(dǎo)致其酶活性變化，從而導(dǎo)致藥物代謝種族和個(gè)體差異現(xiàn)象。

華法林是臨床上常用的抗凝藥物，是深靜脈血栓、心房纖顫、心臟瓣膜置換術(shù)和肺栓塞等疾病的一線用藥，其臨床療效和不良反應(yīng)存在很大的個(gè)體差異，血藥濃度過高或敏感性增加可導(dǎo)致嚴(yán)重出血事件。華法林由S-和R-兩種消旋體構(gòu)成，其中S-華法林的抗凝活性約為R-華法林的5倍。85％以上的S-華法林在體內(nèi)經(jīng) CYP2C9代謝為無活性的代謝產(chǎn)物，CYP2C9*3純合子和雜合子基因型個(gè)體S-華法林的口服清除率分別下降90％和66％，因此華法林的給藥劑量需相應(yīng)降低[2-4]。美國FDA已批準(zhǔn)修改華法林產(chǎn)品說明書，推薦在使用華法林前進(jìn)行CYP2C9基因檢測[5]。測定CYP2C9*3等位基因可用于指導(dǎo)中國人群確定華法林的起始用藥劑量，并預(yù)測藥物毒性，結(jié)合國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（International normalized ratio，INR）檢測值，估計(jì)華法林的維持劑量，確保用藥安全。
塞來昔布是昔布類非甾體類抗炎藥，通過特異性抑制環(huán)氧酶-2而發(fā)揮解熱、鎮(zhèn)痛和抗炎作用，其不良反應(yīng)涉及心血管系統(tǒng)、胃腸道、中樞神經(jīng)系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)，如引起高血壓、消化不良、頭疼等。塞來昔布在肝臟中主要由CYP2C9代謝。建議攜帶CYP2C9低酶活性基因型的患者降低塞來昔布的用藥劑量，從而降低藥物不良反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

洛沙坦是一種常用的抗高血壓藥物，在體內(nèi)主要經(jīng)CYP2C9代謝活化為具有降壓作用的代謝產(chǎn)物E-3174。攜帶CYP2C9*3等位基因的個(gè)體服用洛沙坦后E-3174的生成減少，洛沙坦的代謝率降低。口服單劑量洛沙坦后1h~6h后，CYP2C9*1/*3基因型個(gè)體中洛沙坦的降壓作用下降，需適當(dāng)增加用藥劑量以增強(qiáng)降壓療效。

1.3 CYP2C19*2和CYP2C19*3多態(tài)性檢測

CYP2C19參與氯吡格雷、S-美芬妥英、奧美拉唑、伏立康唑、安定、去甲安定等藥物的代謝。CYP2C19遺傳變異可導(dǎo)致酶活性的個(gè)體差異，使人群出現(xiàn)超快代謝者（ultrarapid metabolizer，UM）、快代謝者（extensive metabolizer，EM）、中間代謝者（intermediate metabolizer，IM）和慢代謝者（poor metabolizer，PM）4種表型。CYP2C19*2（rs4244285，c.681G>A）和CYP2C19*3（rs4986893，c.636G>A）是中國人群中存在的2種導(dǎo)致CYP2C19酶缺陷的主要等位基因。CYP2C19*2導(dǎo)致剪接缺失，CYP2C19*3為終止密碼子突變。EM個(gè)體只攜帶CYP2C19*1等位基因，IM個(gè)體攜帶CYP2C19*2或CYP2C19*3雜合子基因型；PM個(gè)體包括CYP2C19*2/*2、CYP2C19*2/*3和CYP2C19*3/*3基因型。東方人群中75~85％ 的PM由CYP2C19*2所致，約20~25％ 的PM由CYP2C19*3所致。

氯吡格雷是一種抗血小板藥物，廣泛用于急性冠脈綜合征、缺血性腦血栓、閉塞性脈管炎和動(dòng)脈硬化及血栓栓塞引起的并發(fā)癥。心臟支架手術(shù)后的患者需長期服用氯吡格雷以防止支架內(nèi)再梗。氯吡格雷主要經(jīng)CYP2C19代謝活化后發(fā)揮抗血小板效應(yīng)。CYP2C19 PM患者應(yīng)用常規(guī)劑量的氯吡格雷后體內(nèi)活性代謝物生產(chǎn)減少，對(duì)血小板的抑制作用下降。美國FDA和美國心臟病學(xué)會(huì)建議，對(duì)于CYP2C19慢代謝基因型患者需考慮改變治療方案[5]，具體意見為：CYP2C19*1/*1基因型個(gè)體應(yīng)用氯吡格雷有效，可常規(guī)使用；CYP2C19*2或*3基因型個(gè)體對(duì)氯吡格雷療效降低，建議更換成普拉格雷或替卡格雷；CYP2C19*2或*3突變型純合子個(gè)體應(yīng)用氯吡格雷效果差，建議換用普拉格雷或替卡格雷。

阿米替林為三環(huán)類抗抑郁藥，主要用于焦慮性或激動(dòng)性抑郁癥的治療。阿米替林在體內(nèi)主要經(jīng)CYP2C19代謝為活性代謝產(chǎn)物去甲替林。CYP2C19活性的高低可通過影響血液中阿米替林與去甲替林的濃度比，影響阿米替林的療效和不良反應(yīng)的產(chǎn)生。CYP2C19 PM個(gè)體血漿阿米替林與去甲替林濃度的比值顯著升高，5-羥色胺再攝取的抑制作用顯著增強(qiáng)。由于三環(huán)類抗抑郁藥具有多種不良反應(yīng)如抗膽堿作用、中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)和心血管不良反應(yīng)，與治療失敗密切相關(guān)。調(diào)整攜帶CYP2C19突變等位基因患者阿米替林的起始用藥劑量有助于降低初始治療的失敗率。CPIC指南建議CYP2C19 EM和IM基因型患者應(yīng)用常規(guī)起始劑量的阿米替林，而CYP2C19 PM基因型個(gè)體阿米替林的起始劑量應(yīng)降低至常規(guī)劑量的50％，并進(jìn)行治療藥物監(jiān)測[1]。

伏立康唑是一種廣譜三唑類抗真菌藥，CYP2C19是其主要代謝酶之一。CYP2C19 EM與PM個(gè)體間伏立康唑的血液濃度存在顯著差異，PM個(gè)體在應(yīng)用常規(guī)劑量藥物時(shí)可能出現(xiàn)毒副反應(yīng)，建議減少用藥劑量；EM和IM個(gè)體可給予常規(guī)劑量。在常規(guī)劑量治療時(shí)，若EM個(gè)體出現(xiàn)毒副反應(yīng)或PM療效不佳，均應(yīng)考慮更換藥物。FDA批準(zhǔn)的藥物說明書中指出應(yīng)用伏立康唑前需檢測CYP2C19基因型，以確保用藥安全[5]。

1.4 CYP2D6*10多態(tài)性檢測

CYP2D6又稱異喹胍4’-羥化酶, CYP第二亞家族中的重要成員。人群中CYP2D6的活性呈現(xiàn)強(qiáng)代謝者（EM）、中間代謝者（IM）、弱代謝者（PM）和超強(qiáng)代謝者（UM）四態(tài)分布的現(xiàn)象。白種人群中CYP2D6 PM的發(fā)生率高達(dá)5~10％，而在東方人群中PM的發(fā)生率約為1％。

目前已發(fā)現(xiàn)了CYP2D6基因的70多種遺傳變異。不同突變類型對(duì)酶活性和藥物代謝的影響不一。中國人群中CYP2D6常見的導(dǎo)致酶活性降低的等位基因包括CYP2D6*3（A2637 deletion）、CYP2D6*4（G1934A）、CYP2D6*5（CYP2D6 deletion）和CYP2D6*10（C188T），等位基因頻率分別為1％、1％、6％和53％。其中，CYP2D6*5為基因缺失多態(tài)，導(dǎo)致PM表型；CYP2D6*10為該酶第34位脯氨酸被絲氨酸所替代所致，導(dǎo)致IM表型。

導(dǎo)致CYP2D6酶活性缺失的多態(tài)性可影響安替比林、可待因、β受體阻滯劑如美托洛爾和卡維地洛、氯丙咪嗪、去甲替林、地昔帕明、多慮平、丙咪嗪、馬普替林、奧匹哌醇、三甲丙咪嗪、昂丹司瓊、曲馬多和他莫昔芬等的體內(nèi)代謝，從而影響這些藥物的療效和不良反應(yīng)的發(fā)生，臨床需根據(jù)個(gè)體的基因型進(jìn)行劑量的調(diào)整。

他莫昔芬通過與雌激素競爭結(jié)合雌激素受體，從而抑制乳腺癌細(xì)胞的增殖，廣泛應(yīng)用于雌激素受體陽性乳腺癌的治療。他莫昔芬主要通過其活性代謝產(chǎn)物4-羥他莫昔芬和吲哚昔芬發(fā)揮作用，其活性產(chǎn)物抑制細(xì)胞增殖的活性是他莫昔芬的100倍以上。CYP2D6活性下降可導(dǎo)致他莫昔芬的療效下降[6,7]。美國FDA建議雌激素受體陽性的乳腺癌患者在接受他莫昔芬治療前進(jìn)行CYP2D6基因型檢測，以確保藥物的療效[5]。

CYP2D6可將三環(huán)類抗抑郁藥阿米替林代謝為無活性的代謝產(chǎn)物，因此IM和PM個(gè)體血漿中阿米替林的濃度升高；同時(shí)，CYP2D6也是阿米替林活性代謝物去甲替林的主要代謝酶。CPIC指南建議EM基因型個(gè)體使用常規(guī)劑量的阿米替林，IM基因型個(gè)體阿米替林的起始劑量降低至常規(guī)劑量的75％，PM基因型個(gè)體選用其他不經(jīng)CYP2D6代謝的藥物，或?qū)⒚滋媪值钠鹗紕┝拷档椭脸Ｒ?guī)起始劑量的50％，以避免不良反應(yīng)的發(fā)生[1]。

昂丹司瓊為一種高度選擇性的5-羥色胺受體拮抗劑，用于防治術(shù)后、化療及放療引起的惡心嘔吐，然而其在部分患者中療效不理想。CYP2D6是昂丹司瓊的主要藥物代謝酶之一，CYP2D6 UM個(gè)體由于體內(nèi)攜帶3個(gè)拷貝的CYP2D6基因，藥物代謝加速，昂丹司瓊的預(yù)防惡心嘔吐的作用減弱。CPIC指南指出攜帶3個(gè)CYP2D6等位基因的UM基因型個(gè)體昂丹司瓊的療效下降[1]。

1.5 CYP3A5*3多態(tài)性檢測

CYP3A5參與他克莫司、咪達(dá)唑侖、氨苯砜、可的松、尼菲地平等多種藥物的代謝。CYP3A5基因第3內(nèi)含子內(nèi)22893位存在6986A>G的突變（rs776746，CYP3A5*3），該SNP可導(dǎo)致

CYP3A5mRNA異常剪接，引起終止密碼子過早剪切CYP3A5蛋白，從而使其失去酶的活性，因此CYP3A5*3純合子個(gè)體肝臟和腸道CYP3A5蛋白表達(dá)和活性顯著下降。CYP3A5*1等位基因頻率存在顯著種族差異，白種人群中為10%–15%，中國人群中為28％，而黑種人群則高達(dá)60%–80%。

他克莫司（tacrolimus，F(xiàn)K506）為大環(huán)內(nèi)酯類免疫抑制劑，臨床上廣泛用于肝、腎、心、肺、胰等器官移植患者的免疫抑制治療，其主要不良反應(yīng)包括繼發(fā)性感染、腎毒性、神經(jīng)毒性、胃腸反應(yīng)、代謝障礙以及淋巴增生性疾病和腫瘤等。器官移植患者應(yīng)用他克莫司后血藥濃度偏低可導(dǎo)致急性排斥反應(yīng)和藥物敏感性降低；血藥濃度偏高則容易發(fā)生腎毒性、神經(jīng)毒性、糖尿病、高血脂癥、高血壓和胃腸道紊亂等不良反應(yīng)。導(dǎo)致他克莫司毒副作用的發(fā)生。CYP3A5在他克莫司的代謝中起重要作用，其活性降低可導(dǎo)致他克莫司的血藥濃度升高，不良反應(yīng)增加。CPIC指南建議攜帶CYP3A5*3/*3基因型的移植患者減少他克莫司的用藥劑量，以避免發(fā)生藥物不良反應(yīng)[1]。

具體而言，可根據(jù)歐洲科學(xué)家委員會(huì)的建議或中國人群他克莫司用藥劑量計(jì)算公式進(jìn)行他克莫司劑量的調(diào)整。歐洲科學(xué)家委員會(huì)的建議：CYP3A5*3/*3基因型患者他克莫司的起始劑量為 0.15mg/kg/day；CYP3A5*1/*3基因型患者他克莫司的起始劑量為 0.20mg/kg/day；CYP3A5*1/*1基因型患者他克莫司的起始劑量為0.25mg/kg/day。

中國人群根據(jù)CYP3A5*3基因型給予初始劑量：CYP3A5*3/*3基因型患者他克莫司的起始劑量為 0.075mg/kg/day；CYP3A5*1/*3和CYP3A5*1/*1基因型患者基因型患者他克莫司的起始劑量為 0.15mg/kg/day；

基于中國人群的他克莫司用藥劑量公式：

他克莫司穩(wěn)定劑量= 5.409 – 2.584*CYP3A5GGa – 1.732*CYP3A5GAb +0.279* ABCB1C 1236Tc+0.205*ABCB1G2677Td-0.163*donor typee- 0.149*CCBf – 0.140 * infectiong -0.197* Hypertensionh
a. CYP3A5GG：AA=0，GG=1；
b. CYP3A5AG：AA=0，AG=1；
c. ABCB1C1236T: 0 for CC, 1for CT or TT;
d. ABCB1G2677T: 1 for GG or GT, 2 for TT
e. 移植類型：活體移植=1，其他=0；
f CCB:合并使用鈣通道阻滯劑為1，不合并為0.
f. 感染：感染=1，未出現(xiàn)=0；
g. 高血壓：高血壓=1，未出現(xiàn)=0。

1.6 CYP4F2*3多態(tài)性檢測

CYP4F2為維生素K單氧酶，可氧化底物生成?-羥基衍生物。CYP4F2*3（rs2108622 C>T，V433M）可導(dǎo)致酶活性降低，野生型純合子基因型個(gè)體代謝活性最高，CYP4F2*3雜合子其次，

CYP4F2*3純合子活性最低。CYP4F2*3純合子個(gè)體酶活性下降導(dǎo)致維生素K濃度升高，華法林的抗凝效果增強(qiáng)。臨床研究提示，CYP4F2*3多態(tài)性與華法林穩(wěn)態(tài)劑量相關(guān)，可解釋1~10％的華法林劑量個(gè)體差異[4]。攜帶CYP4F2*3等位基因的個(gè)體應(yīng)用華法林時(shí)出血的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。CPIC指南建議降低CYP4F2*3純合子基因型個(gè)體華法林及香豆素類抗凝藥（醋硝香豆素、苯丙香豆素）的用藥劑量[1]。

1.7 DPYD*2A多態(tài)性檢測

氟尿嘧啶（5-FU）、卡培他濱和替加氟都為嘧啶類似物，屬抗代謝類抗腫瘤藥物?？ㄅ嗨麨I為5-FU的前體，在體內(nèi)可活化代謝為5-FU，用于結(jié)腸癌和對(duì)紫杉醇及多柔比星等無效的晚期乳腺癌的治療。替加氟為5-FU的衍生物，在體內(nèi)經(jīng)肝臟活化轉(zhuǎn)變?yōu)?-FU而發(fā)揮抗腫瘤作用。85％的5-FU經(jīng)二氫嘧啶脫氫酶（DPYD）代謝滅活。DYPD酶活性低下的結(jié)腸癌和胃癌患者應(yīng)用5-FU、卡培他濱或替加氟后出現(xiàn)體內(nèi)5-FU蓄積，引起嚴(yán)重粘膜炎、粒細(xì)胞減少癥、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀甚至死亡。DPYD位于1號(hào)染色體短臂，該基因14外顯子1986位A>G多態(tài)性（DPYD*2A）是最常見的引起酶活性下降的遺傳變異，等位基因攜帶率為3％。約40％低DPYD酶活性的個(gè)體攜帶DPYD*2A等位基因，其中有60％的患者應(yīng)用5-FU治療后出現(xiàn)4級(jí)嚴(yán)重的粒細(xì)胞減少；而在DPYD酶活性正常患者中，5-FU所致嚴(yán)重毒副反應(yīng)的發(fā)生率僅為10％[8, 9]。因此，對(duì)DPYD*2A多態(tài)性進(jìn)行檢測可預(yù)測5-FU治療導(dǎo)致致命性毒性反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。FDA已批準(zhǔn)在5-FU說明書中增加在用藥前對(duì)DPYD多態(tài)性進(jìn)行檢測的建議[5]。CPIC指南也建議在應(yīng)用5-FU、卡培他濱和替加氟前對(duì)DPYD多態(tài)性進(jìn)行檢測，攜帶DPYD*2A等位基因的患者慎用5-FU、卡培他濱和替加氟，或降低用藥劑量，以避免嚴(yán)重不良反應(yīng)或毒性的發(fā)生[1]。

1.8 NAT1和NAT2多態(tài)性檢測

N-乙酰基轉(zhuǎn)移酶是一種II相藥物代謝酶，催化多種藥物的乙?；x。人類有兩個(gè)編碼N-乙酰基轉(zhuǎn)移酶的基因，分別是NAT1和NAT2，兩者具有87％的同源性。NAT1表達(dá)于大多數(shù)組織中，其中以紅細(xì)胞和淋巴細(xì)胞中最豐富，主要參與異煙肼、吡嗪酰胺、利福平、氨基水楊酸和對(duì)氨基苯甲酸等藥物的代謝；NAT2僅表達(dá)于肝臟和腸道，參與異煙肼、普魯卡因胺、磺胺等20多種肼類化合物的乙酰化代謝。人群中N-乙?；D(zhuǎn)移酶活性呈多態(tài)分布，根據(jù)乙?；硇偷牟煌瑢⑷巳簞澐譃槿悾郝鸵阴；x者、快型乙?；x者和中間型乙酰化代謝者。亞洲人中慢型乙?；x者的發(fā)生率為10~30％。

NAT1基因具有高度多態(tài)型，國際芳香胺N-乙酰基轉(zhuǎn)移酶基因命名委員會(huì)已發(fā)布了28種 NAT1的基因型，其中NAT1*4是NAT1的野生型等位基因。NAT1*20、*21、*23、*24、*25、*27與NAT1*4功能類似，而*14A、*14B、*15、*17和*22導(dǎo)致慢乙?；硇停?10和*11導(dǎo)致酶活性升高。此外，還存在編碼無酶活性的截短蛋白的基因型。通常將NAT1*10和NAT1*11純合子和雜合子基因型視為快型乙酰化代謝基因型，而其余等位基因的組合則被認(rèn)為是慢型乙?；x基因型。因此，對(duì)NAT1基因進(jìn)行分型不能局限于單個(gè)SNP，而應(yīng)同時(shí)對(duì)多個(gè)SNP進(jìn)行檢測和分型。異煙肼受NAT1多態(tài)性影響最大，快乙酰化代謝型個(gè)體口服藥物后，血漿半衰期為45~110分鐘，而慢乙?；x型個(gè)體口服藥物后血漿半衰期可長達(dá)4.5 小時(shí)。慢代謝型個(gè)體反復(fù)給藥后易引起蓄積中毒，引起周圍神經(jīng)炎。FDA已將NAT1基因列為藥物基因組生物標(biāo)記[4]。

NAT2基因也具有高度多態(tài)性，國際芳香胺N-乙?；D(zhuǎn)移酶基因命名委員會(huì)已發(fā)布了87種NAT2基因型，其中NAT2*4是野生型等位基因，屬快代謝型等位基因；已知的慢代謝型等位基因包括NAT2*5B、*5B、*5C、*5D、*5E、*5F、*5G、*5H、*5I、*6A、*6B、*6C、*6D、*6E、*7B、*12D、*14A、*17和*19。NAT2基因多態(tài)性通過降低酶的穩(wěn)定性、改變酶與底物親和力以及促使蛋白酶降解等方式影響NAT2的功能。臨床上推薦檢測的NAT2 SNP有rs1801280、rs1799930、rs1799931和rs1801279。目前FDA已將NAT2列為異煙肼個(gè)體化用藥的基因組標(biāo)記物，推薦在使用異煙肼前對(duì)NAT2基因型進(jìn)行檢測[4]。建議降低NAT2慢代謝型（攜帶兩個(gè)慢代謝型等位基因或單倍型）個(gè)體異煙肼的用藥劑量以預(yù)防蓄積中毒和周圍神經(jīng)炎；中間代謝型（攜帶一個(gè)慢代謝型等位基因和一個(gè)快代謝型等位基因）和快代謝型（具有兩個(gè)快代謝型等位基因）患者可常規(guī)使用異煙肼進(jìn)行治療。

1.9 SLCO1B1多態(tài)性檢測

有機(jī)陰離子轉(zhuǎn)運(yùn)多肽1B1（OATP1B1，又稱OATP-C、OATP2或LST1）特異地表達(dá)在肝細(xì)胞基底膜上，在肝細(xì)胞攝取和清除內(nèi)源性和外源性物質(zhì)如膽汁酸、非結(jié)合型膽紅素、甲狀腺素、他汀類藥物、瑞格列奈、依那普利拉、替莫普利、纈沙坦、奧美沙坦、甲氨蝶呤和伊立替康活性代謝產(chǎn)物SN-38等中發(fā)揮重要作用。OATP1B1由SLCO1B1基因編碼，該基因第5外顯子521T>C（Val174Ala）多態(tài)性是亞洲人群中的主要遺傳變異，等位基因頻率為10~15％，該多態(tài)性顯著降低OATP1B1對(duì)其底物的攝取能力，使他汀類藥物如普伐他汀、阿托伐他汀和羅蘇伐他汀等的血藥濃度升高。SLCO1B1 521T>C多態(tài)性導(dǎo)致出現(xiàn)三種基因型：521TT（野生型純合子）、521TC（突變型雜合子）和521CC（突變型純合子）。

他汀類藥物的嚴(yán)重不良反應(yīng)包括肝功能下降和橫紋肌溶解癥等，攜帶521C等位基因的患者應(yīng)用辛伐他汀、西立伐他汀時(shí)肌病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)顯著增加[10, 11]。為降低他汀類藥物嚴(yán)重不良反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，建議臨床上根據(jù)SLCO1B1基因型選擇他汀類藥物進(jìn)行治療。

附表1. SLCO1B1 521T>C基因型與最大用藥劑量的關(guān)系

藥物	SLCO1B1 c.521TT (mg/天)	SLCO1B1 c.521TC (mg/天)	SLCO1B1 c.521CC (mg/天)	正常劑量范圍 (mg/天)
辛伐他汀	80	40	20	5-80
匹伐他汀	4	2	1	1-4
阿托伐他汀	80	40	20	10-80

1.10 TPMT多態(tài)性檢測

巰嘌呤類藥物如6-巰基嘌呤（mercaptopurine，6-MP）、6-硫鳥嘌呤（thioguanine，6-TG）和硫唑嘌呤（azathioprine，AZP）等是一類具有免疫抑制作用的抗代謝藥。6-TG和6-MP常用于惡性腫瘤的化療，AZP則主要用于自身免疫性疾病及器官移植患者。AZP作為前體藥物在肝臟經(jīng)谷胱甘肽轉(zhuǎn)移酶轉(zhuǎn)化為6-MP。6-MP經(jīng)次黃嘌呤-鳥嘌呤磷酸核糖轉(zhuǎn)移酶代謝為巰基次黃嘌呤單磷酸鹽（thioinosine monophosphate，TIMP），后者再經(jīng)過一系列的過程代謝為活性代謝產(chǎn)物6-硫鳥嘌呤核苷酸（6-thioguanine nucleotide，6-TGN）后發(fā)揮抗腫瘤作用。6-MP也可經(jīng)TPMT代謝為無活性的6-甲巰基嘌呤(6-methyl MP，6-MMP)。TPMT的活性與紅細(xì)胞及造血組織中6-MP活性代謝產(chǎn)物6-TNG的水平呈負(fù)相關(guān)，TPMT活性降低可使巰嘌呤類藥物的造血系統(tǒng)毒性（嚴(yán)重的骨髓抑制）增加。

TPMT酶活性分布存在多態(tài)性現(xiàn)象，TPMT遺傳變異是導(dǎo)致其酶活性降低的主要原因。正?；钚缘腡PMT由TPMT*1等位基因編碼，TPMT*2（rs1800462，238G>C，Ala80Pro）、TPMT*3A（rs1800460 460G>A，Ala154Thr； rs1142345，719A>G，Tyr240Cys）、TPMT*3B（rs1800460 460G>A，Ala154Thr）、TPMT*3C（rs1142345，719A>G，Tyr240Cys）是導(dǎo)致TPMT活性下降的主要SNP或單倍型。TPMT基因型可分為3種：野生型純合子（TPMT*1/*1）、雜合子和突變純合子。野生型純合子個(gè)體具有正常的TPMT活性，雜合子個(gè)體TPMT活性降低，而突變純合子TPMT酶活性極低甚至缺乏。此外，2種突變等位基因純合子（TPMT*2 /TPMT*3A和TPMT* 3A /TPMT*3C）個(gè)體也缺乏酶活性[12]。在白種人群和非裔美國人群中，野生型純合子基因型的頻率約90％，突變雜合子基因型的頻率約10％，突變純合子基因型的頻率約0.3％。中國人群中TPMT*3雜合子基因型頻率約2.2％，未檢測到TPMT*2等位基因。

FDA已批準(zhǔn)在6-巰基嘌呤、6-硫鳥嘌呤和硫唑嘌呤的藥品說明書中增加在用藥前進(jìn)行TPMT基因多態(tài)性檢測的建議[5]。CPIC建議TPMT低酶活性基因型患者在接受6-MP治療時(shí)減少用藥劑量，雜合子基因型個(gè)體起始劑量為常規(guī)劑量的30~70％，突變純合子個(gè)體將劑量減少至常規(guī)用藥劑量的1/10，或1周3次給予常規(guī)劑量的藥物，或換用其他藥物，以避免發(fā)生嚴(yán)重的造血系統(tǒng)毒性；TPMT活性極高的患者接受常規(guī)劑量的6-MP治療時(shí)可能達(dá)不到治療效果[1]。

順鉑廣泛用于多種實(shí)體瘤的治療，耳毒性是其主要不良反應(yīng)之一。兒童患者中順鉑所致耳毒性的發(fā)生率高達(dá)61％，多數(shù)情況下為雙側(cè)聽力下降，并往往導(dǎo)致不可逆的聽力喪失。聽力監(jiān)測是目前用于判斷順鉑應(yīng)用期間聽力喪失的金標(biāo)準(zhǔn)。TPMT可通過促進(jìn)順鉑-嘌呤復(fù)合物的代謝，減少其與DNA的交聯(lián)，從而抑制順鉑所引起的細(xì)胞死亡。TPMT低酶活性等位基因可增加順鉑致耳毒性的風(fēng)險(xiǎn)，如攜帶TPMT*3B或*3C的兒童應(yīng)用順鉑時(shí)耳毒性發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加17倍，TPMT突變等位基因預(yù)測順鉑致聽力喪失的陽性預(yù)測值達(dá)96％。2011年FDA批準(zhǔn)順鉑修改說明書，增加了TPMT基因變異與順鉑所致兒童耳毒性的用藥安全信息[5]。建議攜帶TPMT突變等位基因的兒童換用其他療效相當(dāng)?shù)你K類化療藥物如卡鉑。

1.11 UGT1A1多態(tài)性檢測

伊立替康為喜樹堿類抗腫瘤藥物的前藥，在體內(nèi)經(jīng)羧酸酯酶代謝為活性代謝產(chǎn)物7-乙基-10-羥基喜樹堿（SN-38）。SN-38作用靶為DNA拓?fù)洚悩?gòu)酶I，抑制DNA的合成。伊立替康廣泛應(yīng)用于結(jié)腸癌、肺癌、頸癌、卵巢癌等實(shí)體瘤的治療。伊立替康可導(dǎo)致嚴(yán)重的延遲性腹瀉和粒細(xì)胞缺乏，3-4級(jí)遲發(fā)性腹瀉的發(fā)生率達(dá)40％以上，嗜中性白細(xì)胞減少癥的發(fā)生率約10％，導(dǎo)致化療提前終止。

SN-38在肝臟中經(jīng)尿苷二磷酸葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶（UGT1A1）葡萄糖醛酸化滅活，生成葡萄糖醛酸化SN-38（SN-38G）。UGT1A1基因具有多態(tài)性，最常見的是位于其啟動(dòng)子區(qū)TATA盒內(nèi)的TA重復(fù)次數(shù)多態(tài)UGT1A1*28。野生型等位基因含6次TA重復(fù)（TA6，UGT1A1*1），突變型個(gè)體含7次重復(fù)（TA7，UGT1A1*28，rs3064744）。UGT1A1*28雜合子基因型個(gè)體SN-38葡萄糖醛苷化活性下降，突變純合子個(gè)體SN-38葡萄糖醛苷化活性僅為野生型純合子的35％。在接受伊立替康治療過程中，野生型UGT1A1（6/6）基因型患者出現(xiàn)嚴(yán)重毒性作用風(fēng)險(xiǎn)較低，UGT1A1*28雜合子（6/7）和突變型純合子（7/7）患者出現(xiàn)毒性作用的機(jī)率分別為12.5％和50％。UGT1A1*6（G71R，211G>A）是東方人群中特有的突變等位基因，頻率為13％，該等位基因使UGT1A1的活性下降70％，伊立替康毒性作用的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加，與伊立替康所致嗜中性白細(xì)胞減少癥有關(guān)，可使4級(jí)中性粒細(xì)胞減少癥的發(fā)生率升高3倍[13]。FDA已批準(zhǔn)對(duì)藥物說明書進(jìn)行修改，明確規(guī)定使用伊利替康前需進(jìn)行UGT1A1基因型檢測，以提高其用藥安全[5]。

2. 藥物作用靶點(diǎn)基因多態(tài)性檢測

2.1 ACE I/D多態(tài)性檢測

血管緊張素轉(zhuǎn)換酶（angiotensin converting enzyme，ACE）是腎素-血管緊張素系統(tǒng)的關(guān)鍵酶，也是ACE抑制劑（ACE inhibitor，ACEI）的作用靶點(diǎn)。ACE基因位于17號(hào)染色體17q23，其內(nèi)含子16存在288 bp的Alu插入（Insertion）/缺失（Deletion）多態(tài)性導(dǎo)致三種基因型：II（插入純合子）、ID（插入缺失雜合子）和DD（缺失純合子），白種人、黑中人和亞洲人群中D等位基因頻率分別為56.2％、60.3％和39.0％。

ACE I/D多態(tài)性可影響血漿ACE的水平，DD基因型個(gè)體血漿ACE的活性升高，依那普利治療后ACE活性下降更明顯；在初治的高血壓患者中，DD型患者福辛普利的降壓療效增強(qiáng)；在高血壓合并左心室肥大和舒張期充盈障礙的患者中，DD基因型患者服用依那普利和賴諾普利后心功能改善程度優(yōu)于ID和II基因型患者；II基因型患者應(yīng)用賴諾普利或卡托普利時(shí)腎功能下降更明顯[14,15]。為取得最佳療效，建議臨床上在選擇ACEI類藥物進(jìn)行治療前對(duì)ACE I/D多態(tài)性進(jìn)行檢測，以指導(dǎo)選擇合適的ACEI類藥物。

2.2 ADRB1多態(tài)性檢測

腎上腺素受體（?-adrenergic receptor）為腎上腺素受體的一個(gè)亞家族，屬于G蛋白偶聯(lián)受體超家族，包含?1、?2和?3三種不同亞型。該類受體通過與Gs蛋白偶聯(lián)調(diào)節(jié)細(xì)胞內(nèi)cAMP和L型Ca2+通道的開放頻率，是?受體激動(dòng)劑和?受體阻滯劑的作用靶點(diǎn)。?1受體編碼基因ADRB1多態(tài)性可影響?受體阻斷劑如美托洛爾的療效[16]。ADRB1 Gly389Arg（rs1801253）多態(tài)性導(dǎo)致位點(diǎn)Arg389和Gly389兩種類型的受體，其中Arg389型受體與G蛋白偶聯(lián)效率高于Gly389型受體。Arg389純合子高血壓患者應(yīng)用美托洛爾后血壓下降的程度是Gly389Arg雜合子基因型個(gè)體的3倍；Arg389純合子基因型心衰患者應(yīng)用卡維地洛和美托洛爾治療后左室射血分?jǐn)?shù)改善情況更佳。建議臨床醫(yī)師在應(yīng)用?1受體阻滯藥前進(jìn)行ADRB1多態(tài)性檢測，并根據(jù)其基因型調(diào)整用藥劑量，以提高療效，減少不良反應(yīng)的發(fā)生。

2.3 APOE多態(tài)性檢測

載脂蛋白E（Apolipoprotein E，APOE）是一種存在于乳糜微粒和中間密度脂蛋白中的載脂蛋白，主要由肝臟和巨噬細(xì)胞產(chǎn)生，參與血脂的運(yùn)輸、存儲(chǔ)和排泄。人類APOE基因位于19號(hào)染色體19q13.2。該基因的兩個(gè)功能性SNP rs429358（c.388T>C，Cys130Arg）和rs7412（c.526C>T，Arg176Cys）構(gòu)成3種單倍型，分別是E2（rs429358T-rs7412T）、E3（rs429358T-rs7412C）、E4（rs429358C-rs7412C）。由三種單倍型構(gòu)成6種不同的基因型（E2/E2、E3/E3、E4/E4、E2/E3、E2/E4和E3/E4）。E3/E3是最常見的基因型，人群中的頻率約60％。

調(diào)脂藥物普伐他汀通過競爭性抑制3-羥基3-甲基戊二酰輔酶A還原酶（HMG-CoA還原酶），從而抑制肝臟中膽固醇的合成，肝細(xì)胞表面低密度脂蛋白（LDL）受體的表達(dá)反饋性增加，加強(qiáng)受體介導(dǎo)的LDL的分解代謝及血液中LDL的清除。目前FDA已將APOE2列為普伐他汀藥物反應(yīng)相關(guān)的生物標(biāo)記。基因型為APOE E2/E2的高血脂癥患者普伐他汀的降脂療效更好[5]。

2.4 ANKK1多態(tài)性檢測

錨蛋白重復(fù)和激酶域1（ankyrin repeat and kinase domain containing 1，ANKK1）為絲氨酸/蘇氨酸蛋白激酶家族成員。人類ANKKI基因位于11號(hào)染色體11q23.2，與多巴胺受體D2（dopamine receptor D2，DRD2）基因DRD2相鄰。ANKKI外顯子8上的SNP rs1800497（c.2317G>A，Glu713Lys）又稱DRD2 Taq1A多態(tài)性，攜帶該多態(tài)位點(diǎn)T等位基因可使紋狀體DRD2的密度下降。靜坐不能是抗精神病藥主要錐體外系不良反應(yīng)之一，攜帶DRD2 rs1800497 A等位基因的患者在應(yīng)用第二代抗精神病藥治療期間靜坐不能不良反應(yīng)的發(fā)生率顯著高于該位點(diǎn)GG基因型患者。CPIC已將ANKK1 rs1800497多態(tài)性列為1B級(jí)藥物基因組標(biāo)記物，指出通過檢測該多態(tài)性可降低抗精神病藥不良反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[1]。

2.5 IFNL3多態(tài)性檢測

丙型肝炎病毒（hepatitis virus C，HCV）感染通常采用聚乙二醇化干擾素聯(lián)合利巴韋林進(jìn)行治療，但其療效存在很大的個(gè)體差異，部分患者治療后出現(xiàn)持續(xù)病毒反應(yīng)，部分患者治療無效，未能獲得持續(xù)病毒清除。此外，亞洲人群的持續(xù)病毒反應(yīng)率顯著高于高加索人群。位于IFNL3基因上游約3 kb處的SNP rs12979860 C>T與干擾素聯(lián)合利巴韋林治療的病毒治療應(yīng)答相關(guān)，CC基因型患者聚乙二醇化干擾素聯(lián)合利巴韋林治療24周后70％的患者獲得持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答，而CT和TT型患者獲得持續(xù)病毒應(yīng)答率只有30％。Rs12979860C等位基因頻率分布存在種族差異，亞洲人群中大于90％，而非洲人群中為20~50％。高加索人群中CC基因型頻率為37％。美國肝臟病學(xué)會(huì)和歐洲肝臟病學(xué)會(huì)2011年HCV感染防治指南已將IFNL3 基因多態(tài)性作為基線預(yù)測聚乙二醇化干擾素反應(yīng)性的主要因素之一。美國FDA已批準(zhǔn)在聚乙二醇干擾素α-2a、聚乙二醇干擾素α-2b和利巴韋林說明書中增加在用藥前對(duì)IFNL3 rs12979860基因型進(jìn)行檢測的建議[5]。檢測IFNL3 rs12979860基因型有助于HCV感染的個(gè)體化治療，從而提高其治療水平。

2.6 PML-RARα融合基因檢測

急性早幼粒細(xì)胞白血?。╝cute promyelocytic leukemia，APL）是一種特殊類型的急性白血病，約95~99％的APL病例出現(xiàn)17號(hào)染色體（17q21）維甲酸受體α（RARα）與15號(hào)染色體（15q22）早幼粒細(xì)胞性白血病基因（PML）融合，形成特異性融合基因PML-RARα。該融合基因的表達(dá)產(chǎn)物通過異常招募轉(zhuǎn)錄抑制復(fù)合物和組蛋白去乙?；傅?，干擾細(xì)胞內(nèi)正常的 PML 和 RARα 信號(hào)通路，使粒細(xì)胞分化阻滯于早幼粒階段，從而導(dǎo)致骨髓中的異常早幼粒細(xì)胞無限制增殖，最終導(dǎo)致APL的發(fā)生。

砷劑的代表藥物三氧化二砷（As2O3）在治療APL中顯示出很好的療效。As2O3的抗APL作用與其快速調(diào)變和降解PML-RARα融合蛋白，從而清除其對(duì)細(xì)胞分化和凋亡的阻遏作用有關(guān)。對(duì)APL患者進(jìn)行PML-RARα融合基因檢測對(duì)于指導(dǎo)選擇治療方案、檢測殘留病灶和判斷APL的預(yù)后具有重要意義[17]。

2.7 TOP2A基因異常檢測

TOP2A基因（topoisomerase II alpha，TOPII ?）編碼DNA拓?fù)洚悩?gòu)酶II ?，該酶通過調(diào)節(jié)核酸空間結(jié)構(gòu)動(dòng)態(tài)變化，參與DNA的復(fù)制、轉(zhuǎn)錄、重組及修復(fù)過程。乳腺癌患者腫瘤組織中存在TOP2A基因異常：TOP2A基因擴(kuò)增和基因缺失。TOP2A基因異常的乳腺癌患者預(yù)后差，無反復(fù)生存期縮短。蒽環(huán)類藥物是乳腺癌等多種腫瘤常用的化療藥物，TOP2A基因異?；颊邔?duì)含蒽環(huán)類藥物的治療方案更為敏感。

2.8 VKORC1多態(tài)性檢測

維生素k氧化還原酶是抗凝藥物華法林的作用靶點(diǎn)。維生素K環(huán)氧化物還原酶復(fù)合物1的編碼基因VKORC1的遺傳變異可通過影響VKORC1表達(dá)，從而影響華法林的敏感性。位于該基因啟動(dòng)子區(qū)（-1639 G>A）的單核苷酸突變 rs9923231可影響VKORC1的表達(dá)，是導(dǎo)致華法林用藥劑量個(gè)體差異的主要原因之一。與該位點(diǎn)AA基因型患者相比，-1639GA和GG基因型患者平均華法林劑量分別增加52％（95％ CI：41~64％）和102％（95％ CI：85~118％）。VKORC1多態(tài)性對(duì)華法林劑量影響的比重因種族而異，-1639GA和GG基因型對(duì)白種人華法林劑量的影響比對(duì)亞洲人的影響分別高10％和50％?？傮w上，VKORC1多態(tài)性在不同種族不同人群中可解釋約27％華法林用藥劑量的個(gè)體差異。VKORC1 -1639A等位基因在亞洲人、白種人和黑種人群中的等位基因頻率分別為91.17％、38.79％和10.81％（根據(jù)千人數(shù)據(jù)庫的結(jié)果：在亞洲人、白種人和黑種人群中的等位基因頻率分別為92%、40%和7%），其頻率分布的種族差異與華法林用藥劑量差異間具有很好的相關(guān)性。VKORC多態(tài)性同時(shí)也影響華法林用藥的臨床后果。美國FDA于2007年批準(zhǔn)修改華法林的產(chǎn)品說明書，推薦在使用華法林前對(duì)VKORC1進(jìn)行基因檢測；2010年再次修改說明書，建議結(jié)合VKORC1和CYP2C9基因型考慮華法林的初始用藥劑量（表3）[5]。臨床上也可根據(jù)考慮了VKORC1和CYP2C9基因型、年齡、身高、體重、種族、是否合用肝藥酶誘導(dǎo)劑和是否合用胺碘酮等因素的劑量計(jì)算公式確定華法林初始用藥劑量。

附表2.根據(jù)VKORC1和CYP2C9聯(lián)合基因型建議的華法林初始用藥劑量（mg）

VKORC1 -1639 G>A基因型	CYP2C9基因型
	*1*1	*1*3	*3*3
GG	6-4	4-3	2.5-0.5
GA	5-3	3.5-2	2.5-0.5
AA	4-2	2.5-1.25	1.25-0.5

基于中國人群的華法林用藥劑量計(jì)算公式：
華法林穩(wěn)定劑量D (mg/day) = [1.432+0.338 × (VKORC1 -1639AG) + 0.579 × (VKORC1 -1639GG) – 0.263× (CYP2C9*1*3) – 0.852× (CYP2C9*3*3) – 0.004 Age + 0.264 × BSA + 0.057 × AVR + 0.065 × Sex + 0.085 × Smoking habit + 0.057 × Atrial fibrillation + 0.132× Aspirin -0.0592 × Amiodarone] 2

注解：VKORC1 -1639AG表示患者為-1639AG基因型時(shí)取值為1，為-1639AA或-1639GG基因型取值為0；VKORC1 -1639GG表示患者為-1639GG基因型時(shí)取值為1，為-1639AA或-1639AG基因型取值為0；CYP2C9*1*3表示患者為CYP2C9*1*3基因型是取值為1，為CYP2C9*1*1或CYP2C9*3*3基因型是取值為0；CYP2C9*3*3表示患者為CYP2C9*3*3基因型是取值為1，為CYP2C9*1*1或CYP2C9*1*3基因型是取值為0；Age表示年齡，取整歲；BSA表示體表面積，BSA= 0.0061×身高+0.0128×體重-0.1529；AVR表示當(dāng)患者置換了主動(dòng)脈瓣膜時(shí)取1；Sex表示當(dāng)患者性別為男時(shí)取1，為女時(shí)取0；Smoking habit表示有吸煙史時(shí)取值為1，不吸煙時(shí)取值為0；Atrial fibrillation表示患者合并有房顫時(shí)取值為1，不合并有房顫患者取值為0；Aspirin表示患者同時(shí)服用阿司匹林時(shí)取值為1，不服用時(shí)取值為0；Amiodarone表示患者同時(shí)服用胺碘酮時(shí)取值為1，不服用時(shí)取值為0。

3其他基因多態(tài)性的檢測

3.1 dMMR檢測

結(jié)直腸癌發(fā)病率在我國高居第3位，占癌癥死因的第5位。80％的結(jié)直腸癌為散發(fā)性，不具有遺傳性；20％的結(jié)腸癌伴有家族聚集性，最常見的為家族性腺瘤性息肉病和遺傳性非息肉性結(jié)直腸癌（Lynch綜合征）。遺傳性非息肉性結(jié)直腸癌患者的預(yù)后比散發(fā)性結(jié)直腸癌患者好。染色體不穩(wěn)定或微衛(wèi)星不穩(wěn)定（MSI）都可導(dǎo)致結(jié)直腸癌的發(fā)生，約15％的結(jié)直腸癌患者是由于dMMR錯(cuò)配修復(fù)蛋白缺失而導(dǎo)致MSI。dMMR是結(jié)直腸癌預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測因子，較pMMR患者具有更好的預(yù)后。5-FU聯(lián)合左旋咪唑或甲酰四氫葉酸輔助治療是III期結(jié)直腸癌或高風(fēng)險(xiǎn)II期結(jié)直腸癌患者的標(biāo)準(zhǔn)治療方案。5-FU輔助治療能顯著提高pMMR患者的無病存活期，而dMMR患者不能從5-FU治療中獲益[18]。因此，dMMR既可用來預(yù)測II 期和III期結(jié)腸癌患者預(yù)后，又可用來判斷結(jié)直腸癌患者能否從5-FU化療中獲益。NCCN結(jié)直腸癌診治指南2010年起推薦檢測MMR，并建議dMMR者不接受含氟尿嘧啶的輔助化療方案。

3.2 G6PD多態(tài)性檢測

磷酸戊糖途徑是部分細(xì)胞（如紅細(xì)胞）賴以產(chǎn)生能量的代謝途徑，同時(shí)參與NADPH水平的維持，而NADPH的含量可直接影響谷胱甘肽于細(xì)胞中的含量，后者可保護(hù)紅細(xì)胞免受氧化反應(yīng)的破壞。葡萄糖-6-磷酸脫氫酶（glucose-6-phosphate dehydrogenase，G6PD）是磷酸戊糖代謝途徑的限速酶。葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏癥，又名G6PD缺乏癥，是一種常見的X染色體連鎖遺傳性疾病?；颊哂捎谶z傳基因的先天缺陷，無法正常分解葡萄糖，在應(yīng)用部分藥物如乙酰苯胺、呋喃旦叮、呋喃唑酮、呋喃西林、氯喹、伯氨喹啉、磺胺、乙?；前?、磺胺吡啶、拉布立酶、氨苯砜、阿司匹林、奎尼丁、奎寧、優(yōu)降糖后可能出現(xiàn)急性溶血反應(yīng)，出現(xiàn)黃疸、精神不佳，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)呼吸急促、心臟衰竭甚至休克，嚴(yán)重威脅生命。

目前已在各種族人群中鑒定了G6PD的140多種突變類型，中國人群中至少鑒定出31種突變類型。1388G>A、1376G>T、1024C>T、1004C>T、871G>A和95A>G是中國人群最常見的突變類型，累計(jì)頻率達(dá)86％。FDA已批準(zhǔn)在氯喹、氨苯砜和拉布立酶藥品標(biāo)簽中增加G6PD缺乏人群可能導(dǎo)致急性溶血的信息，拉布立酶甚至標(biāo)上黑框警告[5]。在應(yīng)用氯喹、氨苯砜和拉布立酶之前，建議對(duì)G6PD突變進(jìn)行檢測，G6PD缺乏的患者禁用上述藥物，以降低急性溶血的風(fēng)險(xiǎn)。

3.3 HLA-B等位基因檢測

人類白細(xì)胞抗原（Human leukocyte antigens，HLA）是人類主要組織相容性復(fù)合體的表達(dá)產(chǎn)物，在免疫系統(tǒng)中主要負(fù)責(zé)細(xì)胞間的相互識(shí)別和誘導(dǎo)免疫反應(yīng)，調(diào)節(jié)免疫應(yīng)答。根據(jù)HLA分為三類：Ⅰ類分子為HLA-A、-B、-C系列抗原，廣泛表達(dá)于各組織有核細(xì)胞表面；Ⅱ類分子為HLA-D/DR、-DP、DQ系列抗原，主要表達(dá)于B細(xì)胞和抗原提呈細(xì)胞，I類和II類抗原都與器官移植有關(guān)，其中Ⅱ類抗原更為重要；Ⅲ類分子為補(bǔ)體成分。近年來發(fā)現(xiàn)一些藥物的嚴(yán)重不良反應(yīng)與人類白細(xì)胞抗原基因多態(tài)性有關(guān)，如HLA-B*1502等位基因與卡馬西平和苯妥英所致Stevens-Johnson綜合征/中毒性表皮壞死松解癥（Stevens-Johnson syndrome/toxic epidermal necrolysis，SJS/TEN）相關(guān)，HLA-B*5801等位基因與別嘌呤醇所致SJS/TEN相關(guān)；HLA-B*5701等位基因與阿巴卡韋所致藥物性肝損害相關(guān)[19, 20]。美國FDA已批準(zhǔn)在卡馬西平藥品說明書中增加漢族及東南亞裔人群在服用卡馬西平前進(jìn)行 HLA-B*1502等位基因篩查的建議，HLA-B*1502陽性的個(gè)體應(yīng)慎用卡馬西平，以避免出現(xiàn)嚴(yán)重的皮膚毒性反應(yīng)；建議應(yīng)用阿巴卡韋前進(jìn)行HLA-B*5701等位基因檢測，以避免發(fā)生SJS/TEN[5]。CPIC同時(shí)也已將HLA-B*1502作為預(yù)測卡馬西平和苯妥英皮膚毒性的1A級(jí)藥物基因組標(biāo)記物，將HLA-B*5801作為預(yù)測別嘌呤醇皮膚毒性的1A級(jí)藥物基因組標(biāo)記物，將HLA-B*5701作為預(yù)測阿巴卡韋所致藥物超敏反應(yīng)的1A級(jí)藥物基因組標(biāo)記物[1]。

3.4 MGMT啟動(dòng)子甲基化檢測

替莫唑胺為烷基類抗腫瘤前體藥物，在體內(nèi)經(jīng)非酶途徑快速轉(zhuǎn)化為具有細(xì)胞毒性的活性化合物MTIC [5-(3-甲基三氮烯-1-)咪唑-4-甲酰胺]，并對(duì)細(xì)胞產(chǎn)生毒性。MTIC的細(xì)胞毒性源于其DNA烷基化作用，烷基化主要發(fā)生在鳥嘌呤的O6和N7位。替莫唑胺是目前神經(jīng)膠質(zhì)瘤的一線化療藥物，部分患者服用替莫唑胺后出現(xiàn)不同程度的耐藥，導(dǎo)致化療失敗。

O6-甲基鳥嘌呤-DNA-甲基轉(zhuǎn)移酶（MGMT）是一種DNA修復(fù)酶，存在于細(xì)胞漿和細(xì)胞核中，當(dāng)DNA烷基化時(shí)，大量MGMT轉(zhuǎn)移至細(xì)胞核，不可逆地將烷基化基團(tuán)從O6轉(zhuǎn)移到自身145位的半胱氨酸殘基上而保護(hù)細(xì)胞免受烷化劑的損傷。MGMT活性升高是神經(jīng)膠質(zhì)瘤患者烷化劑耐藥的主要原因之一。MGMT基因啟動(dòng)子區(qū)CpG島甲基化可抑制其基因表達(dá)，高甲基化可導(dǎo)致MGMT基因沉默，MGMT活性下降。約45% ~ 70%的神經(jīng)膠質(zhì)瘤患者存在MGMT啟動(dòng)子甲基化。MGMT啟動(dòng)子甲基化的膠質(zhì)瘤患者對(duì)替莫唑胺聯(lián)合放療的治療效果遠(yuǎn)高于甲基化陰性患者。

3.5 微衛(wèi)星不穩(wěn)定性檢測

微衛(wèi)星是指基因上含有重復(fù)的DNA短小序列或單核苷酸區(qū)域。在人類基因組中，有成百上千個(gè)微衛(wèi)星，當(dāng)DNA進(jìn)行復(fù)制時(shí)，由于微衛(wèi)星重復(fù)序列錯(cuò)配（微衛(wèi)星突變）導(dǎo)致其序列縮短或延長，從而引起微衛(wèi)星不穩(wěn)定性(microsatellite instability，MSI)。通常情況下，DNA錯(cuò)配修復(fù)基因（MMR）可修復(fù)這些突變。但在腫瘤細(xì)胞內(nèi)，由于MMR蛋白缺失，無法修復(fù)錯(cuò)配的微衛(wèi)星，導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞內(nèi)出現(xiàn)MSI。MSI已成為判斷MMR蛋白缺失的標(biāo)記物。根據(jù)MSI不穩(wěn)定性的程度，可分為高不穩(wěn)定性（MSI-H）和低不穩(wěn)定性（MSI-L）。正常情況下稱為微衛(wèi)星穩(wěn)定(microsatellite stability，MSS)。

MSI與結(jié)直腸癌的發(fā)生發(fā)展及5-FU治療獲益密切相關(guān)，約15％的結(jié)直腸癌由于dMMR導(dǎo)致MSI。針對(duì)II 期和III期結(jié)腸癌患者進(jìn)行的大樣本隨機(jī)臨床研究發(fā)現(xiàn)，MSI-H患者較MSS或MSI-L患者的預(yù)后更好，但MSI-H患者不能從氟尿嘧啶輔助治療中獲益，而MSS和MSI-L患者可從氟尿嘧啶輔助治療中獲益[21, 22]。因此，MSI可作為預(yù)測II 期和III期結(jié)腸癌患者預(yù)后以及是否可從氟尿嘧啶輔助治療中獲益的指標(biāo)。

4．藥物作用靶點(diǎn)基因表達(dá)水平檢測

4.1 ERCC1 mRNA表達(dá)檢測

鉑類藥物（包括順鉑、卡鉑和奧沙利鉑）廣泛用于多種實(shí)體瘤的化療。鉑類進(jìn)入腫瘤細(xì)胞后通過烷基化DNA鏈上的堿基并交聯(lián)，形成“DNA-鉑”復(fù)合物，從而抑制DNA復(fù)制和腫瘤細(xì)胞的生長。鉑類藥物所造成的DNA損傷可通過核苷酸剪切修復(fù)酶的作用進(jìn)行修復(fù)。切除修復(fù)交叉互補(bǔ)組1（excision repair cross-complimentation group 1，ERCC1）是識(shí)別并切除修復(fù)“DNA-鉑”復(fù)合物的限速酶。ERCC1表達(dá)水平與鉑類藥物的療效呈負(fù)相關(guān)，ERCC1 mRNA表達(dá)水平低的非小細(xì)胞肺癌患者在接受鉑類與吉西他濱聯(lián)合化療方案或以鉑類為主的化療后療效更好，總生存期顯著延長。NCCN非小細(xì)胞肺癌的臨床治療指南（2010）將ERCC1 mRNA表達(dá)水平作為預(yù)測鉑類藥物療效的生物標(biāo)記物， ERCC1 mRNA呈高表達(dá)水平的患者耐藥，低表達(dá)水平者敏感。

4.2 RRM1 mRNA表達(dá)檢測

吉西他濱是一種類似于胞嘧啶的抗代謝藥物，可直接抑制DNA的合成，或通過抑制核糖核苷酸還原酶（ribonuclease reductase，RR）的活性，間接影響DNA的合成，誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡。吉西他濱臨床上用于非小細(xì)胞肺癌、乳腺癌、胰腺癌、膀胱癌及其他實(shí)體瘤。RR由兩個(gè)亞基RRM1和RRM2組成，調(diào)節(jié)亞基RRM1（ribonuclease reductase modulator 1，RRM-1）由RRM1基因編碼。臨床研究發(fā)現(xiàn)，RRM1 mRNA表達(dá)水平與吉西他濱的療效呈負(fù)相關(guān)，檢測其表達(dá)水平可用于指導(dǎo)臨床是否應(yīng)用吉西他濱進(jìn)行化療。在晚期非小細(xì)胞肺癌患者，腫瘤組織中RRM1mRNA表達(dá)水平與中位數(shù)生存期相關(guān)， RRM1低表達(dá)者的中位生存期顯著延長。NCCN非小細(xì)胞肺癌的臨床治療指南（2011）將RRM1 mRNA表達(dá)水平作為吉西他濱療效預(yù)測的生物標(biāo)記物，RRM1 mRNA表達(dá)水平低的患者選用吉西他濱為主的化療方案療效較好。

附錄D. 藥物代謝酶和藥物作用靶點(diǎn)基因相關(guān)的藥物

基因或變異名稱	個(gè)體化應(yīng)用的藥物
藥物代謝酶與轉(zhuǎn)運(yùn)體基因
ALDH2	硝酸甘油
CYP2C9	華法林、塞來昔布、洛沙坦
CYP2C19	氯吡格雷、S-美芬妥英、奧美拉唑、阿米替林、伏立康唑、安定、去甲安定
CYP2D6	他莫昔芬、阿米替林、昂丹司瓊、美托洛爾、氯丙咪嗪、去甲替林、地昔帕明、多慮平、丙咪嗪、馬普替林、奧匹哌醇、三甲丙咪嗪、曲馬多
CYP3A5	他克莫司
CYP4F2	華法林
DPYD	氟尿嘧啶、卡培他濱、替加氟
NAT1、NAT2	異煙肼、普魯卡因胺、吡嗪酰胺、利福平、氨基水楊酸、對(duì)氨基苯甲酸
SLCO1B1	辛伐他汀、西立伐他汀、匹伐他汀、阿托伐他汀
TPMT	6-巰基嘌呤、6-硫鳥嘌呤、硫唑嘌呤、順鉑
UGT1A1	伊立替康
藥物作用靶點(diǎn)基因
ACE I	福辛普利、依那普利、賴諾普利、卡托普利
ADRB1	b受體阻斷劑如美托洛爾
APOE	普伐他汀
ANKK1	第二代抗精神病藥
IFNL3	聚乙二醇干擾素α-2a、聚乙二醇干擾素α-2b、利巴韋林
PML-RARα	三氧化二砷
TOP2A	蒽環(huán)類化療藥物
VKORC1	華法林
ERCC1	鉑類藥物（順鉑、卡鉑和奧沙利鉑）
RRM1	吉西他濱
其他基因
dMMR	氟尿嘧啶
G6PD	氯喹、氨苯砜、拉布立酶
HLA-B	卡馬西平、苯妥英、阿巴卡韋、別嘌呤醇
MGMT	替莫唑胺
MSI	氟尿嘧啶

 

參考文獻(xiàn)

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