【佳學(xué)基因檢測】先天性甲減怎么查基因？怎么做基因檢測？

基因檢測導(dǎo)讀：

甲狀腺激素(TH)抵抗(RTH)的特點是靶組織對TH敏感性降低、血清TH水平升高以及無法抑制下丘腦促甲狀腺激素(TSH)分泌。RTH是《新生兒遺傳病篩查》和《婚前生育基因檢測》的推薦病種，其自然患病率為4萬分之一。在采用致病基因鑒定工基因解碼的人群中，其發(fā)病率降為低于千萬分之一?；蚪獯a揭示RTH是由編碼甲狀腺激素受體(THR)的_THRα_- 和_THRβ_- 基因缺陷引起的。約90%的RTH患者攜帶典型的常染色體顯性_THRβ_突變。佳學(xué)基因在805個案例中檢測出了236種突變，而突變數(shù)還在不斷增加的過程中。THR同一基因的不同表達形式在各組織中分布不同,根據(jù)基因表達的相對水平,表現(xiàn)出不同程度的激素抵抗,這是同基因突變在不同患者出現(xiàn)嚴重程度不同的原因之一。患者在一個組織中可能出現(xiàn)腫瘤性甲狀腺功能減退癥狀,而在其他組織中可能表現(xiàn)出甲亢癥狀。一些患者可能無癥狀,處于甲狀腺功能正常狀態(tài)，使得表現(xiàn)正常的夫妻做基因檢測的必要性,這表明僅根據(jù)癥狀或甲狀腺功能測試很難正確診斷RTH。遺傳學(xué)檢測是可以減少不必要的用藥并促進個體化治療的診斷工具。這里,佳學(xué)基因檢測分享了男孩罹患RTH的基因檢測及其指到下的個性化診斷治療。該患者經(jīng)過基因檢測明確其突變?yōu)門HRβ_變異c.993T>G(p.Asn331Lys)。

病例介紹

一名12個月大的男孩因甲狀腺功能異常的測試結(jié)果被轉(zhuǎn)診至佳學(xué)基因合作醫(yī)院的兒科內(nèi)分泌科。常規(guī)臨床檢驗表明該患者表現(xiàn)為高甲狀腺素血癥和促甲狀腺激素(TSH)水平不恰當增高。這一患兒是求診夫妻的第一個胎兒,由于早產(chǎn)膜破裂，在妊娠28周2天通過剖宮產(chǎn)分娩,沒有甲狀腺腫或自身免疫性甲狀腺疾病(AITD)家族史。受檢者的出生體重、身長和頭圍分別為1100克(-0.08標準差[SDS])、35厘米(-0.76 SDS)和27厘米(0.78 SDS),1分鐘和5分鐘Apgar評分分別為7和8。

出生后,立即啟動了先證替代療法和侵襲性呼吸機治療。出生后6天的身體檢查沒有發(fā)現(xiàn)甲狀腺腫大;然而,常規(guī)靜脈血甲狀腺功能測試顯示TSH水平為16.67 μIU/ml(參考范圍0.35-4.94 μIU/ml),游離T4(fT4)水平為2.47 ng/dl(參考范圍0.7-1.48 ng/dl)。脈搏為每分鐘154-166次(參考范圍每分鐘140-184次)?？偰懠t素和直接膽紅素分別為7.4 mg/dl和0.78 mg/dl。盡管靜脈TSH濃度<20 μIU/ml,但還是啟動了左甲狀腺素(10 μg/kg/天)治療。出生后49天,TSH和fT4水平分別為75.9 μIU/ml和1.2 ng/dl,左甲狀腺素劑量增加至30 μg/kg/天。 12個月時,fT4(3.22 ng/dl)持續(xù)升高,TSH水平(2.47μIU/ml)也不適當?shù)睾芨?患兒被轉(zhuǎn)診至兒科內(nèi)分泌科。入院時,他沒有熱不耐受、多汗、體重下降、便秘或發(fā)育遲緩的病史。他的年齡校正身高為73厘米(-0.12 SDS),體重7.42公斤(-1.92 SDS),血壓90/60 mmHg(參考范圍80-100/55-65 mmHg),心率84次/分鐘(參考范圍80-120次/分鐘),體溫為36.7°C,所有這些都在正常范圍內(nèi)。體格檢查未觀察到甲狀腺腫大、甲狀腺震顫或眼球突出。嬰幼兒發(fā)育篩查試驗的發(fā)育商數(shù)在其校正年齡的正常范圍內(nèi)。他的甲狀腺功能測試顯示血清fT4、T3和TSH水平分別為2.89 ng/dl、1.9 ng/ml和5.33 μIU/ml。觀察到正常的總膽固醇(137 mg/dl;參考范圍<200 mg/dl)、三酰甘油(63.8 mg/dl;參考范圍<130 mg/dl)、高密度脂蛋白膽固醇(46.9 mg/dl;參考范圍>40 mg/dl)和低密度脂蛋白膽固醇(77.3 mg/dl;參考范圍<100 mg/dl)。血紅蛋白濃度為13.9 g/dl(參考范圍11.3-14.1 g/dl)。抗甲狀腺球蛋白抗體和TSH受體抗體試驗結(jié)果為陰性,而抗微粒體抗體為陽性(12.83 IU/ml;參考范圍<12 IU/ml)。與TSH分泌性腫瘤相關(guān)的游離α亞單位(0.3;參考范圍<0.7 ng/ml)和性激素結(jié)合球蛋白(SHBG; 123.8 nmol/L;參考范圍41.5-150 nmol/L)沒有升高。

促甲狀腺激素釋放激素刺激試驗顯示TSH反應(yīng)過度(基線TSH 7.02 μIU/ml; 30分鐘88.55 μIU/ml; 60分鐘73.4μIU/ml; 90分鐘79.27μIU/ml; 120分鐘64.41μIU/ml)。頭顱磁共振造影未見垂體腺瘤證據(jù);然而,發(fā)現(xiàn)了拉氏裂囊(圖1)。甲狀腺超聲顯示大小、輪廓、實質(zhì)回聲和血管性均正常,無結(jié)節(jié)。99m锝甲狀腺掃描顯示兩側(cè)甲狀腺葉增大的攝取。

患者 12 個月大時的蝶鞍磁共振成像掃描。除 Rathke 裂囊腫（箭頭）外，矢狀 T1 加權(quán)圖像正常。

醫(yī)生給出的疑似診斷斷為RTH，采用常規(guī)基因檢測為能找到基因突變位點。采用與甲狀腺功能減退相關(guān)的靶向下一代測序面板測試包括THRα、THRβ、SLC16A2、DUOX2、DUOXA2、FOXE1、GNAS、HESX1、IYD、LHX3、NKX2-1、NKX2-5、PAX8、 POU1F1、PROP1、SLC26A4、SLC5A5、TG、TPO、TRH、TRHR、TSHB 和 TSHR再次經(jīng)過佳學(xué)基因完成。從患者的外周血中提取基因組DNA。測試顯示 THRβ 存在前雜合子 c.993T>G (p.Asn331Lys) 突變。（圖 2、3）計算機分析（MutationTaster、PolyPhen-2 和 SIFT）預(yù)測該突變是有害的 (PP3)。該變體在2021年以前未被數(shù)據(jù)庫收錄，這是各種基因檢測為陰性的原因之一。基因解碼分析該突變位于編碼 T3 結(jié)合域的突變“熱點”(PM1) 。根據(jù) 1000 Genomes Browser（2,504 人，http://phase3browser.1000genomes.org）和 ExAC（60,706 人，http://exac.broadinstitute.org/）數(shù)據(jù)庫和 gnomAD v2.1.1（https://phase3browser.1000genomes.org/）的數(shù)據(jù) /gnomad.broadinstitute.org），該變異在對照個體（PM2）中不存在。此外，在同一位點 (PM5) 還報道了包括 c.993T>G (p.Asn331Lys) 在內(nèi)的錯義致病突變。因此，根據(jù) ACMG/AMP 指南，該變異被歸類為可能致病（≥3 個中等，1 個支持）。患者無兄弟姐妹，父母甲狀腺功能正常；由于經(jīng)濟原因，父母不同意對自己進行基因檢測。留下再次生育患病孩子的可能性。

骨齡 X 線照片顯示實際年齡為 4 歲 8 個月。使用 Greulich 和 Pyle 方法測定骨齡為 3 歲。

(A) 患者的家譜。 (B) 用于遺傳分析的外顯子組測序。在 THRB 中發(fā)現(xiàn)雜合錯義變體 c.993T>G (p.Asn331Lys)。

THRB 突變熱點的結(jié)構(gòu)和表示以及已識別的致病變異。

大多數(shù) THRβ 突變集中在外顯子 7 和 10 之間的 3 個“熱點”（234-282、310-353、429-461）；在本例中，鑒定出 c.993T>G (p.Asn331Lys)。據(jù)我們所知，之前僅報道過 3 例 RTH 患者（患者 1、2 和 3）在外顯子 9 的密碼子 331 處發(fā)生突變。 4號患者就是本報告中的患者。患者1和2從其母親那里遺傳了THRβ突變，而另一位則表現(xiàn)出新生突變。體檢時，3名患者中有2人發(fā)現(xiàn)甲狀腺腫。對患者 1 和 4 進行了心動過速檢查，兩人的心率均在正常范圍內(nèi)。測量了患者 1、3 和 4 的人體測量參數(shù)。身高和 BMI 標準偏差分別為 0.9 至 -1.75 和 0 至 -2.73。患者 1 和 4 的測量結(jié)果表明，與實際年齡相比，骨齡有所延遲。 TSH、fT4 和 T3 水平分別為 2.2–15.2 μIU/mL、2.2–2.89 ng/dL 和 1.9–8 ng/mL。在 3 名測試患者中發(fā)現(xiàn)了抗微粒體抗體。接受檢查的 2 名患者中，有 1 名發(fā)現(xiàn)了抗甲狀腺球蛋白抗體。患者 1 報道了長期結(jié)果，該患者在接受 0.02 mg/kg/天三碘甲狀腺乙酸治療后經(jīng)歷了青春期晚期，沒有學(xué)習(xí)困難，并且成年后生活正常。顯示在基因檢測后指導(dǎo)下的治療具有良了的效果。

在大多數(shù) RTH 患者中，高水平的循環(huán) TH 可能會補償部分組織阻力。因此，RTH 治療應(yīng)針對不同組織中甲狀腺功能減退癥和甲狀腺功能亢進癥的共存進行調(diào)整。對于心動過速或震顫患者，可以考慮使用選擇性β受體阻滯劑。三碘甲狀腺原氨酸 (L-T3) 治療可能有益于甲狀腺腫、多動癥和精神恍惚。每隔一天給予超生理 L-T3（250 μg）可有效減少大癥狀甲狀腺腫病例的甲狀腺腫大小。當 RTH 與甲狀腺發(fā)育不全共存時，例如異位甲狀腺或自身免疫性甲狀腺炎引起的甲狀腺功能減退癥，需要進行左旋甲狀腺素治療。通常需要超生理左旋甲狀腺素來將血清 TSH 維持在最低的可耐受水平。此外，應(yīng)在每次劑量遞增時監(jiān)測這些癥狀以及基礎(chǔ)代謝率、氮平衡和血清 SHBG。

事實上，RTH 患者發(fā)生 AITD 的頻率較高，其中 TSH 升高刺激甲狀腺內(nèi)淋巴細胞，導(dǎo)致促炎細胞因子的產(chǎn)生和甲狀腺細胞的破壞。同時，由于THRβ突變而導(dǎo)致RTH的患者患AITD的風(fēng)險比未受影響的親屬高約2倍，但甲狀腺自身抗體隨年齡增長的患病率不受基因型影響。在本病例中，12月齡時抗微粒體抗體呈陽性，但僅高于正常范圍。甲狀腺掃描和超聲檢查觀察到正常的放射學(xué)結(jié)果。 3歲或4歲左右未觀察到甲狀腺自身免疫的血清學(xué)證據(jù)，包括抗甲狀腺球蛋白抗體、TSH受體抗體和抗微粒體抗體。為了正確管理該患者，需要進一步定期評估甲狀腺自身免疫。

缺乏針對 RTH 和先天性甲狀腺功能減退癥新生兒患者的治療指南。如前所述，L-T3 治療可能是 RTH 患者的一種選擇；然而，尚無 L-T3 治療先天性甲狀腺功能減退癥的報道。因此，臨床醫(yī)生可以考慮左旋甲狀腺素治療。超生理劑量左甲狀腺素治療的目標是使血清 TSH 水平恢復(fù)到接近正常，同時監(jiān)測認知發(fā)育、骨成熟和生長。為了將 TSH 維持在 5 μIU/mL 以下，對一名出現(xiàn) RTH 并伴有異位甲狀腺的年輕女性患者施用左旋甲狀腺素（高達 350 μg/天）；然而，3歲后長期使用左旋甲狀腺素治療會導(dǎo)致體重增加緩慢。

總之，RTH 并不表現(xiàn)出特定的臨床特征，但可能與心動過速、甲狀腺腫、生長遲緩或其他癥狀有關(guān)。由于其異質(zhì)性，每個患者都應(yīng)單獨評估和治療。如果懷疑 RTH，臨床醫(yī)生應(yīng)考慮進行甲狀腺掃描或超聲檢查以檢查甲狀腺發(fā)育不良，或進行實驗室檢查以確定與自身免疫性甲狀腺炎相關(guān)的甲狀腺功能減退癥。 RTH 的長期隨訪數(shù)據(jù)和詳細的診斷和治療策略是必要的。