【佳學(xué)基因檢測(cè)】性別發(fā)育障礙假兩性畸形女孩男性化的產(chǎn)生原因基因檢測(cè)
病情介紹
來自浙江的宋玉霏（化名）父母并非近親。妊娠順利，足月剖宮產(chǎn)，體重2800g，身長(zhǎng)49cm，頭圍34cm。宋玉霏在 5 歲之前發(fā)育正常，當(dāng)時(shí)她因陰蒂增大（長(zhǎng)約 2 厘米）和雙側(cè)腹股溝小腫塊就醫(yī)。沒有其他男性化或青春期發(fā)育的跡象。盆腔超聲檢查和腹腔鏡檢查顯示沒有子宮和卵巢。腹股溝腫塊活檢顯示存在睪丸組織。外周血染色體基因檢測(cè)分析顯示男性 46,XY 核型。進(jìn)行了為期 3 天的人絨毛膜促性腺激素 (hCG) 刺激試驗(yàn)，表格1)。睪酮與 DHT 的比例正常。未測(cè)量雄烯二酮水平。由于部分雄激素不敏感，臨床初步診斷為男性假兩性畸形。此時(shí)，進(jìn)行的先進(jìn)次基因檢測(cè)檢測(cè)了AR（雄激素受體）和SRD5A2（類固醇 5-α-還原酶 2）沒有找到致病性基因突變。孩子和她的父母接受了心理咨詢，并選擇做為女孩。在 6 歲時(shí)，孩子接受了雙側(cè)睪丸切除術(shù)和陰蒂肥大矯正手術(shù)。在 12 歲時(shí)，她開始使用透皮雌激素療法來誘導(dǎo)青春期。她保持正常的生長(zhǎng)發(fā)育，賊近就醫(yī)治療是在 18 歲時(shí)，當(dāng)時(shí)她因陰道長(zhǎng)度短（約 3 厘米）而被轉(zhuǎn)診接受陰道成形術(shù)。家族其他居員沒有性別發(fā)育障礙家族史。
| 第1天 (基線) | 第 2天 | 第 4天 | |
|---|---|---|---|
| 總睪酮 |
<1 ng/dL (NR: 1–20) |
11.3 ng/dL | 36.9 ng/dL |
| DHT |
2.8 ng/dL (NR: 1.5–5.4) |
3.2 ng/dL | 6.0 ng/dL |
| T/DHT |
0.4 (NR: <10) |
3.5 | 6.2 |
| SHBG |
85.8 nmol/L (NR: 48–142) |
88.6 nmol/L | 91.8 nmol/L |
| 3α-雄烷二醇 |
0.6 ng/mL (NR: 0.2–3.8) |
0.5 ng/mL | 1.0 ng/mL |
| 雌二醇 |
<5 pg/mL (NR: <22) |
<5 pg/mL | <5 pg/mL |
| 雌酮 |
3.9 pg/mL (NR: <25) |
3.1 pg/mL | 5.8 pg/mL |
| FSH |
1.7 IU/L (NR: 0.25–1.92) |
- | - |
| LH |
0.1 IU/L (NR: 0.02–1.03) |
- | - |
刺激試驗(yàn)包括連續(xù) 3 天皮下注射人絨毛膜促性腺激素 (hCG) 2000 IU/天。NR，同齡男性的正常范圍值（基于激素測(cè)量時(shí)兒科人群的實(shí)驗(yàn)室特定參考范圍）；T，總睪酮；DHT，雙氫睪酮；SHBG，性激素結(jié)合球蛋白；FSH，促卵泡激素；LH，黃體生成素。
女孩男性化的致病鑒定基因解碼基因檢測(cè)
由于在送到佳學(xué)基因之前對(duì)AR和SRD5A2進(jìn)行的基因檢測(cè)沒有的到可以解釋疾病發(fā)生的基因突變。基因進(jìn)行測(cè)序時(shí)的陰性結(jié)果，醫(yī)生和遺傳咨詢師建議患者選擇基于全外顯子測(cè)序的致病基因鑒定基因解碼。首先分析與性別發(fā)育障礙相關(guān)的一組基因。結(jié)果發(fā)現(xiàn)宋玉霏（化名）的HSD17B3基因第 9 外顯子存在由兩個(gè)錯(cuò)義變異組成的復(fù)合雜合子（圖1). 其中一個(gè)突變是NM_000197.2 :c.608C>T。基因解碼分析表明將蛋白質(zhì)第203的氨基酸由正常的丙氨酸變?yōu)槔i氨酸 (p.Ala203Val)。第二個(gè)突變是NM_000197.2 :c.645A>T，它將蛋白質(zhì)第215位的谷氨酸變?yōu)樘於彼?(p.Glu215Asp)。兩種突變都符合美國(guó)醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)和基因組學(xué) (ACMG) 的“致病性”標(biāo)準(zhǔn)，因此結(jié)論為來自浙江的宋玉霏（化名）因具有17 -β-HSD3 缺陷患者的致病突變而導(dǎo)致女孩男性化等一系列疾病特征。
 基因的部分 DNA 序列.jpg)
佳學(xué)基因關(guān)于17β-羥基類固醇脫氫酶缺陷癥的基因突變記錄
佳學(xué)基因《生殖系統(tǒng)異常及其基因突變》共收集了HSD17B3在187個(gè)家庭中發(fā)生的影響239 名患者的基因檢測(cè)結(jié)果，其中 118 個(gè)具有純合突變，63 個(gè)具有復(fù)合雜合突變，6 個(gè)具有雜合突變但沒有第二次突變的數(shù)據(jù)。在 187 個(gè)家族（374 個(gè)等位基因）中，突變類型為錯(cuò)義突變的占55%，剪接位點(diǎn)突變的占29%，小缺失和插入突變占7%、無意義突變占5%，和多外顯子缺失和重復(fù)占 2%。突變?cè)谌?11 個(gè)外顯子上都有發(fā)現(xiàn)。許多突變是反反復(fù)生的，也就是在兩個(gè)及兩個(gè)以上的家庭中發(fā)現(xiàn)。有些突變的發(fā)生頻率異常高：密碼子 80 處的錯(cuò)義突變和剪接位點(diǎn)突變 c.277+4A>T，各占所有突變等位基因的 17%。基因解碼技術(shù)除分析比對(duì)數(shù)據(jù)庫記錄中的突變以外，還根據(jù)突變所導(dǎo)致的蛋白質(zhì)結(jié)構(gòu)與功能的變化發(fā)現(xiàn)未報(bào)道、未記錄的突變，從而提高致病基因的發(fā)現(xiàn)率。
基因17β-羥基類固醇脫氫酶缺陷癥的基因突變記錄.jpg)
佳學(xué)基因檢測(cè)關(guān)于17β-羥基類固醇脫氫酶缺陷癥的科普介紹
《性別發(fā)育障礙假兩性畸形女孩男性化的產(chǎn)生原因基因檢測(cè)》描述了一名 性別發(fā)育障礙兒童的臨床記錄、實(shí)驗(yàn)室檢查及基因檢測(cè)析結(jié)果，其中基因檢測(cè)分析顯示 17-β-HSD3 缺陷。與其他類似 46,X性別發(fā)育障礙疾病的的鑒別診斷需要對(duì)不同激素、它們的前體和疑似診斷的每種疾病的代謝物進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室評(píng)估，并通過致病基因鑒定基因解碼進(jìn)分子突變分析進(jìn)行確認(rèn)。
17-β-HSD3 缺乏癥患者的外生殖器外觀可能不同，這是因?yàn)榛蛲蛔兒髮?duì)體內(nèi)所具的的酶的活性的影響不一樣而造成的。在大多數(shù)情況下，46,XY 新生兒表現(xiàn)出明顯正常的女性外生殖器，并作為女性撫養(yǎng)長(zhǎng)大。對(duì)于腹股溝管或陰唇陰囊皺襞有腫塊的患者，性腺觸診可能會(huì)使得患者的診斷確診提前。如果未確診，這些患者通常會(huì)在青春期出現(xiàn)原發(fā)性閉經(jīng)和不同程度的男性化。經(jīng)過基因檢測(cè)確診的患者及時(shí)切除性腺將阻止男性化發(fā)育過程并降低性腺惡性腫瘤的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。這些臨床特征與其他性別發(fā)育障礙如部分雄激素不敏感綜合征和 5-α-還原酶 2 型缺乏癥相似。正如本例的先進(jìn)次基因檢測(cè)并沒有導(dǎo)致確診一樣。因此，17β-羥基類固醇脫氫酶缺陷癥的誤診是常見的。在 17β-羥基類固醇脫氫酶缺陷癥中，雄烯二酮向睪酮的轉(zhuǎn)化減少，導(dǎo)致睪酮/雄烯二酮比率降低。不幸的是，在對(duì)我們的患者進(jìn)行評(píng)估時(shí)，雄烯二酮測(cè)量并未包括在檢測(cè)需求中，這延緩了正確診斷的得出。此外，睪丸激素對(duì) hCG 刺激的反應(yīng)增加導(dǎo)致對(duì)部分雄激素不敏感的錯(cuò)誤診斷。只有在對(duì)AR和SRD5A2突變進(jìn)行檢測(cè)并得出陰性結(jié)果后，才通過致病基因鑒定基因解碼尋找可能是其他疾病的原因，從而有可能發(fā)現(xiàn)HSD17B3中的復(fù)合雜合突變，賊終正確地診斷為17β-羥基類固醇脫氫酶缺陷癥。
在宋玉霏（化名）基因中發(fā)現(xiàn)的 p.Ala203Val 和 p.Glu215Asp 突變已經(jīng)存在于佳學(xué)在因《性別發(fā)育障礙假兩性畸形女孩男性化的產(chǎn)生原因基因檢測(cè)》中，交做為致病性位點(diǎn)在文獻(xiàn)中被 被報(bào)道過。其他基因解碼研究人員通過定點(diǎn)誘變和轉(zhuǎn)染培養(yǎng)的哺乳動(dòng)物細(xì)胞進(jìn)行的功能研究表明，這些突變有效消除了酶將雄烯二酮轉(zhuǎn)化為睪酮的能力。這與其他突變形成對(duì)比，例如常見的 p.Arg80Gln 突變，這些突變顯示可保持一些殘留活性，這可以解釋在患者中觀察到的表型變異性。
17β-羥基類固醇脫氫酶缺陷癥、缺乏癥是一種罕見的疾病，截止到本文撰寫時(shí)，數(shù)據(jù)庫中僅記了 187 個(gè)家族的239 名患者的致病性突變。更多的患者沒有進(jìn)行合適的基因檢測(cè)，因此有更多的突變未被記錄。根據(jù)17β-羥基類固醇脫氫酶缺陷癥基因檢測(cè)的大數(shù)據(jù)分析， 70 種不同的HSD17B3突變?cè)诨颊咧谐霈F(xiàn)的頻率不同。然而，其中許多突變?cè)诙鄠€(gè)家庭中反復(fù)出現(xiàn)，說明存在突變熱點(diǎn)或創(chuàng)始位點(diǎn)效應(yīng)。例如常見的 p.Arg80Gln 突變幾乎只在來自地中海和中東地區(qū)的患者中發(fā)現(xiàn)，而常見的 c.277+4A>T 突變主要在來自西歐的患者中發(fā)現(xiàn). HSD17B3染色體區(qū)域的單倍型分析基因表明這些突變是古老的，起源于基因創(chuàng)始人。記錄中已有的突變賊常見的是錯(cuò)義 (55%)，其次是剪接位點(diǎn) (29%)、小的缺失和插入 (7%)、無意義 (5%) 和粗重排 (2%)。預(yù)計(jì)這些都會(huì)導(dǎo)致 17-β-HSD3 酶功能喪失。有趣的是，記錄中有兩個(gè)家族有部分基因重復(fù) 。
