【佳學(xué)基因檢測(cè)】無(wú)精子癥男性生育力評(píng)估及保存基因檢測(cè)

無(wú)精子癥男性生育評(píng)估的賊新進(jìn)展

男科大夫在男性不育診治中的責(zé)任和任務(wù)需要考慮以下幾點(diǎn)：

1. 診斷并排除出嚴(yán)重的、威脅生命的疾病
2. 確認(rèn)不育癥的原因，評(píng)估成功治好的機(jī)率
3. 確認(rèn)嚴(yán)重睪丸功能衰竭和可能無(wú)法治好的原因
4. 如何啟用取精程序，以便進(jìn)行后續(xù)IVF/ART

無(wú)精子癥的發(fā)病率
在美國(guó)大約有15%的夫婦出現(xiàn)不育（700余萬(wàn)），男性因素占其中的一半，無(wú)精子癥患者在男性不育中占10~15%。在人群中無(wú)精子癥的發(fā)病率大約在1%左右。

無(wú)精子癥的確診需要兩次以上全精液檢查和離心檢查都沒(méi)有發(fā)現(xiàn)精子。

精子發(fā)生是一個(gè)連續(xù)的過(guò)程，當(dāng)精子發(fā)生超過(guò)了一定的程度會(huì)在射出的精液中找到精子。很多病因，包括但不限于：精索靜脈曲張、梗阻、隱睪、基因問(wèn)題、放化療、免疫問(wèn)題、射精問(wèn)題、內(nèi)分泌問(wèn)題、腫瘤、感染、睪丸扭轉(zhuǎn)等，嚴(yán)重到一定程度會(huì)導(dǎo)致無(wú)精子癥?？梢酝ㄟ^(guò)藥物治療和外科治療來(lái)幫助患者。

區(qū)別梗阻性無(wú)精子癥與非梗阻性無(wú)精子：

1) 非梗阻性無(wú)精子癥特點(diǎn)：

    i.睪丸萎縮

    ii.正常的射精量

    iii.進(jìn)一步分類

        a.睪丸性NOA：高FSH 高LH 低T

        b.中樞性NOA：低FSH 低LH 低T

2) 梗阻性無(wú)精子癥特點(diǎn)：

    i.正常睪丸體積

    ii.正?；蛘呓档偷纳渚?/p>

    iii.正常的FSH、LH、T

    iv.正常的生精功能

FSH是一個(gè)重要的分辨梗阻性無(wú)精子癥和非梗阻性無(wú)精子癥的指標(biāo)：

當(dāng)FSH＜7.6，睪丸直徑＞4.3cm時(shí)，大約96%的患者是梗阻性無(wú)精子癥。

當(dāng)FSH＜1時(shí)，要考慮中樞性非梗阻性無(wú)精子癥。

當(dāng)FSH＞7時(shí)要考慮睪丸性非梗阻性無(wú)精子癥。

單純以診斷為目的的睪丸活檢并不推薦

下丘腦-垂體-睪丸軸系統(tǒng)對(duì)于生精的作用
中樞系統(tǒng)產(chǎn)生的LH作用于Leydig細(xì)胞，產(chǎn)生睪酮，F(xiàn)SH直接作用于支持細(xì)胞及生精上皮產(chǎn)生精子。但大量使用外源性睪酮的時(shí)候會(huì)導(dǎo)致負(fù)反饋性FSH、LH下降，導(dǎo)致生精功能喪失。在美國(guó)有25%左右的患者存在不規(guī)范外源性睪酮使用的情況。

精索靜脈曲張?jiān)谄胀ㄈ巳褐写蠹s占15%，在不育人群中大約占50%。精索靜脈曲張通常不會(huì)導(dǎo)致無(wú)精子癥，但是在去除所有其他病因的時(shí)候，精索靜脈曲張也是無(wú)精癥的一個(gè)重要因素。

從7項(xiàng)研究、涉及1241位患者的大數(shù)據(jù)分析中，分為精索靜脈曲張手術(shù)組和未手術(shù)組，其中手術(shù)組的無(wú)精子癥患者活產(chǎn)率提高了2.2倍。

基因因素導(dǎo)致的非梗阻性無(wú)精子癥中需要注意的是，對(duì)于此類患者需要檢查染色體和Y染色體微缺失，賊常見(jiàn)的原因就是染色體異常中的克氏征和Y染色體微缺失導(dǎo)致的NOA。

克氏征患者的染色體是：47, XXY，通常表現(xiàn)為小睪丸和不育癥，在顯微取精手術(shù)中精子獲取率接近50%。

Y染色體微缺失在無(wú)精子癥中約占10%，包括AZFa、AZFb、AZFc。AZFa、AZFb不推薦顯微取精手術(shù)。

AZFc中80%的患者有精子，精子濃度＜1百萬(wàn)/ml。

顯微取精（Micro-TESE） 是治療非梗阻性無(wú)精子癥的良好方法之一，優(yōu)點(diǎn)是精子獲取率高，組織損傷小，血管保護(hù)好。

顯微取精后的病理分為：

生精功能低下

成熟阻滯

唯支持細(xì)胞綜合征

梗阻性無(wú)精子癥的主要原因包括但不限于：

射精管的梗阻（如前列腺囊腫、穆勒氏囊腫，射精管的炎癥或腫瘤）

腹股溝區(qū)輸精管的梗阻（如疝修補(bǔ)等

雙側(cè)輸精管缺如，附睪梗阻（輸精管結(jié)扎術(shù)后繼發(fā)，感染，先天性，精液囊腫等），輸出小管的梗阻等。

射精管梗阻的患者主要表現(xiàn)為：

精液量減少，pH值低，果糖低；正常睪丸，輸精管存在，正常FSH，需注意鑒別逆行射精；

經(jīng)直腸B超可以發(fā)現(xiàn)精囊橫徑＞1.5cm

經(jīng)尿道射精管切開(kāi)術(shù)（TURED），50%患者可提高精液質(zhì)量，有25%的自然受孕率。

在他的演講中，特別回顧了五十年前（Kaplan,E., et al,1968）就已經(jīng)報(bào)道了先天性雙側(cè)輸精管缺如（CBAVD）的患者出現(xiàn)CFTR變異，在不育患者中占1%，在梗阻性無(wú)精子癥中占25%~50%。

CBAVD患者有兩類基因變化：

CFTR變異

與腎臟畸形相關(guān)的影響Wolffian管發(fā)育的待確定基因變異。此類患者在輔助生育前推薦檢測(cè)CFTR基因，同時(shí)檢測(cè)伴侶的CFTR基因。

顯微鏡下附睪管切開(kāi)取精術(shù)（MESA），小切口暴露附睪后，在手術(shù)顯微鏡下顯微穿刺附睪管取精，損傷小、且能夠取到的精子較多。這種方法取到的精子和正常射出的精子做試管時(shí)，對(duì)比受精率、卵裂率、臨床妊娠率和活產(chǎn)率之間沒(méi)有區(qū)別。

要點(diǎn)總結(jié):

鑒別NOA與OA的重要性，至少需要病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、T+FSH水平

睪丸性非梗阻性無(wú)精子癥通常需要檢測(cè)染色體和Y染色體微缺失

CBAVD或特發(fā)性O(shè)A需要做CFTR檢測(cè)

不推薦單純以診斷為目的的睪丸活檢，僅建議在冷凍精子或同步試管時(shí)采用

大多數(shù)的無(wú)精子癥的病因是可治療或管理的，即使是非常嚴(yán)重的睪丸功能衰竭患者也可能擁有自己的生物學(xué)后代。

生育力評(píng)估基因檢測(cè)

生育力評(píng)估

生育力保存

生育力調(diào)整

生育力專家
武漢協(xié)和潘峰教授
武漢同濟(jì)楊俊
廣州南方醫(yī)院 權(quán)松教授
廣州南方醫(yī)院 
生育力機(jī)構(gòu)