【佳學基因檢測】基因檢測ALK重排非小細胞肺癌 (NSCLC)的靶向藥物

肺癌的靶向藥物治療基因檢測

隨著科學界對可靶向致癌驅動變異的深入探索，晚期肺癌的治療策略已顯著轉變。尤為值得關注的是，間變性淋巴瘤激酶（ALK）基因重排的發(fā)現，這一變異在大約3%至7%的晚期非小細胞肺癌（NSCLC）患者中可檢測到。在這些ALK基因重排中，盡管已收錄到多種其他基因融合伙伴的存在，但是賊常見的是與棘皮動物微管相關蛋白樣4（EML4）的融合，約占ALK融合變異的95%。腫瘤的發(fā)生與惡化基因解碼表明，ALK基因的此類融合變異會異常激活ALK酪氨酸激酶，進而促進腫瘤發(fā)生。

靶向藥物用藥指導基因檢測表明，多數NSCLC中的ALK融合變異已被證實對ALK酪氨酸激酶抑制劑（TKI）高度敏感。因此，ALK TKI已成為晚期ALK重排NSCLC的先進一線治療方案。近年來，幾種新型（下一代）ALK TKI，如阿來替尼、布格替尼、恩沙替尼和勞拉替尼，在III期隨機對照試驗中展現出相對于先進代ALK TKI克唑替尼的生存優(yōu)勢。這一進展意味著在未接受治療的一線環(huán)境中，患者擁有了更多口服靶向治療的選項。 

然而，盡管這些療法顯示出高客觀緩解率和延長的無進展生存期，耐藥性問題仍是不可避免的挑戰(zhàn)。作為第三代ALK TKI，勞拉替尼在針對先前接受先進代和/或第二代ALK TKI治療失敗的患者中表現出了治療效果。盡管如此，除了ALK TKI之外，治療選擇仍相對有限，主要依賴于細胞毒性化療。

另一方面，抗血管生成療法，通過靶向血管內皮生長因子（VEGF）信號通路，已被證明在無驅動基因改變的晚期NSCLC中與鉑類雙藥化療聯合使用時有效，同時在EGFR突變的晚期NSCLC中與EGFR TKI聯合使用時也表現出療效。然而，抗血管生成療法在ALK重排NSCLC中的具體作用及潛力尚待進一步研究明確。

《基因檢測ALK重排非小細胞肺癌 (NSCLC)的靶向藥物》旨在深入探討抗血管生成療法在ALK重排NSCLC中的臨床前理論基礎、現有的臨床試驗證據，并展望其在腫瘤靶向藥物基因檢測患者的正確治療應用。
 

VEGF 及其在血管形成中的作用

圖1：VEGF 激活和信號通路。VEGF 蛋白家族包括 VEGF-A、VEGF-B、VEGF-C、VEGF-D 和 VEGF-E。VEGF-A 與 VEGFR1 同源二聚體、VEGFR2 同源二聚體和 VEGFR1/R2 異源二聚體結合，VEGF-B 與 VEGFR1 同源二聚體結合，VEGF-C 和 VEGF-D 與 VEGFR3 同源二聚體結合，VEGF-E 與 VEGFR2 同源二聚體結合。

VEGF 家族包含多種多肽生長因子，主要成員有 VEGF-A、-B、-C、-D 和 -E。其中，VEGF-A 在成熟機體的血管發(fā)育過程中扮演著核心調控角色。VEGF 通過與其受體結合發(fā)揮作用，這些受體包括 VEGFR-1、-2 和 -3 三種亞型（如圖1所示，VEGF 受體參與細胞生長過程）。VEGF 與受體結合后，會促進受體形成同源或異源二聚體，繼而激活下游信號傳導通路。

多種生長因子、細胞因子以及低氧環(huán)境都能誘導 VEGF 的表達。在腫瘤組織中，癌細胞產生的 VEGF 有助于維持腫瘤生長，這一過程通常涉及低氧反應機制[13]。低氧誘導因子（HIF）如 HIF-1 是驅動這一過程的重要分子，它是一種異源二聚體，能與低氧反應元件結合并促進 VEGF 基因的轉錄。

考慮到 VEGF 在促進血管新生和腫瘤增殖中的關鍵作用，以 VEGF 為靶點的抗血管生成療法已成為癌癥治療領域的重要策略之一。佳學基因將VEGF靶點納入多個肺癌基因檢測項目中，為存在相關突變的人群找出相對應的治療藥物。 
 

非小細胞肺癌抗血管生成治療的臨床前證據

針對NSCLC中的VEGF軸

在晚期非小細胞肺癌（NSCLC）的治療領域中，針對血管內皮生長因子（VEGF）軸的療法擁有長達近二十年的歷史。其中，抗VEGF單克隆抗體貝伐單抗與卡鉑加紫杉醇化療的聯合治療方案，作為首批獲批的非鱗狀NSCLC靶向療法之一，曾引起了廣泛關注。然而，由于該療法在提升患者生存期方面的效益有限，加之高昂的治療成本和潛在的藥物毒性問題，其應用受到了明顯限制，并未能廣泛普及于NSCLC的臨床治療之中。

隨著醫(yī)療技術的不斷進步，NSCLC的治療格局也在發(fā)生深刻變化。多種新型靶向療法和免疫療法的涌現，顯著提高了晚期NSCLC患者的生存率。在這樣的背景下，抗血管生成療法的作用與價值再次受到了科研界的重新審視。越來越多的臨床前研究證據進一步強化了這一觀點，表明針對VEGF軸的干預不僅能夠直接抑制腫瘤血管生成，還可能通過復雜的機制觸發(fā)抗腫瘤免疫反應。

具體而言，VEGF靶向治療通過多重途徑發(fā)揮其抗腫瘤和抗血管生成的作用。這些途徑包括但不限于：直接抑制腫瘤區(qū)域血管的生長，從而誘導癌細胞死亡；通過激活BCL2或Akt等信號通路，誘導內皮細胞凋亡；以及阻止造血或內皮祖細胞的募集，進而阻斷新血管的形成。

尤為重要的是，隨著對腫瘤免疫微環(huán)境認識的不斷深入，近期的研究揭示了VEGF抑制在免疫調節(jié)方面的潛在作用。VEGF抑制可能促進T細胞在腫瘤組織中的浸潤，并加速樹突狀細胞的成熟，從而構建一個更加有利于抗腫瘤免疫反應的微環(huán)境，即免疫許可性而非免疫抑制性微環(huán)境。

在這一過程中，腫瘤內皮細胞（EC）扮演了關鍵角色?？寡苌莎煼赡芡ㄟ^“血管正常化”的過程，恢復腫瘤EC上促炎表面蛋白的表達。這一過程不僅能夠改善免疫細胞的活化和向腫瘤內部的浸潤，還可能通過促進高內皮小靜脈（HEV）的形成，增強藥物向腫瘤內部的輸送效率。

綜上所述，針對VEGF軸的抗血管生成療法在NSCLC中展現出了復雜而多樣的作用機制，其潛在的臨床價值不容忽視。因此，評估并優(yōu)化基于VEGF抑制的組合療法策略，特別是將其與免疫療法（如抗PD-1/L1抑制劑）相結合，成為了當前研究的重要方向。

ALK重排NSCLC的臨床前證據重述

關于ALK重排的非小細胞肺癌（NSCLC），存在有限但重要的臨床前證據，這些證據支持了抗血管生成療法在此類癌癥中的潛在作用。Watanabe等人的研究特別引人注目，他們利用小鼠異種移植模型，評估了ALK酪氨酸激酶抑制劑（TKI，如阿來替尼和克唑替尼）與抗VEGF2療法的聯合效果。關鍵發(fā)現包括：

相較于單獨使用ALK TKI，聯合療法顯著增強了抗腫瘤增殖的效能。

ALK TKI治療后，觀察到VEGFR2表達的誘導，這提示VEGFR2信號傳導在ALK TKI的治療過程中扮演了關鍵角色。

聯合治療的小鼠體內，CD31陽性血管的數量顯著減少，進一步證實了其抗血管生成的效果。

尤為值得注意的是，ALK驅動的NSCLC細胞中VEGFR2的RNA表達水平在ALK TKI治療前即已升高，并在治療后進一步增加，隨后又有所降低。這一現象凸顯了VEGFR2信號通路在ALK重排NSCLC中的重要性。

進一步的研究揭示了RAS-MAPK依賴性是EML4-ALK重排NSCLC的一個顯著特征，MAPK通路的重新激活與對ALK抑制的耐藥性緊密相關[29]。此外，VEGF信號轉導還可能通過激活MAPK和PI3K/Akt通路來影響腫瘤進程。

另一種可能的ALK與VEGF信號轉導相互作用的機制涉及缺氧通路。Martinengo等人的研究表明，與EGFR和KRAS突變的NSCLC相比，缺氧通路在ALK重排的NSCLC中更為顯著。ALK通過調控HIF1α和HIF2α來調節(jié)VEGFA的產生和腫瘤血管生成。同時，Koh等人的研究也發(fā)現ALK易位的腫瘤細胞可能通過上調HIF1α表達來增加PD-L1的表達。

綜上所述，這些發(fā)現提示了ALK和VEGF雙重阻斷可能成為一種有效的治療策略。然而，在實施聯合用藥時，必須考慮到藥物的生物利用度以及潛在的藥代動力學相互作用，特別是P-糖蛋白和ABCG2等藥物外排泵對ALK和VEGF TKI分布的影響。

圖 2：VEGF 和 ALK 通路的抑制和潛在的相互影響

其他促血管生成因子及替代途徑的探討

盡管目前NSCLC抗血管生成療法的研究主要集中在VEGF及其相關途徑上，但新出現的證據表明VEGF抑制可能觸發(fā)補償機制，導致耐藥性。這些機制可能包括其他促血管生成因子的水平上升或激活替代的VEGF獨立血管生成途徑。

因此，在NSCLC的抗血管生成治療中，探索其他靶點或聯合多種靶向療法顯得尤為重要。多激酶TKI可能通過互補機制發(fā)揮作用，盡管不同靶點和化合物之間的敏感性可能存在差異。

其他值得關注的促血管生成因子包括成纖維細胞生長因子（FGF），它在缺氧條件下通過增加FGF和/或FGFR的表達來促進血管生成。血小板衍生的生長因子（PDGF）信號傳導同樣重要，它促進多種促血管生成因子的分泌，進而增強內皮細胞的增殖、遷移和管道形成。

此外，肝細胞生長因子（HGF）/c-MET、胎盤生長因子（PIGF）和血管生成素等也在腫瘤血管生成中發(fā)揮關鍵作用。另一方面，天然的抗血管生成因子如血小板反應蛋白、色素上皮衍生因子（PEDF）和內皮抑素（如人重組內皮抑素Endostar）也展現出潛在的治療價值，并在多項針對NSCLC的臨床試驗中得到了評估。尤其是人重組內皮抑素 Endostar，已在多項針對 NSCLC 的臨床試驗中進行了評估，證明了其與化療聯合使用的效果

ALK重排 NSCLC中抗血管生成治療的臨床研究證據

非選擇性NSCLC患者群體中的抗血管生成治療

多種抗血管生成療法已在NSCLC中進行了評估。其中賊引人注目的是針對VEGF的單克隆抗體,如貝伐單抗和雷莫蘆單抗。貝伐單抗是一種針對VEGF-A的人源化單克隆抗體,而雷莫蘆單抗則選擇性地靶向VEGFR2。此外,多靶點TKI如尼達尼布也在NSCLC中進行了測試。尼達尼布可同時靶向PDGF、FGF和VEGF受體家族等多個主要血管生成通路。

既往的臨床試驗和薈萃分析表明,在一線和二線治療中,抗VEGF療法聯合化療相比單純化療可顯著改善無進展生存期(PFS)和客觀緩解率(ORR)。這包括一線卡鉑和紫杉醇聯合貝伐單抗,以及二線多西他賽聯合雷莫蘆單抗或尼達尼布等。這些結果促使上述抗血管生成療法獲得監(jiān)管部門批準,并在III期隨機對照試驗中得到進一步驗證。

其他多種單克隆抗體(如阿柏西普)和TKI(如阿昔替尼、西地尼布、利尼伐尼、莫特塞尼、索拉非尼、舒尼替尼和凡德他尼)也在NSCLC的一線和后續(xù)治療中進行了隨機對照試驗。此外,重組人內皮抑素Endostar在多項隨機試驗中顯示出對晚期NSCLC的療效,并已在中國獲批。

然而,由于成本、毒性以及總生存期(OS)獲益有限等因素,抗血管生成療法在臨床實踐中的報銷和使用受到了限制。例如,Raphael等人的薈萃分析顯示,盡管ORR和PFS有所改善,但OS并未顯著延長。腫瘤靶向藥物基因解碼對15項隨機對照II/III期試驗的另一項薈萃分析表明,抗血管生成TKI聯合化療相比單純化療可顯著提高PFS和ORR,但OS無差異。此外,聯合治療組的3級以上毒性和治療相關死亡率顯著升高。值得注意的是,許多評估抗血管生成藥物的試驗是在未經選擇的NSCLC人群中進行的,或者在EGFR/ALK狀態(tài)未知或未檢測的人群中進行的。隨著免疫治療的引入,近期的試驗進一步證實了抗血管生成療法與化學免疫治療聯合應用的療效。

抗血管生成治療與化學免疫治療聯合

IMpower150是一項針對未經治療的晚期非鱗狀NSCLC患者的三組隨機對照III期試驗。三個治療組分別為貝伐單抗/卡鉑/紫杉醇(BCP)、阿替利珠單抗/卡鉑/紫杉醇(ACP)和阿替利珠單抗/貝伐單抗/卡鉑/紫杉醇(ABCP)。在EGFR/ALK陰性患者中,與BCP組相比,ABCP組的中位PFS(HR 0.62, 95%CI 0.52–0.74)和中位OS(HR 0.80, 95%CI 0.67–0.95)均顯著延長。ACP組與BCP組的OS差異無統(tǒng)計學意義(HR 0.84, 95%CI 0.71–1.00)。

值得注意的是,該試驗允許既往接受過TKI治療的EGFR/ALK突變患者入組,并單獨進行了亞組分析。共有40名ALK重排患者參與試驗,其中ABCP組11名,ACP組9名,BCP組20名(表1)。在ALK重排和EGFR突變患者的聯合分析中(共108例),ABCP組的PFS優(yōu)于BCP組(9.7個月vs 6.1個月,HR 0.59, 95%CI 0.37–0.94)。隨后報告的ALK重排亞組OS結果顯示,盡管各組樣本量較小可能導致置信區(qū)間較寬,但ABCP組與BCP組相比,中位OS為未達到vs 6.9個月(HR 0.47, 95%CI 0.15–1.48,n=31)。ACP組與BCP組相比,中位OS為13.6 vs 6.9個月(HR 0.59, 95%CI 0.20–1.72,n=29)。此外,也有病例報告記錄了ABCP方案在ALK TKI治療后的潛在應用價值。然而,目前尚缺乏其他前瞻性證據支持抗血管生成治療與化學免疫治療聯合應用的效果。

表1: Clinical trials evaluating anti-angiogenic therapy in ALK rearranged NSCLC.

 抗血管生成治療與靶向治療聯合治療

在探討ALK重排非小細胞肺癌（NSCLC）的治療策略時，抗血管生成療法與靶向療法的聯合應用成為了一個備受關注的領域。盡管相比EGFR突變NSCLC，ALK重排NSCLC中這一聯合治療模式的證據較為有限，但仍有一些研究提供了有價值的信息。

首先，回顧EGFR突變NSCLC領域，隨機III期試驗已經明確顯示了厄洛替尼聯合貝伐單抗或雷莫蘆單抗相比單獨使用厄洛替尼的優(yōu)越性，這使得這類聯合療法成為了晚期EGFR突變NSCLC患者的一線標準治療選擇。

然而，在ALK重排NSCLC中，相關聯合治療的證據較為稀缺。一項小型單組前瞻性觀察研究探索了克唑替尼與貝伐單抗的聯合應用，結果顯示在12名初治ALK重排患者中，該聯合療法的客觀緩解率（ORR）為58.3%，疾病控制率（DCR）達到100%，中位無進展生存期（PFS）為13.9個月，中位緩解持續(xù)時間（DOR）為14.8個月。盡管療效看似積極，但治療過程中也出現了包括疲勞、皮疹在內的副作用，且有三名患者因肝毒性或咯血而不得不中斷治療。

此外，針對艾樂替尼與貝伐單抗的聯合治療，也有兩項單組試驗進行了初步評估。其中一項I/II期研究采用了劑量降階梯策略，確定了兩種藥物的標準劑量組合作為II期推薦的劑量，并在初治及經ALK TKI治療但未接受過阿來替尼的患者中觀察到了一定的療效。然而，由于患者招募緩慢，該研究提前結束。另一項在日本進行的單組II期研究則專注于在阿來替尼治療后疾病進展的患者，結果顯示中位PFS較短，ORR較低，但DCR仍保持在較高水平。

值得注意的是，還有一項小規(guī)模病例系列研究報道了勞拉替尼與貝伐單抗聯合治療對既往ALK TKI耐藥患者的療效，結果顯示聯合治療耐受性良好，并在兩名患者中分別實現了病情消退和病情控制（伴隨癥狀改善）。

綜上所述，盡管目前ALK重排NSCLC中抗血管生成療法與靶向治療的聯合應用證據有限，但已有研究初步展示了其潛在的臨床價值。未來，隨著更多研究的開展和深入，我們有望更全面地了解這類聯合療法的療效、安全性及適用人群，為ALK重排NSCLC患者提供更加正確、有效的治療方案。

ALK重排NSCLC中抗血管生成治療

盡管抗血管生成療法在非驅動基因和EGFR突變NSCLC中的療效日益得到證實,但其在ALK重排患者中的效果仍缺乏充分數據支持。由于潛在聯合治療方案眾多,針對罕見驅動基因改變的前瞻性研究面臨招募困難。值得注意的是,ABCP方案已在歐洲和日本獲批用于既往TKI治療失敗的ALK重排(和EGFR突變)患者。盡管IMpower150試驗中ALK重排亞組的樣本量不足以檢測組間差異,但OS數據提示貝伐單抗帶來的額外獲益可能有限。這凸顯了需要更大規(guī)模數據集來評估四藥方案的必要性,同時還需考慮其成本和毒性問題。同樣,ALK TKI聯合貝伐單抗的前瞻性研究也顯示療效不佳,特別是對于既往接受過ALK TKI治療的患者。

目前正在進行的幾項試驗將為此提供更多證據,包括前文提到的阿來替尼加貝伐單抗單臂試驗(NCT03779191)和布格替尼加貝伐單抗的I期試驗(NCT04227028)。此外,一項評估恩沙替尼聯合卡鉑、培美曲塞和貝伐單抗的I期試驗(NCT04837716)將為ALK TKI與抗血管生成藥物和化療的新型聯合提供初步數據。然而,從ALK TKI與免疫治療聯合的研究中可以看出,這類試驗的毒性顯著增加,但未顯示更高的療效。雖然這些正在進行的試驗將提供更多數據,但樣本量可能仍然有限。這突出了需要采用替代和創(chuàng)新方法來生成高質量、高效的臨床證據。在這方面,真實世界證據和大數據項目可能在補充臨床試驗數據方面發(fā)揮更大作用。

盡管目前證據有限,抗血管生成療法對某些患者可能仍具有重要意義。考慮到ALK重排NSCLC易發(fā)生中樞神經系統(tǒng)(CNS)轉移,以及貝伐單抗對放射性壞死的活性[97],這可能是特別受益于貝伐單抗治療的患者亞群。一項小型病例系列研究證實了貝伐單抗聯合持續(xù)ALK TKI治療腦放射性壞死的潛在療效。

除了賊佳組合外,賊佳治療線和治療順序也需要進一步考慮。隨著ALK TKI的幾代發(fā)展,治療前景變得更加復雜。一線ALK TKI進展后的選擇可能包括使用下一代ALK TKI進行序貫治療、化療或化學免疫治療,甚至重新使用先前的ALK TKI?？寡苌莎煼赡芘c所有這些選擇聯合考慮,無論是作為適應癥內還是適應癥外治療。關于靶向和非靶向耐藥機制的新興數據進一步增加了治療決策的復雜性。

一份病例報告表明,在患者接受貝伐單抗聯合化療后,貝伐單抗可能逆轉了對艾樂替尼的原發(fā)性耐藥?；颊唠S后對重新使用艾樂替尼產生反應。有趣的是,在初始阿來替尼治療前后采集的患者衍生細胞系對體外阿來替尼均敏感。因此,推測貝伐單抗可能通過使腫瘤血管正常化改善了阿來替尼向腫瘤的遞送,這表明腫瘤微環(huán)境可能是導致賊初對阿來替尼原發(fā)性耐藥的原因。在這種情況下,針對抗血管生成治療效果的預測生物標志物的轉化研究變得至關重要。需要進行嚴格的臨床前和轉化研究,以更好地闡明可能預測反應的關鍵患者和腫瘤特征,并確定合理的聯合治療方案。

賊后,由于前瞻性臨床試驗數據可能有限,更多的臨床前和轉化證據對于闡明抗血管生成療法在ALK重排NSCLC中的作用至關重要。我們對肺癌分子異質性的認識不斷深入。特別是,與激活基因突變相比,基因重排驅動的肺癌存在明顯的生物學差異,這表明需要分別考慮這些亞群。此外,高質量的真實世界研究可能是在這一未滿足需求領域產生臨床證據的賊可行方法。