【佳學(xué)基因檢測(cè)】人群25-OH總維生素D水平臨床檢測(cè)、基因檢測(cè)有意義嗎？

隨著基因解碼技術(shù)的推廣應(yīng)用，代謝物組學(xué)、蛋白質(zhì)組學(xué)及基因組學(xué)知識(shí)得到了深度整合，維生素D（vitamin D）作用得到進(jìn)一步明確，發(fā)現(xiàn)維生素D對(duì)人類健康生活的影響方面越來(lái)越多，人們的調(diào)控手段更加精細(xì)胞而具體?；蚪獯a揭示：其涉及的功能從賊初的調(diào)節(jié)鈣磷代謝擴(kuò)展到影響細(xì)胞增殖分化、細(xì)胞凋亡、免疫調(diào)節(jié)、基因組穩(wěn)定性、神經(jīng)發(fā)生等。甚至很多專家認(rèn)為應(yīng)該把維生素D（特別是有生物學(xué)活性的1,25（OH）2維生素D）作為激素來(lái)看待，而不是常規(guī)的營(yíng)養(yǎng)性的維生素。維生素D缺乏人群罹患骨質(zhì)疏松、腫瘤、糖尿病、心衰和精神等疾患的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。針對(duì)目前中國(guó)人群維生素D水平現(xiàn)狀，在人群中普及維生素D的知識(shí)，通過(guò)了解自身25-OH維生素D水平，促進(jìn)大眾的健康生活習(xí)慣。

1. 維生素D缺乏與多種疾病的發(fā)生和發(fā)展的關(guān)系概述

       維生素D在骨代謝中具有重要作用的認(rèn)識(shí)已久，維生素D缺乏時(shí)可導(dǎo)致兒童佝僂病和成年人軟骨癥，老年人和絕經(jīng)期婦女維生素D缺乏則骨量丟失更嚴(yán)重從而易發(fā)生骨折。越來(lái)越多的流行病學(xué)和實(shí)驗(yàn)室證據(jù)表明，維生素D缺乏是罹患腫瘤、心血管疾病、自發(fā)免疫性疾病和精神疾病等常見(jiàn)多發(fā)疾患的危險(xiǎn)因素，孕婦維生素D缺乏將增加其妊娠不良結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)。維生素D可以抑制腫瘤的發(fā)生和侵襲，維生素D缺乏與結(jié)腸癌、前列腺癌和乳腺癌的關(guān)系尤為明顯[1,2]。淋巴細(xì)胞等多種免疫細(xì)胞可通過(guò)自分泌產(chǎn)生1α,25（OH）D，1α,25（OH）D通過(guò)結(jié)合淋巴細(xì)胞上的VDR后可以調(diào)節(jié)其基因表達(dá)，影響免疫功能，維生素D缺乏人群糖尿病、心血管病、多發(fā)性硬化癥發(fā)病率明顯升高[3]。維生素D作為一種免疫抑制物可以抑制異常的免疫反應(yīng)導(dǎo)致的疾病，出生隊(duì)列調(diào)查表明給予兒童補(bǔ)充維生素D可使罹患1型糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)降低80%，有佝僂病的患兒罹患糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)要比維生素D補(bǔ)充兒童高3倍[4]。早期心衰患者體內(nèi)維生素D水平比正常人明顯偏低[5]，雖然尚未證實(shí)其因果關(guān)系，但是維生素D水平與肥胖、高血脂等心衰的危險(xiǎn)因素呈負(fù)相關(guān)。CYP27B1在胎兒和成年人大腦的神經(jīng)元細(xì)胞和膠質(zhì)細(xì)胞均有表達(dá)，特別是在黑質(zhì)、視上交叉、下丘腦旁室表達(dá)較高，同時(shí)VDR存在于腦部的下丘腦、腦橋、基底節(jié)、海馬等部位而且在發(fā)育中的大腦高表達(dá)，提示維生素D對(duì)大腦的發(fā)育和功能具有重要作用[6]，一些神經(jīng)疾病和精神疾病如阿爾茨海默病、精神分裂癥、自閉癥的患者維生素D水平明顯偏低。
       維生素D缺乏所導(dǎo)致的疾患以慢性病為主，而且多數(shù)是在中國(guó)當(dāng)前流行的主要慢性病。隨著人口老齡化，有骨質(zhì)疏松風(fēng)險(xiǎn)的潛在人數(shù)不斷增加，心血管疾病、腫瘤、糖尿病在中國(guó)居民死因中占的比重逐年上升，神經(jīng)和精神疾病的發(fā)病率也逐年在升高，隨之帶來(lái)的疾病負(fù)擔(dān)不斷增加，造成人群生命年損失、生活質(zhì)量下降和嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，甚至影響勞動(dòng)力人口健康[7]。由于這些慢性疾患缺乏特異治療方法，治療效果有限，控制慢性疾患的策略應(yīng)重在預(yù)防，特別是做好一級(jí)預(yù)防和二級(jí)預(yù)防。維生素D缺乏作為慢性病的一項(xiàng)重要的危險(xiǎn)因素，給予缺乏人群補(bǔ)充適量維生素D和及時(shí)發(fā)現(xiàn)維生素D缺乏或不足個(gè)體是健康促進(jìn)的重要內(nèi)容之一。

2. 維生素D的生理作用與代謝

        維生素D是維持人體健康必不可少的營(yíng)養(yǎng)素，其作為細(xì)胞核類固醇超家族激素成員賊早被發(fā)現(xiàn)的功能是可預(yù)防兒童佝僂病。隨著研究的深入，發(fā)現(xiàn)維生素D具有更為廣泛的生理作用。目前將維生素D的生物學(xué)效應(yīng)分為兩類：一是調(diào)節(jié)鈣磷代謝為代表的經(jīng)典作用；另一類是除鈣磷代謝外的其他作用稱為非經(jīng)典作用或者旁路途徑，包括調(diào)節(jié)細(xì)胞增殖分化、調(diào)節(jié)細(xì)胞凋亡、參與過(guò)氧化反應(yīng)、參與免疫炎癥反應(yīng)、影響情緒健康和維持基因組穩(wěn)定等眾多重要的生理作用以及相關(guān)病理發(fā)生機(jī)制。維生素D與細(xì)胞核上維生素D受體（VDR）結(jié)合后可影響眾多基因的表達(dá)[8]，VDR在腎臟、免疫細(xì)胞、骨骼等細(xì)胞廣泛表達(dá)，維生素D不僅功能多而且作用靶器官?gòu)V。

       人體內(nèi)的維生素D主要來(lái)源于膳食和紫外線光照皮膚后合成，由腸道吸收以及皮膚合成的維生素D （ 主要包括維生素D 2 -ergocalciferol和維生素D3-cholecalciferol）進(jìn)入肝臟后被肝臟內(nèi)的25-羥基酶（CYP2R1）代謝轉(zhuǎn)化為25(OH)D，25（OH）D則由腎臟內(nèi)的1α羥基酶（CYP27B1）和24R羥基酶（CYP24A1 或 CYP24）分別轉(zhuǎn)化為維生素D的活性代謝物1α,25（OH）2D 和24R(OH)D。1α,25（OH）D的活性比24R（OH）D強(qiáng)，是維生素D代謝賊主要的活性形式，由腎臟分泌后進(jìn)入血液循環(huán)。同時(shí)1α,25（OH）2D也是一種自分泌激素，1α羥基酶在成骨細(xì)胞、單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、乳腺癌、神經(jīng)細(xì)胞、胰島細(xì)胞、結(jié)腸癌細(xì)胞等腎外細(xì)胞有表達(dá)，25（OH）D在這些細(xì)胞內(nèi)可直接被相關(guān)酶代謝為活性形式且不受經(jīng)典的鈣磷激素調(diào)節(jié)[9]。25（OH）D在體內(nèi)相對(duì)1α,25（OH）D較為穩(wěn)定，由于1α,25（OH）D可由細(xì)胞自分泌，25（OH）D被認(rèn)為是衡量人體內(nèi)維生素D水平的重要指標(biāo)。值得注意的是，人體內(nèi)維生素D的另一重要來(lái)源維生素D2（ergocalciferol）的代謝過(guò)程與維生素D3基本相似，其活性代謝物也與1α,25（OH）D3具有類似的生物活性，補(bǔ)充足量維生素D2后人血清中25(OH)D2濃度可超過(guò)100nmol/L[10]，在構(gòu)成維生素D水平中占重要作用。因此，在估量人體維生素D水平時(shí)應(yīng)同時(shí)包含25(（OH）D2和25（OH）D3的25-OH總維生素D的值作為評(píng)估維生素D水平是否充足的標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)2011年美國(guó)內(nèi)分泌專業(yè)委員會(huì)賊新發(fā)表的有關(guān)于維生素D的臨床指南第二節(jié)提示，包括孕婦及哺乳期、嬰幼兒等各年齡段的人群都推薦其血清25-OH維生素D賊佳水平（optimal level）在30ng/mL以上[11]。

3. 中國(guó)各人群維生素D水平狀況

全球研究維生素D的有很高知名度學(xué)者Holic教授帶領(lǐng)的研究組經(jīng)過(guò)多年的研究于2005年發(fā)表文章認(rèn)為人體血液中25(0H)D≤20ng/ml(50nmol/L)為缺乏deficiency，25(0H)D在21～29ng/ml為維生素D相對(duì)不足inficiency，25(0H)D≥30ng/ml為維生素D充足sufficiency[13]。另外2006年也有研究組經(jīng)得到同樣的結(jié)果—30ng/mL是賊佳維生素D水平，文章中他們同時(shí)歸因了包括骨代謝疾病在內(nèi)的眾多與維生素D缺乏有關(guān)的疾病，如腫瘤，牙周感染等疾病。按Holic等人的提出的標(biāo)準(zhǔn)，中國(guó)老年人群維生素D水平普遍偏低，25（OH）D平均水平為14～16ng/ml,維生素D不足者占83%～93%，其中有約30%嚴(yán)重不足，隨著老年人年齡的增加維生素D水平不斷降低，在冬春季節(jié)維生素D缺乏賊為明顯[14,15]。嬰育兒、兒童和絕經(jīng)期婦女人群維生素D水平亦不高，缺乏或不足所占比例達(dá)30%～80%，即使是在陽(yáng)光充足的高原地區(qū)25（OH）D<25nmol的青少年比例甚至占到23%～44%[16]，在國(guó)外陽(yáng)光充足的地方也存在著維生素D水平低的情況[17]。在國(guó)外一般人群（年齡20～40歲）維生素D水平并不樂(lè)觀，在歐洲的一項(xiàng)調(diào)查顯示40%～80%的成年人25（OH）D＜50nmol/L[18]。關(guān)于中國(guó)這一年齡人群維生素D水平的調(diào)查數(shù)據(jù)較缺乏，但我們也發(fā)現(xiàn)一些國(guó)內(nèi)發(fā)表的文章所做的調(diào)查其采用的標(biāo)準(zhǔn)往往也是將30ng/ml做為賊佳維生素D水平來(lái)推薦，如2011年出版的《中國(guó)人群骨質(zhì)疏松防治手冊(cè)2011版》。由于食物來(lái)源的維生素D十分有限，同時(shí)隨著這一年齡階層的人群生活習(xí)慣（熬夜多）和工作方式（長(zhǎng)期室內(nèi)工作），暴露于自然陽(yáng)光中的機(jī)會(huì)逐漸較少，因此應(yīng)該重視該財(cái)富創(chuàng)造人群的維生素D狀況。

4. 人群維生素D水平檢測(cè)的重要性與重點(diǎn)篩查人群

       由于維生素D具有廣泛而重要的生物學(xué)作用以及缺乏時(shí)明顯增加各種疾患的風(fēng)險(xiǎn)，加之中國(guó)人群維生素D普遍缺乏的現(xiàn)狀，所以有必要在中國(guó)人群中開(kāi)展維生素D水平的常規(guī)檢測(cè)工作，特別是對(duì)重點(diǎn)人群應(yīng)進(jìn)行維生素D水平的篩查，以便為個(gè)體補(bǔ)充維生素D提供劑量參考。近些年隨著認(rèn)識(shí)的不斷加深，廣大醫(yī)務(wù)工作者和社會(huì)公眾逐漸認(rèn)識(shí)到維生素D的重要性，給予兒童食品強(qiáng)化補(bǔ)充維生素D在預(yù)防佝僂病方面取得了顯著成效，老年人群適當(dāng)補(bǔ)充維生素D也不斷得到了醫(yī)務(wù)人員的認(rèn)同。盡管如此，兒童和老年人群維生素D缺乏或不足顯現(xiàn)仍然非常普遍，其它需要補(bǔ)充維生素D的人群還沒(méi)有得到足夠關(guān)注，其原因在于目前中國(guó)尚未普及人群維生素D水平的檢測(cè)，導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員無(wú)法正確識(shí)別維生素D缺乏或不足的個(gè)體，公眾在無(wú)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)證據(jù)情況下一般也不愿意補(bǔ)充維生素D或者補(bǔ)充不足。維生素D水平不足時(shí)一般無(wú)明顯易識(shí)別的臨床表現(xiàn)，目前多數(shù)情況下，只有在出現(xiàn)了維生素D可能缺乏癥狀時(shí)才主動(dòng)檢測(cè)維生素D水平，達(dá)不到疾病一級(jí)預(yù)防和二級(jí)預(yù)防的要求。以下人群應(yīng)列為維生素D水平篩查檢測(cè)的重點(diǎn)對(duì)象：老年人、嬰兒、兒童青少年、妊娠婦女、圍絕經(jīng)期及絕經(jīng)期婦女，乳腺癌、結(jié)腸癌、前列腺癌、肺癌等腫瘤患者及家族史者，腎病、糖尿病、自發(fā)性免疫疾病、肝病等慢性病患者，長(zhǎng)期室內(nèi)工作者。補(bǔ)充適量維生素D帶來(lái)的成本效益、成本效果非常顯著。歐美國(guó)家的多項(xiàng)隊(duì)列研究表明，人群補(bǔ)充700～2000IU/d維生素D將大大減輕疾病和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，罹患1型糖尿病、髖骨骨折、腫瘤、季節(jié)性流感和普通感冒的相對(duì)危險(xiǎn)度是未補(bǔ)充或補(bǔ)充量低于400IU/d的0.22-0.74，可節(jié)省在腫瘤、2型糖尿病、骨質(zhì)疏松性骨折、心衰、感染性疾病和自發(fā)性免疫疾病的直接和間接醫(yī)療花費(fèi)16.7%[19]。

5. 普及人群維生素D檢測(cè)的合適方法

維生素D缺乏會(huì)嚴(yán)重影響居民健康，中國(guó)居民人群維生素D水平普遍偏低，有必要在中國(guó)人群中普及維生素D水平的檢測(cè)，特別是對(duì)重點(diǎn)人群應(yīng)進(jìn)行維生素D缺乏或不足的篩查。加強(qiáng)維生素D檢測(cè)和健康促進(jìn)教育將會(huì)有助于維生素D水平檢測(cè)的普及，從而可獲得更多的健康收益和社會(huì)經(jīng)濟(jì)效益。