【佳學(xué)基因檢測(cè)】去甲替林基因檢測(cè)Nortriptyline

去甲替林基因檢測(cè)導(dǎo)讀：

去甲替林適用于治療抑郁癥（FDA 批準(zhǔn)）。它也可以在標(biāo)簽外用于慢性疼痛、糖尿病神經(jīng)病變、肌筋膜疼痛、口面部疼痛和帶狀皰疹后神經(jīng)痛等疾病。去甲替林也被證明對(duì)試圖戒煙的患者有用。去甲替林未被 FDA 批準(zhǔn)用于兒童。佳學(xué)基因檢測(cè)涵蓋去甲替林的適應(yīng)癥、作用機(jī)制、藥理學(xué)、給藥、不良事件概況、合格的患者人群、禁忌癥和監(jiān)測(cè)，并強(qiáng)調(diào)跨專業(yè)團(tuán)隊(duì)在抑郁癥和其他去甲替林治療疾病管理中的作用。

去甲替林基因檢測(cè)的科普內(nèi)容：

• 概述去甲替林的作用機(jī)制。

• 查看使用去甲替林的適應(yīng)癥。

• 總結(jié)與去甲替林治療相關(guān)的潛在不良反應(yīng)。

• 描述改善跨專業(yè)團(tuán)隊(duì)之間護(hù)理協(xié)調(diào)的重要性，以加強(qiáng)對(duì)可以從去甲替林治療中受益的患者提供護(hù)理。

去甲替林基因檢測(cè)適應(yīng)癥

去甲替林適用于治療抑郁癥（FDA 批準(zhǔn)）。去甲替林未被 FDA 批準(zhǔn)用于兒童。

去甲替林也可用于以下標(biāo)簽外適應(yīng)癥：

• 慢性疼痛 

• 糖尿病性神經(jīng)病變

• 持續(xù)性肌筋膜疼痛

• 三叉神經(jīng)痛

• 帶狀皰疹后神經(jīng)痛

• 戒煙

• 偏頭痛預(yù)防

• 神經(jīng)源性咳嗽

去甲替林基因檢測(cè)作用機(jī)制

去甲替林是一種抗抑郁藥，屬于三環(huán)類藥物（仲胺），通常稱為 TCA。共識(shí)是去甲替林抑制突觸前神經(jīng)元膜對(duì)血清素和去甲腎上腺素的再攝取，從而增加這些神經(jīng)遞質(zhì)在神經(jīng)遞質(zhì)中的濃度。突觸。此外，去甲替林抑制組胺、5-羥色胺和乙酰膽堿的活性。去甲替林增加去甲腎上腺素的升壓作用，但阻礙苯乙胺的升壓反應(yīng)。然而，研究發(fā)現(xiàn)了其他受體效應(yīng)，包括腺苷酸環(huán)化酶的脫敏、β-腎上腺素能受體的下調(diào)和血清素受體的下調(diào)。 

所提出的去甲色氨酸在神經(jīng)性疼痛中的作用機(jī)制是增加去甲腎上腺素水平，作用于背根神經(jīng)節(jié)內(nèi)非神經(jīng)元衛(wèi)星細(xì)胞表達(dá)的 β2-腎上腺素受體。這種對(duì) β2-腎上腺素受體的刺激減少了神經(jīng)病誘導(dǎo)的 TNFα 的產(chǎn)生，從而減輕了神經(jīng)性疼痛。 去甲替林戒煙的機(jī)制尚不清楚，但可能的作用可能涉及模擬尼古丁的去甲腎上腺素能作用。 賊近的一項(xiàng)研究表明，去甲替林可以作為一種新的抗菌藥物，  通過抑制生物膜和有效殺死成熟生物膜中的細(xì)胞的能力來對(duì)抗多重耐藥的白色念珠菌感染；然而，還需要更多的研究。

藥代動(dòng)力學(xué)

• 吸收：口服給藥后 7 至 8.5 小時(shí)血藥濃度達(dá)到峰值，但數(shù)周后可發(fā)揮抗抑郁作用。

• 分布：去甲替林分布于大腦、心臟和肝臟。去甲替林及其代謝物與血漿和組織蛋白高度結(jié)合。去甲替林穿過胎盤，去甲替林存在于母乳中。

• 代謝：口服去甲替林時(shí)，通過 CYP2D6 在肝臟中進(jìn)行首過代謝。

• 排泄：主要消除途徑是尿液排泄，大約三分之一的劑量在 24 小時(shí)內(nèi)以代謝物形式排出，但也通過膽汁排泄到糞便中。

去甲替林的藥物使用

去甲替林通常以膠囊或口服溶液的形式口服。膠囊形式有 10 毫克、25 毫克、50 毫克和 75 毫克強(qiáng)度?？诜芤簞┬屯ǔ＞哂幸韵陆M成：10 mg/5 mL (473 mL)。通常的成人劑量是 25 毫克，每天 3 或 4 次；它應(yīng)該從低水平開始，并根據(jù)需要增加。作為替代方案，每日總劑量可每天給藥一次。當(dāng)每日給藥劑量超過 100 mg 時(shí)，應(yīng)監(jiān)測(cè)去甲替林的血漿水平。不推薦每天超過 150 毫克的劑量。

在特定患者群體中使用

• 肝功能損害患者：制造商的產(chǎn)品標(biāo)簽中未提供任何信息。然而，鑒于藥物的主要代謝是通過肝酶，建議肝功能不全患者謹(jǐn)慎使用并減少劑量。

• 腎功能不全患者：制造商的產(chǎn)品標(biāo)簽中未提供任何信息。 

• 懷孕注意事項(xiàng)：根據(jù)產(chǎn)品標(biāo)簽，懷孕期間的臨床前研究尚無定論。尚未確定在懷孕期間安全使用去甲替林；因此，當(dāng)該藥用于妊娠患者或有生育能力的婦女時(shí)，臨床醫(yī)生必須權(quán)衡潛在益處與可能的危害。

• 母乳喂養(yǎng)注意事項(xiàng)：根據(jù)產(chǎn)品標(biāo)簽，尚未確定在哺乳期間安全使用去甲替林。然而，去甲替林在母乳中的濃度很低。因此，嬰兒攝入的量很小。然而，在嬰兒血清中通常可檢測(cè)到低水平的活性較低的代謝物。許多評(píng)論者認(rèn)為在母乳喂養(yǎng)期間去甲替林先進(jìn) TCA。然而，在哺乳期間具有更好安全性的藥物是帕羅西汀和舍曲林。

• 藥物基因組學(xué)考慮：  藥物基因組學(xué)領(lǐng)域的進(jìn)步可用于提供有效的以患者為中心的個(gè)體化藥物治療方案。

  • 在 CYP2D6 超快速代謝劑中，由于潛在的缺乏療效，臨床醫(yī)生應(yīng)避免使用去甲替林，并考慮使用不被 CYP2D6 代謝的替代藥物。

  • 在 CYP2D6 代謝較差的患者中，由于潛在的藥物不良反應(yīng)，應(yīng)避免使用去甲替林。臨床醫(yī)生可以考慮不被 CYP2D6 代謝的替代藥物。如果需要使用 TCA，請(qǐng)考慮將推薦的起始劑量減少 50%。

去甲替林基因檢測(cè)不良反應(yīng)

去甲替林對(duì)患有重度抑郁癥和多種其他精神疾病的青少年、兒童和年輕人的自殺風(fēng)險(xiǎn)增加發(fā)出黑框警告。

去甲替林賊常見的不良反應(yīng)包括昏睡、口干、頭暈、便秘、視力模糊、心悸、心動(dòng)過速、協(xié)調(diào)障礙、食欲增加、惡心/嘔吐、出汗、虛弱、定向障礙、精神錯(cuò)亂、煩躁不安、失眠、焦慮/激動(dòng)、泌尿尿潴留、尿頻、皮疹、蕁麻疹、瘙癢、體重增加、性欲改變、陽痿、男性乳房發(fā)育、溢乳、震顫、低血糖/高血糖、感覺異常和光敏性。

賊嚴(yán)重的不良反應(yīng)包括直立性低血壓、HTN、暈厥、室性心律失常、房室傳導(dǎo)阻滯、心肌梗死、中風(fēng)、麻痹性腸梗阻、青光眼、眼壓升高、粒細(xì)胞缺乏癥、白細(xì)胞減少、血小板減少、肝炎、血管性水腫。 

神經(jīng)精神藥物不良反應(yīng)包括 EPS 癥狀、共濟(jì)失調(diào)、遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙、幻覺、精神病惡化、輕躁狂/躁狂、抑郁惡化、自殺、5-羥色胺綜合征、SIADH、高熱和癲癇發(fā)作。  

心臟毒性是三環(huán)類抗抑郁藥（例如去甲替林）的標(biāo)志性藥物不良反應(yīng)。在 TCA 毒性的情況下，快速心臟鈉通道受到抑制，可導(dǎo)致心律失常。關(guān)于心電圖。經(jīng)常注意到擴(kuò)大的 QRS 波群。

如果患者突然停用去甲替林，患者還可能出現(xiàn)戒斷癥狀，??如頭暈、胃腸道問題（如惡心和嘔吐）、焦慮、頭痛和煩躁不安。臨床醫(yī)生可以通過在一段時(shí)間內(nèi)逐漸減少去甲替林的劑量來避免這些戒斷癥狀。

藥物相互作用

臨床醫(yī)生應(yīng)避免同時(shí)使用西咪替丁和三環(huán)類抗抑郁藥如去甲替林，因?yàn)樗幬锵嗷プ饔脮?huì)增加 TCA 的濃度。使用去甲替林和酒精可以增加酒精對(duì)患者的影響。細(xì)胞色素 P450 2D6 代謝去甲替林。所有抑制2D6的藥物都會(huì)產(chǎn)生不良反應(yīng)?？梢种萍?xì)胞色素 P450 2D6 的顯著藥物相互作用包括奎尼丁和西咪替丁。西咪替丁可提高生物利用度并降低該藥物的清除率，因?yàn)樗种迫ゼ谆土u基化的代謝途徑，以及減少去甲替林肝臟提取的能力。其他藥物是 CYP2D6 的底物，例如其他抗抑郁藥、吩噻嗪、 

去甲替林與可以抑制細(xì)胞色素 CYP2D6 的藥物同時(shí)使用可能需要比去甲替林或其他藥物通常規(guī)定的劑量更低的劑量。

許多服用去甲替林的患者可能已經(jīng)在服用氟西汀等 SSRIs。如果從氟西汀改用去甲替林的益處高于風(fēng)險(xiǎn)，臨床醫(yī)生應(yīng)考慮氟西汀具有半衰期長(zhǎng)的活性代謝物去甲氟西汀。停用氟西汀后的數(shù)周內(nèi)，不良反應(yīng)和相互作用的風(fēng)險(xiǎn)可能很高。因此，將去甲替林與氟西汀等 SSRI 一起使用會(huì)增加血清素綜合征的風(fēng)險(xiǎn)。在開始另一種抑制血清素再攝取的藥物之前，應(yīng)停用氟西汀長(zhǎng)達(dá)六周。如果發(fā)生血清素綜合征，臨床醫(yī)生應(yīng)及時(shí)給予解毒劑，即賽庚啶。Cyproheptadine 是一種 5-HT1A、5-HT2A 和 H1 受體拮抗劑。

去甲替林去甲替林基因檢測(cè)可以規(guī)避的禁忌癥

三環(huán)類抗抑郁藥與單胺氧化酶 (MAO) 抑制劑、利奈唑胺和 IV 亞甲藍(lán)一起使用是禁忌的，因?yàn)樗鼈儠?huì)導(dǎo)致發(fā)生血清素綜合征的風(fēng)險(xiǎn)增加。血清素綜合征可能危及生命，因?yàn)樗鼤?huì)導(dǎo)致精神狀態(tài)改變、自主神經(jīng)不穩(wěn)定、神經(jīng)肌肉變化、癲癇發(fā)作和胃腸道癥狀。更重要的是，同時(shí)使用兩種藥物會(huì)導(dǎo)致抽搐、高熱危象和死亡。在開始去甲替林之前，患者必須停用 MAO 抑制劑至少 14 天。 如果去甲替林必須與曲坦類、其他 TCA、芬太尼、鋰、曲馬多、丁螺環(huán)酮、色氨酸和圣約翰草等 5-羥色胺能藥物一起使用，則益處必須大于風(fēng)險(xiǎn)。

上市后報(bào)告顯示去甲替林與 Brugada 綜合征的揭露之間可能存在關(guān)聯(lián)。因此，確診或疑似 Brugada 綜合征的患者應(yīng)避免使用去甲替林，因?yàn)樗蓪?dǎo)致心電圖異常、暈厥，甚至心源性猝死。 去甲替林可引起瞳孔擴(kuò)張，可能導(dǎo)致解剖角度狹窄的個(gè)體發(fā)生閉角攻擊。賊后，去甲替林在心肌梗死后的急性恢復(fù)期禁用。對(duì)去甲替林或其成分過敏的患者也禁止使用去甲替林。鹽酸去甲替林與其他二苯并氮雜類藥物之間可能存在交叉敏感性。

去甲替林基因檢測(cè)如何指導(dǎo)監(jiān)控？

作為抗抑郁藥，去甲替林的治療范圍為 50 至 150 ng/mL（190 至 570 nmol/L）。根據(jù) APA 指南，使用去甲替林的患者需要監(jiān)測(cè)自殺意念，特別是在治療開始和改變劑量時(shí)。臨床醫(yī)生應(yīng)經(jīng)常監(jiān)測(cè)已經(jīng)患有心臟病的成人和老年患者的心臟參數(shù)，例如心率、心電圖和血壓。

使用問卷調(diào)查監(jiān)測(cè)抑郁癥的改善/惡化，例如 PHQ-9（患者健康問卷調(diào)查表-9），這是患者報(bào)告的結(jié)果，以及基于臨床判斷的 Montgomery-Asberg 抑郁評(píng)定量表（MADRS） .  在 EHR 中整合臨床決策支持工具（CDS 工具）可以改善問卷的管理和抑郁癥的管理。

去甲替林基因檢測(cè)如何減輕藥物毒性

像許多其他 TCA 一樣，去甲替林的毒性可能對(duì)身體非常有害。在過量服用期間，以下受體被阻斷：心臟中的鈉通道（快速）、毒蕈堿型 Ach 受體（中樞和外周）、外周的 alpha-1 受體以及中樞神經(jīng)系統(tǒng)中的 H1 和 GABA-A . 因此，在評(píng)估有毒性的患者時(shí)，賊關(guān)鍵的初始步驟是確保患者能夠充分呼吸。為了氣道保護(hù)和適當(dāng)?shù)耐?，插管通常是?qiáng)制性的。此外，臨床醫(yī)生可以通過靜脈輸液治療低血壓。

此外，碳酸氫鈉是 QRS 延長(zhǎng)（大于 100 毫秒）或室性心律失常患者的推薦治療方法。碳酸氫鈉的劑量取決于患者的體重，通常為 1 至 2 mEq/kg。對(duì)碳酸氫鈉治療無反應(yīng)的心律失?？赡苄枰嗫ㄒ?、苯妥英鈉或溴乙苯。TCA 也可引起癲癇發(fā)作。這些可以用苯二氮卓類藥物治療，例如勞拉西泮 2 毫克或地西泮 5 毫克，通過靜脈 (IV) 途徑給藥。僅在服用過量（1 g/kg）后 2 小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)的患者才需要使用活性炭進(jìn)行胃腸道凈化處理。雖然毒蕈堿乙酰膽堿受體有很強(qiáng)的阻斷作用， 兒科藥物過量??的管理原則是相似的。但是，建議臨床醫(yī)生聯(lián)系當(dāng)?shù)囟疚锟刂浦行倪M(jìn)行具體的兒科治療。

去甲替林基因檢測(cè)如何提高藥物使用效果？

跨專業(yè)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)成員，包括臨床醫(yī)生、精神科醫(yī)生、執(zhí)業(yè)護(hù)士和醫(yī)師助理、護(hù)士和藥劑師，應(yīng)該意識(shí)到去甲替林不再是其適應(yīng)癥的一線選擇。市場(chǎng)上有許多更好、更安全的抗抑郁藥。該藥物有許多副作用，通常不能很好地耐受。 

然而，當(dāng)患者服用去甲替林時(shí)，所有跨專業(yè)團(tuán)隊(duì)成員都應(yīng)從各自的學(xué)科中做出貢獻(xiàn)，以確保適當(dāng)?shù)膭┝?、不存在藥?藥物相互作用，并參與患者監(jiān)測(cè)和教育，從而以賊小的不良事件推動(dòng)賊佳結(jié)果。每個(gè)團(tuán)隊(duì)成員都負(fù)責(zé)監(jiān)測(cè)和咨詢患者，并且必須警惕治療失敗的跡象、可能的藥物相互作用或不良事件，包括毒性。如果他們注意到患者的問題，他們應(yīng)該將這些報(bào)告給其他團(tuán)隊(duì)成員，并將他們的觀察記錄在患者的病歷中。一項(xiàng)針對(duì)協(xié)作護(hù)理在管理中度至重度抑郁癥患者中的臨床有效性的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)顯示出樂觀的結(jié)果。  [2級(jí)]