【佳學基因檢測】基因檢測揭示IV型膽總管囊腫伴多囊腎

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腎囊腫與腎臟腫瘤基因檢測導(dǎo)讀：

背景

膽總管囊腫分為5種。醫(yī)生認為，Caroli?。ㄖ竀型膽管囊腫）是一種特殊類型的膽管囊腫，由PKHD1基因突變引起，與常染色體隱性多囊腎?。ˋRPKD）有關(guān)。目前其他類型的膽總管囊腫與多囊腎病之間沒有明確的關(guān)聯(lián)。

案例展示

腎囊腫與腫瘤的病因鑒定基因檢測應(yīng)用小組報告一名 65 歲男性患者出現(xiàn)黃疸、食欲下降和皮膚瘙癢。他的生化檢查結(jié)果表明患有阻塞性黃疸病。橫斷面影像顯示 IVA 型膽總管囊腫伴常染色體顯性遺傳多囊腎病 (ADPKD)。由于經(jīng)濟困難，患者采用經(jīng)皮經(jīng)肝膽管引流術(shù)（PTCD）代替手術(shù)。

結(jié)論

據(jù)腎囊腫與腫瘤的病因鑒定基因檢測應(yīng)用小組所知，這是第二例IVA型膽總管囊腫與ADPKD并存的病例報告。腎囊腫與腫瘤的病因鑒定基因檢測應(yīng)用小組得出結(jié)論，重要的是要意識到上述情況是一種可能性。該病例報告將有助于早期診斷和管理，并可能防止進一步損害肝腎功能。

關(guān)鍵詞： 膽總管囊腫，多囊腎病，Caroli病

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背景

膽總管囊腫是可能發(fā)生在肝臟和十二指腸之間膽管任何部分的囊性擴張。Alonso-lej 于 1959 年新穎對膽總管囊腫進行分類 ，Todani 于 1977 年擴展了分類系統(tǒng)，將膽總管囊腫分為 5 種類型。I 型囊腫被細分為 3 種類型。IA 型囊腫是整個肝外膽管樹的明顯囊性擴張，不涉及肝內(nèi)導(dǎo)管。IB型囊腫是肝外膽管的局灶性節(jié)段性擴張。IC 型囊腫是整個肝外膽管的平滑梭形擴張。II型囊腫是肝外導(dǎo)管的離散憩室，與膽總管有狹窄的柄連接。III型囊腫是位于十二指腸壁的膽總管囊腫。IVA 型囊腫是多個肝內(nèi)和肝外擴張。肝內(nèi)導(dǎo)管擴張可以是囊狀、梭形或不規(guī)則的。IVB 型囊腫是多發(fā)性擴張，僅局限于肝外膽管。V型囊腫，也稱為卡羅利病，

膽總管囊腫的病因很復(fù)雜。目前推測的病因有多種，包括遺傳因素、胰膽管匯合異常（pancreaticobiliary maljunction，PBM）、胃腸道神經(jīng)內(nèi)分泌因素、膽管上皮異常增生等。Caroli病是一種常染色體隱性遺傳病，由位于染色體6p12的PKHD1基因突變引起；通常，它被認為與常染色體隱性遺傳多囊腎?。ˋRPKD）有關(guān)。除與 Caroli 病相關(guān)的因素外，先天因素在膽總管囊腫發(fā)病機制中的作用尚不清楚。

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案例展示

男性，65歲，黃疸半月，伴食欲減退，皮膚瘙癢，無腹痛?；颊叽蟊愠拾咨?，尿液呈黃色。經(jīng)體格檢查，該患者表現(xiàn)出貧血的外觀。沒有可檢測到的肝脾腫大。他的腹部平淡無奇，整個腹部也沒有壓痛。體格檢查沒有墨菲征。他以前從未接受過任何影像學檢查。除有20年高血壓病史外，無其他特殊疾病。

血常規(guī)檢查顯示貧血（血紅蛋白，104 g/L），白細胞計數(shù)和血小板在正常范圍內(nèi)。生化檢測結(jié)果如下：白蛋白32 g/L，堿性磷酸酶395.1 U/L，γ谷氨酰轉(zhuǎn)移酶100.4 U/L，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶25.3 U/L，天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶30.3 U/L，膽紅素331.3 μmol/L，直接膽紅素243 μmol/L，間接膽紅素88.30 μmol/L，肌酐119.7 μmol/L，血尿素氮11.4 mmol/L，eGFR 54.51 ml/(min/1.73 m 2 )。凝血酶原時間和活化部分促凝血酶原激酶時間正常（分別為 11.7 和 29.8 秒）。

磁共振成像（MRI）和磁共振胰膽管造影（MRCP）顯示肝內(nèi)膽管和肝外膽管囊性擴張（圖1）。 。觀察到肝內(nèi)膽管和肝外膽管的囊性擴張導(dǎo)致膽總管囊腫（IVA型）的診斷。左腎的直徑如下：長138.5毫米，寬64.1毫米，厚57.9毫米。右腎的長度、寬度和厚度分別為 154.7 mm、78.6 mm 和 55.8 mm。

圖1:MRCP顯示肝內(nèi)和肝外膽管囊性擴張，指IVA型膽總管囊腫

此外，MRI 顯示多囊腎病的證據(jù)。腎囊腫與腫瘤的病因鑒定基因檢測應(yīng)用小組建議患者家屬進行腎臟影像學檢查。腎臟超聲顯示患者女兒 39 歲有 3 個囊腫。根據(jù)基于超聲的標準，存在 3 個或更多單側(cè)或雙側(cè)腎囊腫足以確定常染色體顯性多囊腎病的診斷（ADPKD）在 40 歲以下有這種疾病陽性家族史的個體（見補充材料）。腎臟 MRI 顯示每個腎臟有 4 個或更多大小至少 1 cm 的囊腫，反過來，對于 60 歲或以上有 ADPKD 陽性家族史的患者診斷 ADPKD 是可以接受的，腎囊腫與腫瘤的病因鑒定基因檢測應(yīng)用小組的標準符合腎囊腫與腫瘤的病因鑒定基因檢測應(yīng)用小組的標準。 65歲患者。賊后，在 40-59 歲年齡范圍內(nèi)且有陽性家族史的個體的 MRI 上每個腎臟中存在 2 個或更多囊腫且至少 1 cm 是可以接受 ADPKD 診斷的，符合診斷標準由 42 歲患者的兒子，他也出現(xiàn)肝囊腫（見補充材料）。同樣，該患者符合基于 MRI 的診斷標準（圖 2）。該分析提供了遺傳疾病的證據(jù)，揭示了一個患有 ADPKD 的家庭。

圖 2:腎臟 MRI 顯示每個腎臟有 4 個或更多囊腫且 1 cm 或更多可診斷為 ADPKD

由于經(jīng)濟困難，患者決定不接受手術(shù)。后來，他實現(xiàn)了經(jīng)皮經(jīng)肝膽管引流術(shù)（PTCD）。術(shù)后生化檢查結(jié)果好轉(zhuǎn)：白蛋白40.2 g/L，堿性磷酸酶332.9 U/L（正常<120），γ谷氨酰轉(zhuǎn)移酶75.8 U/L，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶36.9 U/L，天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶35.5 U/L，膽紅素249.49 μmol/L，直接膽紅素208.87 μmol/L，間接膽紅素40.62 μmol/L，肌酐100.3 μmol/L，血尿素氮9.0 mmol/L。

患者隨訪7個月，截至2020年1月無嚴重事件。膽紅素未進一步升高；此外，他的肌酐和血尿素氮恢復(fù)正常。

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討論和結(jié)論

現(xiàn)有的關(guān)于膽總管囊腫和多囊腎病之間關(guān)系的知識應(yīng)該得到擴展。醫(yī)生認為，Caroli病是由PKHD1基因突變引起的一種特殊類型的膽管囊腫引起的。它與常染色體隱性遺傳多囊腎?。ˋRPKD）有關(guān)。目前其他類型的膽總管囊腫與多囊腎病之間沒有明確的關(guān)聯(lián)。

ADPKD 賊常見的原因是 PKD1 或 PKD2 的突變 。PKD1 位于 16 號染色體 (16p13.3) 上，編碼多囊蛋白 1 (PC1) 。PKD2 位于 4 號染色體 (4q21) 上，編碼多囊蛋白 2 (PC2) 。PC1 和 PC2 都存在于初級纖毛中。PC1 或 PC2 的缺失與細胞內(nèi)鈣濃度低有關(guān)，從而導(dǎo)致腺苷酸環(huán)化酶活性增加、磷酸二酯酶 1 活性降低、環(huán) AMP (cAMP) 濃度過高以及通過激活增殖和分泌途徑進行的囊腫形成 。在少數(shù)患有常染色體顯性遺傳多囊腎或肝病的家庭中發(fā)現(xiàn)了GANAB的雜合突變。加納布編碼葡萄糖苷酶 II 的 α 亞基，這是一種參與 N-連接糖基化的酶，它是控制膜和分泌蛋白的折疊、成熟和運輸?shù)年P(guān)鍵控制過程 。值得注意的是，這種酶的 β 亞基由PRKCSH編碼，PRKCSH是常染色體顯性遺傳多囊肝病的主要基因之一 。

膽總管囊腫的特征是進行性膽管擴張和/或囊腫發(fā)展。Babbitt 的理論? 已廣受歡迎，并假設(shè)膽管囊腫是由異常的胰膽管接頭 (APBJ) 引起的。胰管和膽總管在乳頭括約肌影響區(qū)域外的部位相遇，形成一條長長的共同通道，導(dǎo)致胰液和膽汁相互回流。通常，胰管內(nèi)的管內(nèi)壓力高于膽管內(nèi)的壓力 ，因此胰液返回膽道的信念是無可爭議的?；钚砸让敢鹉懝鼙诘难装Y和惡化，導(dǎo)致擴張。此外，胰管中較高的壓力會進一步擴大薄壁囊腫。還有另一種理論認為膽管囊腫是先天性的。膽道系統(tǒng)由起源于前腸的肝憩室發(fā)展而來。大約在妊娠第 4 周，APBJ 因腹側(cè)胰腺發(fā)育不良而發(fā)育。通常，顱胰原管消失；如果仍然存在，則可能導(dǎo)致 APBJ。如果腹側(cè)胰腺不典型發(fā)育不良導(dǎo)致同一部位的膽總管閉塞，就會發(fā)生膽管囊腫。

Caroli 病被認為是常染色體隱性遺傳多囊腎病 (ARPKD) 患者可能的伴隨疾病。ARPKD 的基因稱為PKHD1，并映射到 6 號染色體 (6p21-p12)。PKHD1編碼一種大蛋白，稱為纖維囊蛋白 。纖維囊蛋白與肝細胞生長因子受體具有共同的結(jié)構(gòu)特征，并參與細胞增殖和細胞粘附和排斥的調(diào)節(jié)。PKHD1的破壞導(dǎo)致睫狀體形態(tài)和膽囊發(fā)生異常 。

據(jù)腎囊腫與腫瘤的病因鑒定基因檢測應(yīng)用小組所知，這是第二例報告 IVA 型膽總管囊腫與 ADPKD 并存的病例；先進例報告了 ADPKD 并存的 IV A 型和 III 型膽總管囊腫 。腎囊腫與腫瘤的病因鑒定基因檢測應(yīng)用小組希望引起研究人員的注意?？赡苡嘘P(guān)于膽管囊腫和多囊腎病的新理論。承認 IVA 型膽總管囊腫和 ADPKD 可能共存將導(dǎo)致早期診斷和治療，并可能防止進一步損害肝腎功能。

IVA型膽道擴張患者應(yīng)行膽囊切除術(shù)、受累肝段及肝外膽管切除術(shù)和膽總管空腸吻合術(shù)。由于經(jīng)濟困難，腎囊腫與腫瘤的病因鑒定基因檢測應(yīng)用小組的患者選擇不接受手術(shù)。腎囊腫與腫瘤的病因鑒定基因檢測應(yīng)用小組承認這是一個限制。

Urribarri? 發(fā)現(xiàn)膽總管囊腫與由 IL-6 和 IL-8 自分泌/旁分泌刺激引起的膽管細胞中的基質(zhì)金屬蛋白酶 (MMP) 過度活躍有關(guān)。抑制 MMP 過度活躍提供了一種潛在的治療策略。奧諾里等人。 發(fā)現(xiàn)促卵泡激素通過激活 cAMP/ERK 信號通路促進膽管生長。這種疾病未來也有望通過非手術(shù)治療，為醫(yī)生和患者提供更多選擇。

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縮寫

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Type IV choledochal cyst with polycystic kidney disease: a case report.

He Y, Yu Z, Chen W.

BMC Gastroenterol. 2020 Sep 21;20(1):306. doi: 10.1186/s12876-020-01445-2.