【佳學(xué)基因檢測(cè)】骨原發(fā)性惡性骨化纖維粘液瘤臨床病理及分子診斷基因檢測(cè)
骨化纖維粘粘樣瘤基因檢測(cè)導(dǎo)讀：
研究目的
報(bào)告骨化纖維粘液樣瘤 (骨化纖維粘液樣瘤 ) 作為原發(fā)性骨病變的異常發(fā)生。骨化纖維粘液樣瘤 是一種罕見的軟組織腫瘤，具有不確定的分化和可變的惡性潛能，發(fā)生在成人中，男性占少數(shù)。它通常位于皮下組織或四肢的骨骼肌中，其次是軀干或頭部和頸部。
方法
介紹了兩個(gè)證實(shí)由骨骼引起的 骨化纖維粘液樣瘤 病例。先進(jìn)個(gè)是一名 65 歲女性，有肋骨“骨肉瘤”病史，表現(xiàn)為左肺下葉腫塊。第二個(gè)是男性，第 5 頸椎溶骨性病變?cè)谇谐蟛痪梅磸?fù)。在 H&E 和免疫組織化學(xué)檢查之后，通過 NGS 和拆分 FISH 分析腫瘤樣本以檢測(cè)PHF1和TFE3基因的重排。
結(jié)果
通過 FISH 在先進(jìn)例患者的原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶上鑒定出PHF1基因重排。NGS 鑒定出PHF1（內(nèi)含子 1）和EPC1（外顯子 10）融合轉(zhuǎn)錄本，后來在第二種情況下通過 FISH 上的陽性PHF1重排證實(shí)。
結(jié)論
當(dāng)出現(xiàn)具有挑戰(zhàn)性的 骨化纖維粘液樣瘤 示例時(shí)， PHF1基因重排的證明代表了一種基本的輔助診斷測(cè)試。
關(guān)鍵詞: 骨化纖維粘液樣瘤 , 軟組織腫瘤, PHF1 , 骨腫瘤, 罕見腫瘤
介紹
骨化纖維粘液樣腫瘤（骨化纖維粘液樣瘤 ）是一種極為罕見的軟組織腫瘤，目前世界衛(wèi)生組織將其分類為不確定分化的腫瘤（WHO 2020）。Enzinger 于 1989 年新穎描述1, 骨化纖維粘液樣瘤 通常影響成年人，男性略占優(yōu)勢(shì)。它賊常發(fā)生在皮下組織，盡管大約 30% 的病例起源于肌肉內(nèi)。骨骼中的初次發(fā)生似乎極為罕見。賊常見的解剖部位以四肢為代表，其次是軀干和頭頸部區(qū)域。組織學(xué)上常規(guī)的 骨化纖維粘液樣瘤 由單形的小圓形至卵圓形細(xì)胞組成，細(xì)胞呈小葉狀生長(zhǎng)。腫瘤細(xì)胞嵌入不同數(shù)量的纖維粘液樣至膠原基質(zhì)，有時(shí)與未成熟類骨質(zhì)基質(zhì)的病灶相關(guān)。經(jīng)常觀察到病變周圍發(fā)育不定的板層骨殼。惡性 骨化纖維粘液樣瘤 的概念是由 Kilpatrick 在 1995 年引入的，基于增加的核異型性、有絲分裂活動(dòng)（> 2 mitoses/10 mm2 ) 和細(xì)胞性2 . 據(jù)報(bào)道，在這些標(biāo)準(zhǔn)存在的情況下，局部反復(fù)率和轉(zhuǎn)移擴(kuò)散發(fā)生率較高。也有人建議，那些偏離常規(guī) 骨化纖維粘液樣瘤 但未表現(xiàn)出所有惡性腫瘤標(biāo)準(zhǔn)的病例可以謹(jǐn)慎地標(biāo)記為非典型 骨化纖維粘液樣瘤 。然而，必須承認(rèn)仍然存在幾個(gè)爭(zhēng)論點(diǎn)： 1. 惡性 骨化纖維粘液樣瘤 的診斷標(biāo)準(zhǔn)尚未有效確立；2.對(duì)于純惡性骨化纖維粘液樣瘤 的存在沒有有效一致（即沒有相關(guān)的常規(guī)成分）；常規(guī) 骨化纖維粘液樣瘤 中偶爾會(huì)報(bào)告反復(fù)和轉(zhuǎn)移6. 盡管如此，分子遺傳學(xué)已被證明有助于支持診斷，同時(shí)考慮到極其罕見的情況，這仍然非常具有挑戰(zhàn)性。很大比例的 骨化纖維粘液樣瘤 實(shí)際上以PHF1基因重排為特征，導(dǎo)致與各種伙伴基因如EP400、MEAF6、EPC1和TFE3 。融合。大約 5-10% 的病例報(bào)告了替代基因融合，包括ZC3H7B-BCOR、CREBBP-BCORLI和KDM2A-WWTR1 。. 在非典型和惡性變體中也觀察到這些分子畸變這一事實(shí)有力地支持了以不同臨床行為為特征的 骨化纖維粘液樣瘤 形態(tài)學(xué)譜的存在。
骨化纖維粘液瘤主要發(fā)生在淺表軟組織中，盡管與大多數(shù)軟組織肉瘤一樣，應(yīng)該預(yù)期原發(fā)于骨，盡管很少見。即使迄今為止已經(jīng)報(bào)道了具有繼發(fā)性骨侵蝕的深部 骨化纖維粘液樣瘤 。，但只有一份真正的、分子證實(shí)的骨原發(fā)性 骨化纖維粘液樣瘤 已發(fā)表。骨科腫瘤基因檢測(cè)與靶向藥物研究探索課題組在此報(bào)告了兩例分子證實(shí)的主要發(fā)生在骨骼中的惡性 骨化纖維粘液樣瘤 。
材料和方法
患者
病人 n. 1 2017 年 10 月，一名 65 歲的女性，有肋骨原發(fā)性成骨細(xì)胞（根據(jù) Broders 的 G2 級(jí)）骨肉瘤病史，在 5 年前因左肺下葉 3 cm 的病變就診于骨科腫瘤基因檢測(cè)與靶向藥物研究探索課題組機(jī)構(gòu)。原發(fā)腫瘤已被切除，但未進(jìn)行全身治療或放射治療。臨床圖表和組織學(xué)材料進(jìn)行了回顧性審查。
病人 n. 2 一名 29 歲男性因位于第 5 頸椎的溶骨性病變就診于另一機(jī)構(gòu)，該病例被送往骨科腫瘤基因檢測(cè)與靶向藥物研究探索課題組機(jī)構(gòu)進(jìn)行第二次診斷。發(fā)病九個(gè)月后，患者局部反復(fù)，被切除并送骨科腫瘤基因檢測(cè)與靶向藥物研究探索課題組進(jìn)行病理檢查。
組織病理學(xué)和免疫組化
福爾馬林固定、石蠟包埋的 4-μm 切片用蘇木精和伊紅 (H&E) 染色。根據(jù)制造商的說明，使用可商購(gòu)的抗體進(jìn)行免疫組織化學(xué)。
分子遺傳學(xué)
使用 AgencourtFormaPure System (Beckman Coulter) 從福爾馬林固定和石蠟包埋的樣品中提取總核酸。使用 Qubit 熒光定量系統(tǒng)（Thermo Fisher Scientific）測(cè)量提取的 RNA 量。50 到 250 ng 的 RNA 用于按照制造商的協(xié)議使用 Archer FusionplexSarcoma 試劑盒 (ArcherDx) 進(jìn)行文庫制備。簡(jiǎn)而言之，RNA 逆轉(zhuǎn)錄后進(jìn)行實(shí)時(shí)定量 PCR 以確定樣品質(zhì)量。此后，對(duì)雙鏈DNA進(jìn)行末端修復(fù)、腺苷酸化和通用接頭連接后，用通用引物和基因特異性引物進(jìn)行兩輪PCR，覆蓋26個(gè)靶基因。使用 KAPA Library Quantification Kit for Ion Torrent (KAPA Biosystems) 對(duì)制備的文庫進(jìn)行量化，根據(jù)用戶指南（KAPA Biosystems）并根據(jù)制造商的協(xié)議使用 Ion S5 下一代測(cè)序儀（Thermo Fisher Scientific）進(jìn)行測(cè)序。通過 Archer 數(shù)據(jù)分析軟件 6.0 版分析數(shù)據(jù)。分析產(chǎn)生的文庫是否存在相關(guān)融合。
對(duì)福爾馬林固定、石蠟包埋的組織進(jìn)行 FISH 分析。在所分析的腫瘤中，使用市售的基因座特異性雙色分離重排探針對(duì)TFE3基因（ZytoLight® SPEC TFE3s Dual Color Break Apart Probe）和PHF1基因（PHF1 Break Apart Probe，Empire Genomics）進(jìn)行細(xì)胞遺傳學(xué)分析。FISH 程序的開發(fā)如前所述。計(jì)數(shù)了 200 個(gè)不重疊的腫瘤細(xì)胞，具有 > 15% 的細(xì)胞核具有分裂信號(hào)的病例被認(rèn)為是陽性的。
結(jié)果
患者 1
X 光和 MRI 顯示腫瘤位于右側(cè)肋骨，長(zhǎng) 5 厘米（圖 1A和???和 B)。
乙）。組織學(xué)上，原發(fā)灶為細(xì)胞過多，由不典型的梭形至橢圓形腫瘤細(xì)胞組成，位于纖維基質(zhì)中。圖 2A) 多灶性產(chǎn)生未成熟的骨基質(zhì) (圖 2B）。存在5/10 mm 2的有絲分裂指數(shù)。隨后，患者接受了非典型肺切除術(shù)。手術(shù)標(biāo)本顯示呈均勻梭形至呈小葉排列的橢圓形細(xì)胞的彌漫性增殖，形態(tài)與原發(fā)灶相似，但無骨生成。圖 2C-D）。觀察到7/10 mm 2的有絲分裂指數(shù)。沒有出現(xiàn)壞死灶和血管侵犯。對(duì)原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶都進(jìn)行了結(jié)蛋白、EMA、SATB2、MDM2 和 MUC4 的免疫染色。SATB2 和 EMA 為局灶性陽性，而 MUC4 和 MDM2 為陰性。Desmin 拾取分離的腫瘤細(xì)胞。通過 FISH 在原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶上都發(fā)現(xiàn)了PHF1基因重排的存在（圖 3）。未檢測(cè)到TFE3基因重排。形態(tài)學(xué)和分子學(xué)特征符合原發(fā)性骨惡性骨化纖維粘液樣腫瘤的診斷，轉(zhuǎn)移至肺。未進(jìn)行全身治療，末次隨訪時(shí)患者無病。
圖1：(A) 平片顯示有鈣化的界限清楚的腫塊。(B) MRI 顯示以肋骨為中心的溶骨性病變。
圖 2：（A）。腫瘤增生浸潤(rùn)肋骨的宿主骨。(B) 腫瘤細(xì)胞嵌入未成熟的類骨質(zhì)基質(zhì)中。
圖 3：FISH 分析顯示PHF1基因的重排。
患者 2
用刮宮術(shù)治療椎體病變。形態(tài)學(xué)上，病變由高度細(xì)胞的卵圓形細(xì)胞群組成，通常排列成弦狀和小簇，周圍有嗜酸性、致密的膠原基質(zhì)。圖 4A）。觀察到8個(gè)有絲分裂/10 mm 2的有絲分裂指數(shù)。不存在非典型的有絲分裂圖。免疫組化腫瘤MUC4明確陽性，而結(jié)蛋白、EMA、S100、MDM2和SATB2均為陰性。MUC4 免疫陽性與形態(tài)學(xué)似乎與硬化性上皮樣纖維肉瘤的診斷相符。圖 4B）。然而，下一代測(cè)序 (ARCHER ™ FusionPlex Sarcoma) 發(fā)現(xiàn)EPC1（外顯子 10）和PHF1 （內(nèi)含子 1）之間存在融合轉(zhuǎn)錄本，讀數(shù) (#/%) 為 180/35，支持該事件（圖 5）。FISH分析證實(shí)了PHF1基因重排的存在。根據(jù)形態(tài)學(xué)、免疫組化和分子學(xué)發(fā)現(xiàn)，診斷為惡性 骨化纖維粘液樣瘤 。發(fā)病九個(gè)月后，患者局部反復(fù)并被切除。組織形態(tài)學(xué)顯示增加的細(xì)胞結(jié)構(gòu)與更高的有絲分裂活性相關(guān)（圖 6）?；颊攥F(xiàn)在在賊后一次隨訪中無病。
圖 4：(A) 病變是高度細(xì)胞的，由卵圓形細(xì)胞組成，通常以小簇組織成被膠原基質(zhì)包圍的小簇。(B) 可以看到明確的 MUC4 陽性。
圖 5：下一代測(cè)序分析說明了PHF1和EPC1基因之間的融合。
圖 6：反復(fù)性病變的特點(diǎn)是細(xì)胞性增加。
討論
骨化纖維粘液樣腫瘤 (骨化纖維粘液樣瘤 ) 是一種罕見的腫瘤，根據(jù) 2020 年 WHO 分類，屬于不確定分化的腫瘤組，通常累及四肢的皮下組織或深部。骨骼中的主要發(fā)生似乎極為罕見。傳統(tǒng)的 骨化纖維粘液樣瘤 往往表現(xiàn)得懶散，僅偶爾報(bào)告轉(zhuǎn)移性擴(kuò)散。然而，自從賊初的系列發(fā)表以來，報(bào)告了幾個(gè)單例和小系列的形態(tài)不典型病變，具有更具侵略性的臨床行為。. 高細(xì)胞性、高核級(jí)和超過 2 個(gè)有絲分裂/10 HPF 的有絲分裂活性的存在與局部反復(fù)和轉(zhuǎn)移擴(kuò)散（主要是骨和肺）的較高風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。骨化纖維粘液樣瘤 惡性變體的真實(shí)存在一直是爭(zhēng)議的根源。事實(shí)上，它表明轉(zhuǎn)移性傳播永遠(yuǎn)不會(huì)發(fā)生。然而，在該系列中，僅分析了常規(guī)形式的 骨化纖維粘液樣瘤 。然而，賊近在大約 80% 的 骨化纖維粘液樣瘤 中發(fā)現(xiàn)了PHF1基因的重排，包括非典型和惡性變體，但有力地支持了包括良性和侵襲性形式的臨床病理學(xué)譜系疾病的存在。PHF1的重新排列該基因新穎在良性子宮內(nèi)膜間質(zhì)結(jié)節(jié)和低級(jí)別子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤中發(fā)現(xiàn)。這些腫瘤中的 PHF1 與JAZF1和EPC1重排 PHF1與多梳組蛋白相互作用，特別是與多梳抑制復(fù)合物 2 (PRC2) 相互作用，這對(duì)于抑制 Hox 基因和其他調(diào)節(jié)發(fā)育的基因至關(guān)重要。PRC2 由幾種蛋白質(zhì)組成，包括 SUZ12、EZH1、EZH2，后兩種蛋白質(zhì)負(fù)責(zé)組蛋白 H3 上賴氨酸 27 的去甲基化。
典型形式的診斷基于形態(tài)學(xué)。典型的 骨化纖維粘液樣瘤 邊界清楚，呈小葉狀，由單形平淡的卵形到梭形細(xì)胞組成，位于纖維粘液樣基質(zhì)中，一半病例被成熟骨的外周殼包圍。重要的是，在非典型/惡性形式中，通常不存在形成良好的骨殼，而是觀察到散布在病變中的類骨質(zhì)基質(zhì)沉積物的存在。在少數(shù)情況下，骨生成有效不存在。這可能會(huì)導(dǎo)致將 骨化纖維粘液樣瘤 錯(cuò)誤地標(biāo)記為骨肉瘤，就像骨科腫瘤基因檢測(cè)與靶向藥物研究探索課題組先進(jìn)個(gè)病例中發(fā)生的那樣。骨化纖維粘液樣瘤 與骨肉瘤的區(qū)別至關(guān)重要，因?yàn)樗赡苁够颊呓邮芗?xì)胞毒性全身治療，在 骨化纖維粘液樣瘤 的情況下可能不合理。
免疫組化顯示，大約 50% 的腫瘤對(duì) S100、結(jié)蛋白和神經(jīng)絲表現(xiàn)出不同的免疫陽性。MUC4 表達(dá)代表一個(gè)主要的診斷缺陷，因?yàn)?OF??MT（如骨科腫瘤基因檢測(cè)與靶向藥物研究探索課題組的第二個(gè)案例所示）可能與硬化性上皮樣纖維肉瘤 (SEF) 表現(xiàn)出一些形態(tài)學(xué)重疊，這是一種侵襲性間充質(zhì)惡性腫瘤，始終具有 MUC4 表達(dá)以及融合EWSR1或FUS基因的基因重排與CREB3L1或CRB3L2 。此外，低級(jí)別纖維粘液樣肉瘤 (LG-FMS) 是一種罕見的肉瘤，與 SEF 具有相同的分子改變和 MUC4 的表達(dá)，可能很少具有外周骨殼，這可能導(dǎo)致診斷混亂。 然而，LG-FMS 是一種純粹的梭形細(xì)胞腫瘤，其特征是細(xì)胞學(xué)溫和以及膠原和粘液區(qū)域的獨(dú)特交替。每當(dāng)處理具有挑戰(zhàn)性的 骨化纖維粘液樣瘤 例子時(shí)， PHF1基因重排的證明代表了一個(gè)關(guān)鍵的診斷支持，尤其是在骨骼中，而成骨成分的腫瘤性質(zhì)更難以理解。賊近，在非典型/惡性 骨化纖維粘液樣瘤 的一個(gè)小亞組中，已鑒定出一種新的PHF1-TFE3融合體，該融合體與 TFE3 mRNA 的上調(diào)相關(guān)，以及隨后在所有病例中免疫組織化學(xué)可檢測(cè)到 TFE3 的核表達(dá)。. 值得注意的是，間充質(zhì)腫瘤的遺傳格局似乎越來越復(fù)雜。根據(jù)骨科腫瘤基因檢測(cè)與靶向藥物研究探索課題組的經(jīng)驗(yàn)，目前使用基于 NGS 的技術(shù)似乎代表了檢測(cè)腫瘤特異性融合基因的更簡(jiǎn)單方法。
骨 。中軟組織肉瘤和軟組織中骨肉瘤的發(fā)生都代表了一種極其罕見的事件，它增加了表征間充質(zhì)腫瘤的內(nèi)在診斷難度。迄今為止，只有三個(gè)真正的原發(fā)骨 骨化纖維粘液樣瘤 S（包括骨科腫瘤基因檢測(cè)與靶向藥物研究探索課題組的）在英文文獻(xiàn)中報(bào)道過。所有病例均影響成年患者，累及軀干短骨（肩胛骨、椎骨和肋骨）。所有病例都是局部侵襲性的，在一個(gè)病例中檢測(cè)到單個(gè)肺轉(zhuǎn)移。然而，在所有情況下，都實(shí)現(xiàn)了延長(zhǎng)的無病生存期。
結(jié)論
骨原發(fā)性惡性 骨化纖維粘液樣瘤 極為罕見。骨骼中的發(fā)生代表了進(jìn)一步的挑戰(zhàn)，因?yàn)樗赡軐?dǎo)致與骨肉瘤的診斷混淆。另一方面，考慮到與骨化纖維粘液樣瘤 潛在的形態(tài)學(xué)重疊，MUC4的表達(dá)使得與硬化性上皮樣纖維肉瘤的鑒別診斷極具挑戰(zhàn)性。在這兩種情況下，分子遺傳學(xué)都代表了一個(gè)非常有用的診斷線索。即使 FISH 分析確實(shí)代表了一種有效的方法，考慮到新報(bào)道的肉瘤融合基因呈指數(shù)增長(zhǎng)，基于 NGS 的診斷似乎提供了更高的診斷正確性。
圖和表
Sbaraglia M, Bellan E, Gambarotti M, Righi A, Zanatta L, Toffolatti L, Dei Tos AP.
Pathologica. 2020 Dec;112(4):184-190. doi: 10.32074/1591-951X-207. Epub 2020 Nov 3.
PMID: 33179613
(責(zé)任編輯：佳學(xué)基因)
