【佳學基因檢測】系統(tǒng)性肥大細胞增多癥與使用伊馬替尼所需要的基因檢測結(jié)果

系統(tǒng)性肥大細胞增多癥基因檢測導讀：

肥大細胞增多癥是一種罕見的異質(zhì)性疾病，其特征是骨髓 (BM)、皮膚、胃腸道、肝臟、脾臟和淋巴結(jié)等不同器官和組織中克隆性肥大細胞 (MC) 的擴增。 根據(jù)世界衛(wèi)生組織 (WHO) 2008 年分類，肥大細胞增多癥被細分為幾類，包括皮膚肥大細胞增多癥 (CM) 和系統(tǒng)性肥大細胞增多癥 (SM)。 系統(tǒng)性肥大細胞增多癥 (SM)進一步細分為惰性系統(tǒng)性肥大細胞增多癥 (ISM)、侵襲性系統(tǒng)性肥大細胞增多癥(ASM)、與克隆性血液學非 MC 病相關的系統(tǒng)性肥大細胞增多癥 (SM-AHNMD)、MC 白血病 (MCL)、MC 肉瘤和 ISM 的臨時亞變體，稱為陰燃型系統(tǒng)性肥大細胞增多癥 (SSM)。 大多數(shù)系統(tǒng)性肥大細胞增多癥 (SM)患者 (~94%) 表現(xiàn)出形態(tài)學異常的 CD25+ BM MCs ，攜帶 KIT 突變，其中 KIT D816V 是賊常見的（~90% 的系統(tǒng)性肥大細胞增多癥 (SM) 病例）. 后來的突變涉及 KIT 的酪氨酸激酶 (TK) 2 結(jié)構(gòu)域，并導致 KIT 受體的組成型配體非依賴性激活 。 其他涉及外顯子 17 或 KIT 其他外顯子（例如外顯子 8、9、10 和 11）或野生型 KIT 受體的突變可在一小部分系統(tǒng)性肥大細胞增多癥 (SM)患者（分別為 ~3% 和 ~6%）中檢測到 ) 。 值得注意的是，這些 D816V 陰性患者中有許多對應于分化良好的系統(tǒng)性肥大細胞增多癥 (SM) (WDSM)，這是賊近描述的一種罕見的系統(tǒng)性肥大細胞增多癥 (SM)亞變體，由皮膚受累定義，與 BM 中成熟出現(xiàn)的 CD25-/低 MC 的克隆擴增相關，對于哪些具體的診斷標準已被提出并在新的 WHO 2016 分類中采用。 值得注意的是，盡管他們系統(tǒng)地表現(xiàn)出系統(tǒng)性 MC 疾病的特征，例如 BM MC 聚集、BM MC 上的異常 CD30 表達、突變涉及 KIT 的任何區(qū)域和/或基于 X 染色體失活的 HUMARA 模式的克隆性質(zhì)。

在過去十年中，TK 抑制劑 (TKI) 靶向治療（例如甲磺酸伊馬替尼）已成為多種 TK 驅(qū)動疾病的一線治療方法，例如慢性粒細胞白血?。–ML）、胃腸道間質(zhì)瘤（GIST）和慢性嗜酸性粒細胞白血病 (CEL)/嗜酸性粒細胞增多綜合征 (HES)。 在這些疾病中獲得的顯著臨床反應導致探索 TKI 在肥大細胞增多癥中的潛在用途。 來自單一病例報告和接受伊馬替尼治療的肥大細胞增多癥患者的小系列數(shù)據(jù)促使美國食品和藥物管理局 (FDA) 于 2006 年批準將其用于缺乏基因檢測D816V KIT 突變或 KIT 突變狀態(tài)未知的 ASM 成人患者。 從那時起，關于 D816V基因檢測陰性患者對伊馬替尼無反應的報告數(shù)量顯著增加，而 D816V基因檢測陰性患者中的反應病例既包括 ASM 病例，也包括非晚期肥大細胞增多癥患者。

在這里，佳學基因分享了一項研究者發(fā)起的臨床試驗的結(jié)果，該試驗評估了伊馬替尼靶向治療在 10 名系統(tǒng)性肥大細胞增多癥 (SM)，9 名 WDSM 患者（包括 3 名 CM、3 名 ISM 和 3 名 MCL）和一名從453 名診斷為系統(tǒng)性肥大細胞增多癥 (SM)的連續(xù)患者中選出的在外顯子17中缺乏突變的SM-AHNMD 患者中的療效 。由于這些缺乏外顯子 17 KIT 突變的 SM 病例很少見（≤ 4%），還提供了對文獻中報道的使用伊馬替尼治療的肥大細胞增多癥病例的嚴格審查，以更好地根據(jù)的KIT 突變狀態(tài)估計對伊馬替尼的反應率，。
 

系統(tǒng)性肥大細胞增多癥與使用伊馬替尼所需要的基因檢測結(jié)果

目前，系統(tǒng)性肥大細胞增多癥仍然是不治之癥。 系統(tǒng)性肥大細胞增多癥患者通常使用旨在改善和/或預防與 MC 介質(zhì)釋放相關的癥狀的藥物，以及晚期病例的細胞減滅治療（例如 ASM、MCL 和 SM-AHNMD）。 干擾素-α 和克拉屈濱是賊常用于降低晚期系統(tǒng)性肥大細胞增多癥患者 MC 腫瘤負荷的細胞毒性藥物； 不幸的是，客觀反應僅發(fā)生在 20-30% 的病例中，這些通常包括短暫的 PR。

在過去十年中，TKI 靶向治療（例如甲磺酸伊馬替尼）已成為肥大細胞增多癥患者子集的一種新的有前途的治療方法。 對 MC 系和人類 BM MC 的體外研究表明，伊馬替尼抑制 KIT 的磷酸化和基因檢測具有野生型 KIT 或位于 KIT 激活環(huán)（例如外顯子 17）外的突變（例如 V560G、F522C、K509I 或 p.419del 突變； 相反，D816V KIT基因檢測突變賦予對藥物的組成型抗性。 這些臨床前發(fā)現(xiàn)與早期報告密切相關，顯示 18/26 名患者 (69%) 對伊馬替尼有反應，這些患者通過基因檢測缺乏或未經(jīng)基因檢測篩查 D816V KIT 突變，而 1/4 D816V 陽性病例 (25%) 。 這些觀察結(jié)果導致 FDA 批準伊馬替尼用于沒有 D816V KIT 突變或 KIT 突變狀態(tài)未知的成年 ASM 患者； 然而，應該指出的是，在 FDA 先前評估的 18 例響應病例中，有 10 例為陰性或未檢測 D816V KIT 突變，顯示 FIP1L1/PDGFRα 融合基因（n = 8）或近膜 KIT 突變（n = 2)，這可能導致高估了基因檢測 D816V KIT 突變本身的缺失對該系列患者對伊馬替尼反應的影響。

迄今為止，已報告 121 名肥大細胞增多癥患者，加上此處研究的 10 名患者，共計 131 例接受了伊馬替尼治療； 從這一基因檢測應用研究里，可以公開獲得 128/131 名患者對治療數(shù)據(jù)的反應。 基因檢測無 D816V KIT 突變或未知 KIT 突變狀態(tài)的患者與基因檢測D816V KIT 突變陽性患者相比，伊馬替尼的總體報告反應率分別為 57% 和 46%。 然而，在不同的報告中使用了高度異質(zhì)的響應標準，例如 雖然在一些報告中，對伊馬替尼的反應定義為 BM MC 浸潤程度顯著降低，但在其他系列中，只要患者在治療后表現(xiàn)出與 MC 介質(zhì)釋放相關的癥狀改善，就被歸類為反應者。 這種差異性至少部分是由于在 2007 年制定先進個提案之前缺乏一致的肥大細胞增多癥治療反應標準。 賊近，國際工作組 - 骨髓增生性腫瘤研究和治療 (IWG-MRT) 和歐洲肥大細胞增多癥能力網(wǎng)絡 (ECNM) 重新定義了晚期肥大細胞增多癥的具體反應標準； 反過來，對于患有非侵襲性（例如 CM 和 ISM）形式的肥大細胞增多癥的患者，仍然缺乏關于 MC 腫瘤負荷的反應標準。 在這里描述的試驗中，使用同質(zhì)和明確定義的反應標準來評估 BM MC 負擔的減少和與 MC 激活相關的癥狀的改善，如上文詳細描述的。 此外，對高度純化的 BM MCs 中 KIT 外顯子 17 以外的外顯子進行測序，可以高效地區(qū)分這三名具有涉及 KIT 外顯子 9（例如 K509I）的 KIT 突變病例和七名野生型KIT患者。

總的來說，我們的一半病例顯示對伊馬替尼有反應，這包括根據(jù)賊近的 ECNM 共識標準在除一個病例外的所有病例中的 CR。 有趣的是，除了一名患有 SM-CEL 的患者外，CR 僅限于顯示 KIT 外顯子 9 (K509I) 突變的 WDSM 患者，而所有無反應病例都有野生型 KIT。 迄今為止，已有 7 名成年 SM 患者在 KIT 的外顯子 17（外顯子 9 和 10）以外的外顯子上顯示出突變，據(jù)報道他們接受了伊馬替尼治療。 5 名患者具有 K509I KIT 突變（3 名 ISM、1 名 ASM 和 1 名 MCL）、1 名 ASM 患者具有 F522C KIT 突變，1 名 MCL 患者在外顯子 9 攜帶 p.A502-Y503dup 。 一名攜帶 K509I 突變的 ISM 患者患有對伊馬替尼沒有反應的伴隨 GIST，并且在該病例中未評估/報告 ISM 的反應。 有趣的是，SM 和 GIST 也同時存在于我們的 3 個具有 K509I 突變的家族性病例中； 在這 3 例中，SM 顯示 CR，但 GIST 對伊馬替尼無反應。 在先前報告的另外 6 名具有外顯子 9 或 10 KIT 突變的患者中，報告了肥大細胞增多癥的 CR 或接近 CR。 值得注意的是，之前報告的所有 6 名有反應的患者，以及我們系列中獲得 CR 的三名 K509I+ 患者，都被診斷出患有 WDSM 或具有高度提示此類 SM 變體的特征（例如兒童期發(fā)病、女性、家族聚集和成年） -出現(xiàn)，圓形 CD25- BM MCs），支持涉及 KIT 基因的細胞外膜和跨膜結(jié)構(gòu)域的突變與 WDSM 的密切關聯(lián)。 同樣，在 3 名患有 CM 的兒童和 1 名患有 MC 肉瘤的成年患者中也報告了對伊馬替尼的客觀反應，顯示 KIT 外顯子 8 中的密碼子 419 (p.419del) 缺失，該區(qū)域位于該基因的細胞外結(jié)構(gòu)域內(nèi)。 總而言之，這些發(fā)現(xiàn)表明，涉及 KIT 細胞外和跨膜結(jié)構(gòu)域（外顯子 8 至 10）的突變的存在與肥大細胞增多癥中對伊馬替尼的反應密切相關。

相比之下，我們的結(jié)果還表明，具有野生型 KIT 的 SM 患者對伊馬替尼的反應有限，只有 1/6 的病例達到 PR。 總體而言，已有 46 名缺乏 D816V KIT 突變和其他細胞外膜/跨膜 KIT 突變的肥大細胞增多癥患者接受了伊馬替尼治療并進一步評估了治療反應，總反應率為 80%（37/46 例）。 然而，幾乎三分之一的此類反應病例對應于與 HES/CEL（n = 11/37） 或慢性嗜堿性白血?。╪ = 1/37）相關的 SM 患者 [ 68]攜帶PDGFRα/PDGFRβ重排； 反過來，另外 10/37 名患者僅表現(xiàn)出 MC 介質(zhì)釋放相關癥狀和/或皮膚損傷的改善 在其余 15 例中，5 例符合 CR 標準和 10 人報告有 PR。 應該注意的是，與在所有報告中定義為所有肥大細胞增多癥相關體征和癥狀消失以及 sT 水平降至 < 20 μg/L 的 CR 不同，用于確定 PR 的標準更加異質(zhì)，顯著降低 BM MC 浸潤僅在 4/10 PR 患者中被記錄。 總之，這些觀察結(jié)果表明，應用本研究中使用的更嚴格的反應標準，先前報告的 D816V 陰性患者對伊馬替尼治療的反應可能較低。 事實上，當僅考慮那些在治療后顯示出顯著 MC 細胞減少（例如 ≥ 50%）的患者，并且排除具有 PDGFR 重排的患者時，伊馬替尼的總體反應率降至 25%，這與在 我們針對該患者亞組的臨床試驗。 對于明顯攜帶野生型 KIT 的患者這種低“真實”反應率的一個潛在解釋可能是使用不適當?shù)姆椒ǎɡ?Sanger 測序）檢測 D816V KIT 突變，特別是在 MC 負荷低的情況下。

反過來，迄今為止只有 5/34 (15%) 未接受 KIT 突變篩查的成年肥大細胞增多癥患者被報告對伊馬替尼有反應。 其中兩名患者僅出現(xiàn)短暫的癥狀改善，一名患有與 HES 相關的 CM，并且實際上顯示 HES 的 CR 伴有持續(xù)的（皮膚）肥大細胞增多癥病變，一名伴有嗜酸性粒細胞增多和 PDGFRβ 基因重排的 ASM 患者實現(xiàn)了 CR ，其余患者顯示 PR，包括治療后 BM MC 計數(shù)減少 50% 。 遵循與上述 D816V 陰性患者相同的考慮因素，KIT 突變狀態(tài)未知且無伊馬替尼敏感突變涉及其他基因（例如 PDGFR ) 將減少到僅 3%（1/34 個案例）。 因此，在未篩查 KIT 突變的患者中，估計對伊馬替尼缺乏反應的概率為 97%，這與 SM 中外顯子 17 KIT 突變的預期頻率 (~94%) 相關，當高度敏感且穩(wěn)健時 使用基于 PCR 的方法。

盡管在 13/28 (46%) 外顯子 17 KIT 突變患者中也報告了對伊馬替尼的反應，但大多數(shù)此類反應純粹是癥狀性的，顯著減少（例如 ≥ 50%） ) 治療后 BM MC 浸潤僅記錄在 3 例 (11%) 中。 值得注意的是，在所有此類病例中，少有顯示 CR 的患者出現(xiàn)了相關的伊馬替尼敏感 BCR/ABL 陽性 CML。

總之，血液腫瘤基因檢測的觀察結(jié)果與文獻中的先前數(shù)據(jù)表明，伊馬替尼在減少缺乏 D816V KIT 突變的 SM 患者 MC 腫瘤負荷方面的療效依賴于伊馬替尼敏感遺傳缺陷的存在，例如細胞外膜/跨膜 KIT 突變或 PDGFR 基因重排，而不是 KIT D816V 突變本身的缺失。 因此，在僅篩查 KIT 基因外顯子 17 突變的真正 D816V 陰性患者中報告的少數(shù)反應很可能與已知（未探索的）伊馬替尼敏感 KIT 和/或 PDGFR 突變的存在有關 , 或在 KIT 以外的基因中仍未發(fā)現(xiàn)伊馬替尼敏感突變。 重要的是，由于在 ISM、SSM、MCL和 SM-AHNMD，只要檢測到伊馬替尼敏感的分子改變，伊馬替尼治療不應僅限于 ASM 患者似乎是合理的。