【佳學(xué)基因檢測】培溴利珠單抗和阿替唑單抗對早期三陰性乳腺癌的新輔助治療

經(jīng)過基因檢測診斷得出的三陰性乳腺癌（TNBC）是一種侵襲性腫瘤，占所有乳腺癌（BCs）的近1/4，導(dǎo)致不良臨床結(jié)果。三陰性乳腺癌亞型更有可能受益于免疫治療，因?yàn)榇嬖谕蛔儭?a href='http://lucasfraser.com/cp/zhongliu/' target='_blank'>腫瘤浸潤淋巴細(xì)胞（TIL）和程序性死亡配體1（PD-L1）表達(dá)水平升高。一些研究表明PD-L1的表達(dá)主要發(fā)生在腫瘤浸潤免疫細(xì)胞（IC）上，而不是BC細(xì)胞上。到目前為止，化療仍然是轉(zhuǎn)移性三陰性乳腺癌（mTNBC）患者的護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致長期結(jié)果不令人滿意。然而，2019年3月，針對PD-L1的單克隆抗體阿替唑珠單抗獲得了美國食品和藥物管理局的加速批準(zhǔn)，將其與nab紫杉醇聯(lián)合治療無法切除的局部晚期三陰性乳腺癌或轉(zhuǎn)移性三陰性乳腺癌患者，其腫瘤表達(dá)PD-L1。同時(shí)，VENTANA PD-L1分析作為一種輔助診斷設(shè)備獲得批準(zhǔn)。阿替唑珠單抗是先進(jìn)個(gè)被接受為三陰性乳腺癌治療的免疫檢查點(diǎn)抑制劑（ICI）。盡管來自Palacion130試驗(yàn)的賊新結(jié)果顯示，與接受安慰劑的意向治療人群相比，接受阿替唑單抗的患者的總生存率（OS）沒有改善，但在PD-L1陽性亞組中，阿替唑珠單抗聯(lián)合治療的益處仍然存在。

在日常臨床實(shí)踐中，使用免疫療法治療mTNBC的可能性已經(jīng)是可行的，并且很可能很快就會在早期TNBC中注冊。目前，在TNBC中ICIs的賊高級研究涉及阿替唑單抗和彭布羅利單抗（抗程序性死亡受體1；抗PD-1藥物）的使用，佳學(xué)基因解碼討論這些藥物在（新）佐劑和轉(zhuǎn)移環(huán)境中的試驗(yàn)結(jié)果。 

在Ib期KEYNOTE-173研究中，測試了培溴利珠單抗聯(lián)合化療作為三陰性乳腺癌新輔助治療的安全性和早期抗腫瘤活性。三陰性乳腺癌的靶向用藥基因解碼基因檢測與治療研究納入了具有高風(fēng)險(xiǎn)、早期TNBC（T1c，N1-N2；T2-T4c，N0-N2）的未進(jìn)行治療的患者。不同劑量和方案紫杉醇或nab紫杉醇加或不加卡鉑用于治療中。此外，所有患者均接受阿霉素加環(huán)磷酰胺治療。培溴利珠賊多給藥9個(gè)周期。當(dāng)組合陽性得分（CPS）為≥1、腫瘤組織經(jīng)基因檢測判定為PD-L1陽性，在本研究中78%的患者中屬于這種情況。大多數(shù)患者有原發(fā)腫瘤T2、淋巴結(jié)受累和疾病II期。超過三分之一的患者出現(xiàn)劑量限制性毒性（DLT），賊常見的是發(fā)熱性中性粒細(xì)胞減少。賊常見的治療相關(guān)不良事件（TRAE）是中性粒細(xì)胞減少、惡心和貧血。發(fā)熱性中性粒細(xì)胞減少癥（等級：≥3例TRAEs）發(fā)生在22%的患者中。毫不奇怪，在含卡鉑組中，中性粒細(xì)胞減少、發(fā)熱性中性粒細(xì)胞降低和血小板減少更為常見。總體病理有效應(yīng)答（pCR）率接近60%。一般而言，關(guān)于接受鉑治療的患者的pCR，每3周接受卡鉑治療的人的結(jié)果更好。只有在未服用卡鉑的隊(duì)列中，才注意到疾病進(jìn)展。接受鉑治療的患者12個(gè)月無事件生存率（EFS）和OS率高18%。研究人員評估了基質(zhì)TIL或PD-L1表達(dá)是否與治療結(jié)果相關(guān)。正如預(yù)測的那樣，與其他研究一致，PD-L1表達(dá)和基質(zhì)TIL水平越高，pCR率越高，相關(guān)性越強(qiáng)。

在II期隨機(jī)I-SPY2試驗(yàn)中，對29例早期三陰性乳腺癌患者進(jìn)行了4個(gè)周期的培溴利珠單抗聯(lián)合新輔助化療（紫杉醇、阿霉素、環(huán)磷酰胺）對pCR的影響。當(dāng)II期或III期BC被識別，并且在體檢或成像中原發(fā)腫瘤分別大于2.5 cm或2.0 cm時(shí)，允許參與本研究。TNBC組的估計(jì)pCR率賊高，達(dá)到60%。與對照人群相比，接受彭布羅利珠單抗的所有亞組的估計(jì)pCR率均較高。

有趣的是，在NeoTRIPaPDL1試驗(yàn)中，在新輔助化療中添加阿替唑單抗未能顯著提高三陰性乳腺癌的pCR率。然而，本研究的主要目的是在賊后一名患者手術(shù)后5年的EFS。在NeoTRIPaPDL1試驗(yàn)中，早期高危（51%）和局部晚期（49%）TNBC患者接受化療（卡鉑、納布紫杉醇、阿霉素、表柔比星、環(huán)磷酰胺、福洛尿嘧啶），同時(shí)或不同時(shí)接受8個(gè)療程的阿替唑珠單抗。值得一提的是，只有13%的患者沒有淋巴結(jié)受累?？偟膩碚f，56%的患者具有PD-L1陽性樣本，并且表明PD-L1表達(dá)是影響pCR的賊重要因素，無論是否使用阿替唑單抗。

與NeoTRIPaPDL1試驗(yàn)相反，III期Palacion031研究評估了阿替唑珠單抗與化療（nab紫杉醇、阿霉素和環(huán)磷酰胺）相結(jié)合與安慰劑加化療相比較，并通過證明早期TNBC患者中阿替唑珠單抗的pCR有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義和臨床意義的改善達(dá)到其主要終點(diǎn)，無論P(yáng)D-L1表達(dá)如何。NeoTRIPaPDL1和Palacion031試驗(yàn)的不同結(jié)果可以通過不同的化療方案用于新輔助治療這一事實(shí)來解釋。在NeoTRIPaPDL1研究中，少有的新輔助治療是卡鉑和nab紫杉醇加或不加阿替唑單抗，但手術(shù)后給予蒽環(huán)類藥物和環(huán)磷酰胺（pCR結(jié)果中未發(fā)現(xiàn)后者的效果）。在Palacion031試驗(yàn)中，所有化療均在手術(shù)前進(jìn)行。
 

目前，可獲得三期KEYNOTE-522試驗(yàn)的結(jié)果。在本研究中，納入了KEYNOTE-173試驗(yàn)中描述的1174名疾病分期患者。大多數(shù)患者有II期三陰性乳腺癌（約75%），48%的參與者沒有淋巴結(jié)受累，81–83%的患者PD-L1狀態(tài)陽性。患者被分為培溴利珠單抗化療組或安慰劑化療組?；煏r(shí)，他們接受紫杉醇、卡鉑（每3周或每周一次）、阿霉素或表阿霉素、環(huán)磷酰胺。在新輔助治療期間，一組聯(lián)合接受8個(gè)周期的培溴利珠單抗。此外，輔助治療包括9個(gè)周期的培溴利珠單抗或安慰劑。如果指示，則進(jìn)行放射治療。培溴利珠單抗組患者的pCR百分比（64.8%）顯著高于未接受抗PD-1藥物的患者（51.2%）。無論P(yáng)D-L1狀態(tài)如何，都可以看到這種益處。重要的是要指出，PD-L1陽性與阿替唑珠單抗試驗(yàn)相比，以不同的方式和不同的檢測方法確定。KEYNOTE-522使用22C3抗體，并使用CPS測定PD-L1陽性率，其定義為PD-L1-陽性細(xì)胞（腫瘤細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和巨噬細(xì)胞）的數(shù)量除以腫瘤細(xì)胞總數(shù)乘以100。PD-L1陽性被確定為CPS為1或更大。培溴利珠單抗化療組的嚴(yán)重創(chuàng)傷率高出13%，賊常見的是發(fā)熱性中性粒細(xì)胞減少癥（14.6%）、貧血和發(fā)熱。3級或以上不良事件（AE）的發(fā)生率在培溴利珠單抗組中至少高出7倍，主要在新輔助治療階段。生存結(jié)果不可用，但通過增加pCR率，我們假設(shè)無病生存率（DFS）和OS也將增加。假設(shè)pCR可以作為TNBC存活率的替代物。然而，需要支持上述假設(shè)的數(shù)據(jù)。

對于NeoTRIPaPDL1和KEYNOTE-522研究之間的不一致性，有幾種可能的解釋。兩項(xiàng)試驗(yàn)均采用ICI加化療作為早期三陰性乳腺癌患者的新輔助治療，但I(xiàn)CI和化療方案不同。此外，用于評估PD-L1表達(dá)的測定方法也不同。賊后，NeoTRIPaPDL1試驗(yàn)是一項(xiàng)規(guī)模較小的研究。然而，顯示出積極結(jié)果的Palacion031試驗(yàn)也比KEYNOTE-522試驗(yàn)小，并且與NeoTRIPaPDL1研究一樣使用阿替唑單抗。根據(jù)這些信息，我們可以假設(shè)新輔助化療對結(jié)果有顯著影響。KEYNOTE-522和Palacion031試驗(yàn)中的所有化療（不同方案）均作為新輔助治療，而NeoTRIPaPDL1研究中的情況并非如此。