【佳學基因檢測】什么時候會診斷為疑似戈謝??？怎么做基因檢測分析？

戈謝病臨床癥狀及基因檢測導讀：

戈謝病是一種遺傳性疾病，是由于身體內的某個基因發(fā)生了突變而引起的。這個基因叫做GBA基因，而這個疾病的表現(xiàn)是因為溶酶體內的一種酶缺乏，導致身體內的一種物質無法被正常代謝。這種物質叫做葡糖腦苷脂，會在身體各個器官的細胞內積累，形成了一種叫做戈謝細胞的特殊細胞。戈謝病的癥狀包括血細胞減少、肝脾腫大和神經(jīng)系統(tǒng)問題。

根據(jù)病情嚴重程度和神經(jīng)系統(tǒng)是否受到影響，戈謝病可以分為不同類型。賊常見的是Ⅰ型，它通常發(fā)病緩慢，而且可能會導致其他健康問題，比如肺動脈高壓、肝硬化、B細胞淋巴瘤以及帕金森病等。

這項病例介紹了兩個戈謝病家族的臨床表現(xiàn)和基因分析結果。通過對這些家族的研究，臨床醫(yī)師可以更好地了解戈謝病的發(fā)病機制，為未來的治療提供更多的信息和希望。

病例資料

家系1，先證者女，漢族，56歲，因“肢體震顫1年，血小板減少4個月，口干10 d”于2016年8月29日收住入院。入院1年前無明顯誘因出現(xiàn)左側肢體不自主震顫，靜止時明顯，活動笨拙，行動不便，伴疲乏無力，當?shù)蒯t(yī)院診斷為“帕金森病”，予“多巴絲肼、鹽酸苯海索”口服。10 d前出現(xiàn)口干、眼干（伴磨砂感），當?shù)蒯t(yī)院查血常規(guī)：WBC 3.6×109/L、ANC 2.07×109/L、HGB 111 g/L、PLT 82×109/L；骨髓象：紅系比例偏高，片中可見一類細胞，疑似戈謝細胞?；颊邽檫M一步明確診斷來我院就診。入院后血常規(guī)：WBC 3.61×109/L，ANC 2.18×109/L，RBC 4.23×1012/L，HGB 126 g/L，PLT 115×109/L。肝腎功能、電解質、血脂、尿酸、凝血、感染相關標志物（HIV+TP+HAV）均正常。骨髓象：三系增生，紅系比例增高，戈謝細胞易見。骨髓活檢：HE及PAS染色示骨髓增生較活躍（60%），戈謝細胞呈片狀或小簇狀聚集，可識別的粒紅系細胞散在分布，巨核細胞不少，分葉核為主，網(wǎng)狀纖維染色（MF-1級），免疫組化：CD68+、CD1a−、S-100−、CD163+、CD30−、Langerin−、Lysozyme粒細胞+。染色體核型：46,XX[20]。白血病融合基因TCRγ、TCRβ、IGH、IGK均陰性。B超提示肝實質回聲增強，脾輕度大，膽胰未見明顯異常。β-葡萄糖苷酶活性0.84 nmol·h−1·mg−1（參考值>6.8 nmol·h−1·mg−1）。先證者直系親屬β-葡萄糖苷酶活性：母親4.00 nmol·h−1·mg−1，哥哥5.00 nmol·h−1·mg−1，妹妹13.43 nmol·h−1·mg−1，長女3.58 nmol·h−1·mg−1，次女5.93 nmol·h−1·mg−1。診斷：戈謝?。á裥停?。GBA基因突變檢測結果提示先證者及家系成員都具有R120W、D409H、L444P、A456P和V460V雜合突變，先證者及其母親、長女均有S196P、G202R、F213I雜合突變，此外先證者還有N188K/S、V191G雜合突變。先證者口腔黏膜標本GBA基因測序結果與外周血檢測結果有效一致（表1）。先證者確診后未接受治療。

先證者確診后未接受治療。

家系2，先證者男，漢族，21歲，因腹脹16余年于2016年9月20日收

家系2，先證者男，漢族，21歲，因腹脹16余年于2016年9月20日收住入院。入院前16年無明顯誘因出現(xiàn)左腹部脹滿不適，進食差，后腹脹感進行性加重，5年前發(fā)現(xiàn)血小板偏低（具體數(shù)值不詳），不伴有出血傾向。后腹脹感明顯加重，納差，進少量食物后出現(xiàn)惡心，無嘔吐，無腹痛，為進一步診治至當?shù)蒯t(yī)院診斷為“巨脾、脾功能亢進、慢性胃炎”。于2016年8月30日行“脾臟切除術”，脾臟病理示：脾竇和脾索內充滿彌漫性或結節(jié)性排列的細胞，該類細胞體積大，細胞核小，居中或偏位，胞質豐富，微嗜酸性；免疫組化示：CD68+、CD163+、CK−、Vim+、P53−、Ki-67−，特殊染色：PAS（+），病理診斷：（脾）類脂質沉積癥，考慮“戈謝病”，累及脾門淋巴結。后為進一步診治收住本院。入院后血常規(guī)：WBC 7.39×109/L、ANC 3.05×109/L、RBC 6.15×1012/L、HGB 155 g/L、PLT 758×109/L。肝腎功能、電解質、心肌酶、血脂、免疫球蛋白、感染相關標志物（HIV+TP+HAV）均正常。骨髓象：骨髓增生明顯活躍，可見戈謝細胞。骨髓活檢：HE及PAS染色示骨髓增生較活躍（80%~90%），粒紅比例增大，粒系各階段細胞可見，以中幼及以下階段細胞為主，紅系各階段細胞可見，以中晚幼紅細胞為主，巨核細胞不少，分葉核為主；組織細胞呈結節(jié)狀及間質性增生，胞質豐富，可見少量皺褶，網(wǎng)狀纖維染色（MF-1級），免疫組化：Lysozyme+、CD68+、MPO粒細胞+、CD34−、CD117−、CD20−、CD3−。染色體核型：46,XY[20]。骨髓電鏡：可見到細胞直徑40 µm，胞質豐富，含大量泡沫物質，為戈謝細胞。脾臟病理：脾臟結構破壞，髓竇擴張，見一類大細胞結節(jié)狀增生，胞體大，胞質豐富，胞核圓形，核染色質稍粗，可見核仁，免疫組化：Vim+、CD68+、CD163+、CK−、P53−、Ki67陽性率<10%。β-葡萄糖苷酶活性0.85 nmol·h−1·mg−1（參考值>6.8 nmol·h−1·mg−1）。先證者直系親屬β-葡萄糖苷酶活性：父親為4.11，母親為4.20，妹妹為7.63。診斷：戈謝?。á裥停Ｍ瑫r檢測先證者及直系親屬GBA基因突變，結果提示所有人均具有R120W、D409H、L444P、A456P和V460V雜合突變，父親和先證者具有M123V雜合突變，而僅有先證者具有N188K/S、V191G雜合突變。先證者口腔黏膜GBA基因突變，發(fā)現(xiàn)口腔黏膜測序結果與其父親外周血檢測結果有效一致（表2）。先證者確診后未接受治療。

表2：戈謝病家系2的GBA基因突變分析報告

戈謝病的診斷通常依賴于葡糖腦苷脂酶活性檢測。當外周血白細胞或皮膚成纖維細胞中的葡糖腦苷脂酶活性降低到正常值的30%以下時，就可以診斷為戈謝病。葡糖腦苷脂酶活性檢測是目前診斷戈謝病賊有效、賊高效的方法之一。

然而，對于一些酶活性輕度降低的患者，需要進一步檢測殼三糖酶，并進行基因突變檢測以確診。但這兩種分析方法都存在一些局限性。因為普通人也可能存在殼三糖酶活性缺陷，導致結果可能出現(xiàn)假陽性，所以殼三糖酶檢測只能作為診斷的輔助手段。而基因突變分析需要較高的實驗室技術水平。GBA基因突變多達500多種，以錯義突變賊為常見。受到GBA基因下游的假基因GBAP的影響，可能會導致基因檢測的假陽性。因此，單個突變類型的檢測結果陰性時，也不能有效排除戈謝病的診斷。此外，檢測環(huán)境、基因修飾等其他因素也可能會影響基因診斷的正確性。

在先進個家系中，首先出現(xiàn)癥狀的人的主要表現(xiàn)是肢體不自主震顫。血液檢查顯示白細胞和血小板減少，骨髓檢查也發(fā)現(xiàn)了戈謝細胞。此人的外周血β-葡萄糖苷酶活性很低，是戈謝?、裥偷奶卣鳌?/p>

通過對這個人及其家人進行基因檢測發(fā)現(xiàn)，這個人、他的媽媽和長女都有S196P、G202R、F213I等突變。此外，他還有N188K/S、V191G等突變，可能來自于他的爸爸。因此，他被認為是復合雜合型的。

另外，研究發(fā)現(xiàn)N188S突變導致葡糖苷酶活性輕度降低，與戈謝?、裥陀嘘P，并在中國患者中發(fā)現(xiàn)。N188S突變還與肌陣攣性癲癇相關。因此，N188S可能解釋了先證者的癥狀。

其他突變如S196P和G202R多見于Ⅱ型患者，而G202R與嚴重癥狀相關。F213I突變在Ⅲ型患者中常見，在疾病臨床表現(xiàn)上有修飾作用。

總的來說，這個患者的病情屬于復合雜合型，N188S突變引發(fā)了癲癇癥狀，而S196P、G202R、F213I等突變共同導致了以帕金森病為主要表現(xiàn)的戈謝?、裥?。

在家系2中，先證者及其直系親屬都攜帶了R120W、D409H、L444P、A456P和V460V的雜合突變，這可能是由于高度同源的假基因GBAP導致的假陽性。然而，只有先證者攜帶的M123V、N188K/S和V191G等致病突變與戈謝病相關。其中，M123V突變來自于先證者的父親；而N188K/S和V191G這兩個突變在先證者出生后的口腔黏膜測序中并未被發(fā)現(xiàn)，可能是后來出現(xiàn)的新突變。

有資料顯示，戈謝?、裥突颊呖赡鼙憩F(xiàn)為血小板減少和脾臟逐漸增大。研究還發(fā)現(xiàn)一些Ⅰ型戈謝病患者攜帶了R120W、V191G和G202R等突變。Wan等研究發(fā)現(xiàn)，一名患有血小板減少和脾大的Ⅰ型戈謝病患者攜帶了M123V純合突變，而其家庭成員則攜帶了M123V雜合突變。

因此，我們推測家系2先證者出現(xiàn)脾臟增大和血小板減少可能與V191G和M123V突變相關，這表明該患者屬于復合雜合型突變。雖然該患者也有N188K/S突變，但未出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，這表明戈謝病的基因型與臨床表型之間的關系相當復雜，即使是相同的基因型，患者的臨床表現(xiàn)也可能不同。

GBA基因型與戈謝病的臨床表現(xiàn)之間的關系相當復雜?；虻淖儺惪赡軙绊懨傅幕钚院头€(wěn)定性，并受到個體遺傳構成和環(huán)境因素等的影響。即使是相同的基因型，患者可能表現(xiàn)出不同的臨床癥狀，而不同的基因型也可能導致相似的臨床表現(xiàn)。由于大多數(shù)GBA基因突變是雜合突變，因此預測患者的臨床表現(xiàn)變得更加困難。

因此，臨床醫(yī)生需要進行綜合分析，以確定正確的診斷，并制定適合患者的治療和隨訪計劃。

目前治療戈謝病的方法包括酶替代療法、底物減少療法、基因療法、分子伴侶療法和干細胞移植等。酶替代療法是治療Ⅰ型戈謝病的主要方法之一，常用的藥物是伊米苷酶。這種治療方法已經(jīng)在改善患者的肝脾腫大、恢復血紅蛋白和血小板水平方面取得了滿意的效果。但需要注意的是，如果患者同時存在嚴重的肺部疾病，酶替代療法可能不適用。

另一種治療方法是底物減少療法，美格魯特和伊格魯特是兩種已獲得FDA批準上市的藥物，用于成人Ⅰ型戈謝病的治療。但尚未批準用于兒童。目前對于Ⅱ型和Ⅲ型戈謝病，尚未發(fā)現(xiàn)有效的治療方法。

總的來說，戈謝病表現(xiàn)復雜多樣，而酶活性檢測是確診的關鍵。GBA基因突變檢測可以作為診斷的輔助手段。戈謝病的臨床表現(xiàn)和基因型之間的關系較為復雜，這增加了臨床醫(yī)師進行分析的難度。然而，隨著二代測序技術等先進技術的廣泛應用，醫(yī)師對該病有了更深入的認識，有助于實現(xiàn)早期診斷和治療。