【佳學(xué)基因檢測(cè)】什么時(shí)候會(huì)診斷為疑似戈謝病？怎么做基因檢測(cè)分析？

戈謝病臨床癥狀及基因檢測(cè)導(dǎo)讀：

戈謝病是一種遺傳性疾病，是由于身體內(nèi)的某個(gè)基因發(fā)生了突變而引起的。這個(gè)基因叫做GBA基因，而這個(gè)疾病的表現(xiàn)是因?yàn)槿苊阁w內(nèi)的一種酶缺乏，導(dǎo)致身體內(nèi)的一種物質(zhì)無法被正常代謝。這種物質(zhì)叫做葡糖腦苷脂，會(huì)在身體各個(gè)器官的細(xì)胞內(nèi)積累，形成了一種叫做戈謝細(xì)胞的特殊細(xì)胞。戈謝病的癥狀包括血細(xì)胞減少、肝脾腫大和神經(jīng)系統(tǒng)問題。

根據(jù)病情嚴(yán)重程度和神經(jīng)系統(tǒng)是否受到影響，戈謝病可以分為不同類型。賊常見的是Ⅰ型，它通常發(fā)病緩慢，而且可能會(huì)導(dǎo)致其他健康問題，比如肺動(dòng)脈高壓、肝硬化、B細(xì)胞淋巴瘤以及帕金森病等。

這項(xiàng)病例介紹了兩個(gè)戈謝病家族的臨床表現(xiàn)和基因分析結(jié)果。通過對(duì)這些家族的研究，臨床醫(yī)師可以更好地了解戈謝病的發(fā)病機(jī)制，為未來的治療提供更多的信息和希望。

病例資料

家系1，先證者女，漢族，56歲，因“肢體震顫1年，血小板減少4個(gè)月，口干10 d”于2016年8月29日收住入院。入院1年前無明顯誘因出現(xiàn)左側(cè)肢體不自主震顫，靜止時(shí)明顯，活動(dòng)笨拙，行動(dòng)不便，伴疲乏無力，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“帕金森病”，予“多巴絲肼、鹽酸苯海索”口服。10 d前出現(xiàn)口干、眼干（伴磨砂感），當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查血常規(guī)：WBC 3.6×109/L、ANC 2.07×109/L、HGB 111 g/L、PLT 82×109/L；骨髓象：紅系比例偏高，片中可見一類細(xì)胞，疑似戈謝細(xì)胞。患者為進(jìn)一步明確診斷來我院就診。入院后血常規(guī)：WBC 3.61×109/L，ANC 2.18×109/L，RBC 4.23×1012/L，HGB 126 g/L，PLT 115×109/L。肝腎功能、電解質(zhì)、血脂、尿酸、凝血、感染相關(guān)標(biāo)志物（HIV+TP+HAV）均正常。骨髓象：三系增生，紅系比例增高，戈謝細(xì)胞易見。骨髓活檢：HE及PAS染色示骨髓增生較活躍（60%），戈謝細(xì)胞呈片狀或小簇狀聚集，可識(shí)別的粒紅系細(xì)胞散在分布，巨核細(xì)胞不少，分葉核為主，網(wǎng)狀纖維染色（MF-1級(jí)），免疫組化：CD68+、CD1a−、S-100−、CD163+、CD30−、Langerin−、Lysozyme粒細(xì)胞+。染色體核型：46,XX[20]。白血病融合基因TCRγ、TCRβ、IGH、IGK均陰性。B超提示肝實(shí)質(zhì)回聲增強(qiáng)，脾輕度大，膽胰未見明顯異常。β-葡萄糖苷酶活性0.84 nmol·h−1·mg−1（參考值>6.8 nmol·h−1·mg−1）。先證者直系親屬β-葡萄糖苷酶活性：母親4.00 nmol·h−1·mg−1，哥哥5.00 nmol·h−1·mg−1，妹妹13.43 nmol·h−1·mg−1，長(zhǎng)女3.58 nmol·h−1·mg−1，次女5.93 nmol·h−1·mg−1。診斷：戈謝病（Ⅰ型）。GBA基因突變檢測(cè)結(jié)果提示先證者及家系成員都具有R120W、D409H、L444P、A456P和V460V雜合突變，先證者及其母親、長(zhǎng)女均有S196P、G202R、F213I雜合突變，此外先證者還有N188K/S、V191G雜合突變。先證者口腔黏膜標(biāo)本GBA基因測(cè)序結(jié)果與外周血檢測(cè)結(jié)果有效一致（表1）。先證者確診后未接受治療。

先證者確診后未接受治療。

家系2，先證者男，漢族，21歲，因腹脹16余年于2016年9月20日收

家系2，先證者男，漢族，21歲，因腹脹16余年于2016年9月20日收住入院。入院前16年無明顯誘因出現(xiàn)左腹部脹滿不適，進(jìn)食差，后腹脹感進(jìn)行性加重，5年前發(fā)現(xiàn)血小板偏低（具體數(shù)值不詳），不伴有出血傾向。后腹脹感明顯加重，納差，進(jìn)少量食物后出現(xiàn)惡心，無嘔吐，無腹痛，為進(jìn)一步診治至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“巨脾、脾功能亢進(jìn)、慢性胃炎”。于2016年8月30日行“脾臟切除術(shù)”，脾臟病理示：脾竇和脾索內(nèi)充滿彌漫性或結(jié)節(jié)性排列的細(xì)胞，該類細(xì)胞體積大，細(xì)胞核小，居中或偏位，胞質(zhì)豐富，微嗜酸性；免疫組化示：CD68+、CD163+、CK−、Vim+、P53−、Ki-67−，特殊染色：PAS（+），病理診斷：（脾）類脂質(zhì)沉積癥，考慮“戈謝病”，累及脾門淋巴結(jié)。后為進(jìn)一步診治收住本院。入院后血常規(guī)：WBC 7.39×109/L、ANC 3.05×109/L、RBC 6.15×1012/L、HGB 155 g/L、PLT 758×109/L。肝腎功能、電解質(zhì)、心肌酶、血脂、免疫球蛋白、感染相關(guān)標(biāo)志物（HIV+TP+HAV）均正常。骨髓象：骨髓增生明顯活躍，可見戈謝細(xì)胞。骨髓活檢：HE及PAS染色示骨髓增生較活躍（80%~90%），粒紅比例增大，粒系各階段細(xì)胞可見，以中幼及以下階段細(xì)胞為主，紅系各階段細(xì)胞可見，以中晚幼紅細(xì)胞為主，巨核細(xì)胞不少，分葉核為主；組織細(xì)胞呈結(jié)節(jié)狀及間質(zhì)性增生，胞質(zhì)豐富，可見少量皺褶，網(wǎng)狀纖維染色（MF-1級(jí)），免疫組化：Lysozyme+、CD68+、MPO粒細(xì)胞+、CD34−、CD117−、CD20−、CD3−。染色體核型：46,XY[20]。骨髓電鏡：可見到細(xì)胞直徑40 µm，胞質(zhì)豐富，含大量泡沫物質(zhì)，為戈謝細(xì)胞。脾臟病理：脾臟結(jié)構(gòu)破壞，髓竇擴(kuò)張，見一類大細(xì)胞結(jié)節(jié)狀增生，胞體大，胞質(zhì)豐富，胞核圓形，核染色質(zhì)稍粗，可見核仁，免疫組化：Vim+、CD68+、CD163+、CK−、P53−、Ki67陽(yáng)性率<10%。β-葡萄糖苷酶活性0.85 nmol·h−1·mg−1（參考值>6.8 nmol·h−1·mg−1）。先證者直系親屬β-葡萄糖苷酶活性：父親為4.11，母親為4.20，妹妹為7.63。診斷：戈謝?。á裥停Ｍ瑫r(shí)檢測(cè)先證者及直系親屬GBA基因突變，結(jié)果提示所有人均具有R120W、D409H、L444P、A456P和V460V雜合突變，父親和先證者具有M123V雜合突變，而僅有先證者具有N188K/S、V191G雜合突變。先證者口腔黏膜GBA基因突變，發(fā)現(xiàn)口腔黏膜測(cè)序結(jié)果與其父親外周血檢測(cè)結(jié)果有效一致（表2）。先證者確診后未接受治療。

表2：戈謝病家系2的GBA基因突變分析報(bào)告

戈謝病的診斷通常依賴于葡糖腦苷脂酶活性檢測(cè)。當(dāng)外周血白細(xì)胞或皮膚成纖維細(xì)胞中的葡糖腦苷脂酶活性降低到正常值的30%以下時(shí)，就可以診斷為戈謝病。葡糖腦苷脂酶活性檢測(cè)是目前診斷戈謝病賊有效、賊高效的方法之一。

然而，對(duì)于一些酶活性輕度降低的患者，需要進(jìn)一步檢測(cè)殼三糖酶，并進(jìn)行基因突變檢測(cè)以確診。但這兩種分析方法都存在一些局限性。因?yàn)槠胀ㄈ艘部赡艽嬖跉と敲富钚匀毕?，?dǎo)致結(jié)果可能出現(xiàn)假陽(yáng)性，所以殼三糖酶檢測(cè)只能作為診斷的輔助手段。而基因突變分析需要較高的實(shí)驗(yàn)室技術(shù)水平。GBA基因突變多達(dá)500多種，以錯(cuò)義突變賊為常見。受到GBA基因下游的假基因GBAP的影響，可能會(huì)導(dǎo)致基因檢測(cè)的假陽(yáng)性。因此，單個(gè)突變類型的檢測(cè)結(jié)果陰性時(shí)，也不能有效排除戈謝病的診斷。此外，檢測(cè)環(huán)境、基因修飾等其他因素也可能會(huì)影響基因診斷的正確性。

在先進(jìn)個(gè)家系中，首先出現(xiàn)癥狀的人的主要表現(xiàn)是肢體不自主震顫。血液檢查顯示白細(xì)胞和血小板減少，骨髓檢查也發(fā)現(xiàn)了戈謝細(xì)胞。此人的外周血β-葡萄糖苷酶活性很低，是戈謝?、裥偷奶卣?。

通過對(duì)這個(gè)人及其家人進(jìn)行基因檢測(cè)發(fā)現(xiàn)，這個(gè)人、他的媽媽和長(zhǎng)女都有S196P、G202R、F213I等突變。此外，他還有N188K/S、V191G等突變，可能來自于他的爸爸。因此，他被認(rèn)為是復(fù)合雜合型的。

另外，研究發(fā)現(xiàn)N188S突變導(dǎo)致葡糖苷酶活性輕度降低，與戈謝病Ⅰ型有關(guān)，并在中國(guó)患者中發(fā)現(xiàn)。N188S突變還與肌陣攣性癲癇相關(guān)。因此，N188S可能解釋了先證者的癥狀。

其他突變?nèi)鏢196P和G202R多見于Ⅱ型患者，而G202R與嚴(yán)重癥狀相關(guān)。F213I突變?cè)冖笮突颊咧谐Ｒ?，在疾病臨床表現(xiàn)上有修飾作用。

總的來說，這個(gè)患者的病情屬于復(fù)合雜合型，N188S突變引發(fā)了癲癇癥狀，而S196P、G202R、F213I等突變共同導(dǎo)致了以帕金森病為主要表現(xiàn)的戈謝?、裥汀?/p>

在家系2中，先證者及其直系親屬都攜帶了R120W、D409H、L444P、A456P和V460V的雜合突變，這可能是由于高度同源的假基因GBAP導(dǎo)致的假陽(yáng)性。然而，只有先證者攜帶的M123V、N188K/S和V191G等致病突變與戈謝病相關(guān)。其中，M123V突變來自于先證者的父親；而N188K/S和V191G這兩個(gè)突變?cè)谙茸C者出生后的口腔黏膜測(cè)序中并未被發(fā)現(xiàn)，可能是后來出現(xiàn)的新突變。

有資料顯示，戈謝?、裥突颊呖赡鼙憩F(xiàn)為血小板減少和脾臟逐漸增大。研究還發(fā)現(xiàn)一些Ⅰ型戈謝病患者攜帶了R120W、V191G和G202R等突變。Wan等研究發(fā)現(xiàn)，一名患有血小板減少和脾大的Ⅰ型戈謝病患者攜帶了M123V純合突變，而其家庭成員則攜帶了M123V雜合突變。

因此，我們推測(cè)家系2先證者出現(xiàn)脾臟增大和血小板減少可能與V191G和M123V突變相關(guān)，這表明該患者屬于復(fù)合雜合型突變。雖然該患者也有N188K/S突變，但未出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，這表明戈謝病的基因型與臨床表型之間的關(guān)系相當(dāng)復(fù)雜，即使是相同的基因型，患者的臨床表現(xiàn)也可能不同。

GBA基因型與戈謝病的臨床表現(xiàn)之間的關(guān)系相當(dāng)復(fù)雜?；虻淖儺惪赡軙?huì)影響酶的活性和穩(wěn)定性，并受到個(gè)體遺傳構(gòu)成和環(huán)境因素等的影響。即使是相同的基因型，患者可能表現(xiàn)出不同的臨床癥狀，而不同的基因型也可能導(dǎo)致相似的臨床表現(xiàn)。由于大多數(shù)GBA基因突變是雜合突變，因此預(yù)測(cè)患者的臨床表現(xiàn)變得更加困難。

因此，臨床醫(yī)生需要進(jìn)行綜合分析，以確定正確的診斷，并制定適合患者的治療和隨訪計(jì)劃。

目前治療戈謝病的方法包括酶替代療法、底物減少療法、基因療法、分子伴侶療法和干細(xì)胞移植等。酶替代療法是治療Ⅰ型戈謝病的主要方法之一，常用的藥物是伊米苷酶。這種治療方法已經(jīng)在改善患者的肝脾腫大、恢復(fù)血紅蛋白和血小板水平方面取得了滿意的效果。但需要注意的是，如果患者同時(shí)存在嚴(yán)重的肺部疾病，酶替代療法可能不適用。

另一種治療方法是底物減少療法，美格魯特和伊格魯特是兩種已獲得FDA批準(zhǔn)上市的藥物，用于成人Ⅰ型戈謝病的治療。但尚未批準(zhǔn)用于兒童。目前對(duì)于Ⅱ型和Ⅲ型戈謝病，尚未發(fā)現(xiàn)有效的治療方法。

總的來說，戈謝病表現(xiàn)復(fù)雜多樣，而酶活性檢測(cè)是確診的關(guān)鍵。GBA基因突變檢測(cè)可以作為診斷的輔助手段。戈謝病的臨床表現(xiàn)和基因型之間的關(guān)系較為復(fù)雜，這增加了臨床醫(yī)師進(jìn)行分析的難度。然而，隨著二代測(cè)序技術(shù)等先進(jìn)技術(shù)的廣泛應(yīng)用，醫(yī)師對(duì)該病有了更深入的認(rèn)識(shí)，有助于實(shí)現(xiàn)早期診斷和治療。