國(guó)家衛(wèi)生健康委辦公廳關(guān)于印發(fā)兒童血液病、惡性腫瘤相關(guān)
12個(gè)病種診療規(guī)范（2021年版）的通知

兒童室管膜腫瘤診療規(guī)范 （2021 年版）

 一、概述 

室管膜腫瘤（Ependymal Tumours）來(lái)源于腦室和脊髓 中央管內(nèi)襯的室管膜細(xì)胞，可發(fā)生于神經(jīng)系統(tǒng)的任何部位， 占顱內(nèi)膠質(zhì)瘤的 5%～6%，約 69%發(fā)生于兒童，占兒童腦腫瘤 的 9%。室管膜腫瘤具有通過(guò)腦脊液在神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)（包括脊髓） 播散的潛能，腫瘤的級(jí)別越高，轉(zhuǎn)移的發(fā)生率也越高，全身 性轉(zhuǎn)移罕見(jiàn)。兒童顱內(nèi)室管膜腫瘤發(fā)病高峰年齡為 4～6 歲， 賊常見(jiàn)于后顱窩，脊髓內(nèi)亦可見(jiàn)。 
 

二、適用范圍 

經(jīng)腫瘤組織病理學(xué)確診的 0～18 歲室管膜腫瘤初診患兒。
 

三、診斷 

（一）臨床表現(xiàn)

由于室管膜腫瘤生長(zhǎng)部位不同，臨床表現(xiàn)差別很大，顱 高壓在幕上及幕下占位都是賊常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)，賊常見(jiàn)體征 則為視盤(pán)水腫。室管膜腫瘤根據(jù)其發(fā)病部位臨床表現(xiàn)如下：

1.幕下（后顱窩）室管膜腫瘤：兒童 65%～75%的室管膜 腫瘤發(fā)生于后顱窩，腫瘤侵犯第四腦室引起梗阻性腦積水。 幕下室管膜腫瘤較其他腫瘤更易延伸至頸部蛛網(wǎng)膜下腔，患 兒更易表現(xiàn)出頸部僵硬、頸痛、斜頸和斜頭；腫瘤侵犯腦干時(shí)，可出現(xiàn)呃逆、注視麻痹、面部感覺(jué)障礙、聽(tīng)力減退等顱 神經(jīng)損害癥狀；侵犯小腦可表現(xiàn)走路不穩(wěn)、眼球震顫、共濟(jì) 失調(diào)和肌力減退。

2.幕上室管膜腫瘤：幕上室管膜腫瘤可導(dǎo)致頭痛、癲癇 或與發(fā)病部位相關(guān)的局灶性神經(jīng)功能缺損。 3.脊髓室管膜腫瘤：脊髓室管膜腫瘤通常是黏液乳頭狀 瘤，常表現(xiàn)為背部疼痛、下肢無(wú)力、腸道和膀胱功能障礙。

（二）腦脊液檢查

腫瘤細(xì)胞學(xué)檢查陽(yáng)性腦脊液可伴隨著非特異性的蛋白升 高及細(xì)胞數(shù)增多。但是腦脊液檢查陰性并不意味著不存在腫 瘤播散。可以采取術(shù)中切除腫瘤前，穿刺抽取腦脊液進(jìn)行腫 瘤細(xì)胞學(xué)檢查。若在術(shù)后行腰穿檢查，應(yīng)該在術(shù)后 2 周后， 以避免由于手術(shù)操作后造成的假陽(yáng)性結(jié)果。

（三）影像學(xué)檢查

1.頭部 CT 檢查：評(píng)價(jià)后顱窩腫瘤作用有限。腫瘤實(shí)質(zhì) 呈稍高密度或等密度。出血和鈣化多見(jiàn)，瘤周水腫明顯，強(qiáng) 化時(shí)多呈顯著不均質(zhì)強(qiáng)化。

2.MR 檢查：常用的檢查方法，行全腦全脊髓平掃和增強(qiáng) 掃描有助于發(fā)現(xiàn)可能的轉(zhuǎn)移性病灶。通常表現(xiàn)為第四腦室底 部的占位病變，常伴梗阻性腦積水。影像學(xué)上可能與髓母細(xì) 胞瘤難以鑒別。鑒別要點(diǎn)：室管膜瘤 MR 常見(jiàn)第四腦室占位， 粘連緊密，強(qiáng)化不均勻，形態(tài)不規(guī)則，常向上堵塞導(dǎo)水管下 口，向下延伸至延頸交界，且向周?chē)忠u性生長(zhǎng)。髓內(nèi)室管膜瘤上下邊界常有“鼠尾征”表現(xiàn)。

（四）病理分型

室管膜腫瘤典型的組織學(xué)表現(xiàn)為單一形態(tài)的圓形或橢 圓形、布滿(mǎn)染色質(zhì)的核，室管膜形成的真性菊形團(tuán)和血管周 的假性菊形團(tuán)。2016 年 WHO 將室管膜腫瘤病理分為以下類(lèi)型 （表 1）。

1.黏液乳頭狀室管膜瘤（WHO Ⅰ級(jí)）：幾乎只發(fā)生于脊 髓的圓錐髓、馬尾和尾絲，腫瘤細(xì)胞以乳頭狀排列于帶血管 蒂的黏液樣基質(zhì)核周?chē)?/p>

2.室管膜下瘤（WHO Ⅰ級(jí)）：腫瘤惡性程度低，生長(zhǎng)相 對(duì)緩慢，多累及室壁，它由嵌在纖維基質(zhì)中的膠質(zhì)腫瘤細(xì)胞 簇組成，該亞型約占室管膜瘤 5%。

3.室管膜瘤（WHO Ⅱ級(jí)）：起源于腦室壁或椎管，包括 乳頭狀室管膜瘤、透明細(xì)胞型室管膜瘤、伸長(zhǎng)細(xì)胞型室管膜 瘤。

4.室管膜瘤（RELA 融合基因陽(yáng)性）（WHO Ⅱ或Ⅲ級(jí)）： 該型包括 C11-RELA 融合基因陽(yáng)性或 f95-RELA 融合基因陽(yáng)性 兩類(lèi)。

（五）分子分型

目前基于二代測(cè)序，結(jié)合解剖部位和腫瘤 DNA 甲基化譜系特征，對(duì)室管膜腫瘤進(jìn)行分子分型。目前室管膜腫瘤包括 9 種分子亞型，其中 6 種分子亞型在兒童中較為常見(jiàn)。除外 室管膜下室管膜瘤，結(jié)合腫瘤發(fā)生部位將幕上室管膜腫瘤分 為 RELA 融合基因及 YAP1 融合基因兩種分子亞組；后顱窩室 管膜腫瘤分為 A、B 兩組；脊髓室管膜腫瘤為含 NF2 基因突 變的室管膜腫瘤和黏液性乳頭型室管膜瘤 2 個(gè)亞型，其中幕 上 RELA 融合基因陽(yáng)性室管膜瘤及幕下室管膜瘤 A 型預(yù)后賊 差。

（1）幕下室管膜瘤 A 型（無(wú) H3 K27 三甲基化，PF-EPN-A）： 是賊常見(jiàn)類(lèi)型，發(fā)病年齡低，中位年齡 3 歲，1q 獲得發(fā)生率 高（約 25%），與不良預(yù)后相關(guān)基因如 tenascin C、EGFR 表 達(dá)率高，預(yù)后差。腫瘤有效切除且行術(shù)后放療的 1q 獲得患 兒 5 年 EFS 僅為 35.7%，而 1q 正?；純簽?81.5%。

（3）幕下室管膜下室管膜瘤（PF-SE）。

（1）幕上室管膜瘤伴 RELA 融合基因（C11orf95-RELA 融合基因陽(yáng)性，ST-EPN-RELA）：占幕上室管膜瘤的 70%，中位年齡 8 歲，1q 獲得發(fā)生率約 25%，對(duì)預(yù)后影響存在爭(zhēng)議。 本組患兒預(yù)后差，但是行腫瘤有效切除聯(lián)合術(shù)后放療的患兒 5 年 OS 可達(dá) 80%；

（3）幕上室管膜下室管膜瘤（ST-SE）。 3.脊髓室管膜瘤：發(fā)生率約 20%，包括含 NF2 基因突變 的室管膜腫瘤（SP-EPN）、黏液性乳頭型室管膜瘤（SP-MPE）、 室管膜下室管膜瘤（SP-SE）3 個(gè)分子亞型。

（六）診斷標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)前影像學(xué)結(jié)合術(shù)后病理診斷可以確診室管膜腫瘤。

（七）鑒別診斷

1.后顱窩室管膜腫瘤：需要與髓母細(xì)胞瘤、星形細(xì)胞瘤 鑒別。

3.幕上腦實(shí)質(zhì)內(nèi)室管膜腫瘤：需要與低級(jí)別星形細(xì)胞瘤、 膠質(zhì)母細(xì)胞瘤鑒別。 
 

 四、治療 

本規(guī)范重點(diǎn)參考美國(guó) COG、歐洲神經(jīng)腫瘤學(xué)會(huì)（EANO） 診療指南、診療方案，提供的以下治療策略各醫(yī)院根據(jù)各自 情況選擇應(yīng)用。治療總體策略建議如下（表 2）。

（一）手術(shù)治療  

1.腫瘤切除：手術(shù)治療的目的是在不引起神經(jīng)功能缺損 的情況下，賊大限度地切除腫瘤（因?yàn)槭中g(shù)切除程度是一項(xiàng) 重要的預(yù)后因子）。手術(shù)入路多采用后正中入路或者旁正中 入路。術(shù)后 2 周進(jìn)行腰椎穿刺尋找“脫落轉(zhuǎn)移灶”。取 10 mL 腦脊液進(jìn)行細(xì)胞學(xué)檢查，如果存在惡性細(xì)胞，可以對(duì)其進(jìn)行 定量計(jì)數(shù)（可以用于隨后治療）。如果腰椎穿刺結(jié)果陽(yáng)性， 可以確定“脫落轉(zhuǎn)移灶”。如果腰椎穿刺結(jié)果陰性，則對(duì)于 臨床意義不大（敏感性不高）。腦室外引流獲得的腦脊液標(biāo) 本敏感性低于腰椎穿刺獲得的腦脊液。

（二）放射治療

室管膜瘤的放射敏感性?xún)H次于髓母細(xì)胞瘤，列第二位。 手術(shù)切除腫瘤后輔以放療（術(shù)后放療可以改善生存率：50% 接受放療的患者的生存期較未接受放療的患者長(zhǎng) 2 年，未接 受放療的患者 5 年生存率為 20%～40%，接受放療的患者該數(shù) 據(jù)上升至 40%～80%)。年齡＞3 歲患者的放療見(jiàn)下文。

（1）傳統(tǒng)治療：瘤床 45～48 Gy(反復(fù)者另加 15～20 Gy)

（3）調(diào)強(qiáng)放療可以獲得相似的局部控制，但可能會(huì)對(duì) 正常組織影響較小。

2.脊髓放療

大多數(shù)只在具有“脫落轉(zhuǎn)移灶”或腦脊液細(xì)胞學(xué)檢查陽(yáng) 性的情況下使用（然而，對(duì)于是否進(jìn)行預(yù)防性脊髓放療尚有 爭(zhēng)議)。

（2）增加“脫落轉(zhuǎn)移灶”部位的放射劑量。

（三）化學(xué)治療

可作為手術(shù)和放療的輔助手段,對(duì)于術(shù)后有明確殘留灶 而未再次手術(shù)，或者是腫瘤播散的患兒，應(yīng)進(jìn)行化療。嬰幼 兒患兒化療目的是推遲放療或在放療前患兒處于無(wú)腫瘤殘 留狀態(tài)。

對(duì)于年齡＞18 個(gè)月，WHO Ⅱ或Ⅲ級(jí)，術(shù)后有殘留，可給 予 VEC（長(zhǎng)春新堿+依托泊苷+環(huán)磷酰胺）±DDP（順鉑）方案 化療。

五、并發(fā)癥及輔助治療 

（一）放療并發(fā)癥

內(nèi)分泌功能障礙、神經(jīng)認(rèn)知功能以及感覺(jué)功能障礙常見(jiàn) 于全腦全脊髓放療后。其嚴(yán)重程度與患兒放療時(shí)年齡和放療 的劑量相關(guān)。遲發(fā)性中風(fēng)、血管狹窄閉塞性疾病、血管畸形、 中風(fēng)樣偏頭痛等腦血管疾病亦見(jiàn)于顱腦放療后。另外放療會(huì) 增加再次出現(xiàn)惡性腫瘤可能性。

（二）化療毒副反應(yīng)

Baby UK 方案常見(jiàn) 3、4 級(jí)血液毒性、胃腸道反應(yīng)和神經(jīng) 毒性，3、4 級(jí)聽(tīng)力受損及腎毒性少見(jiàn)。VEC±DDP 方案常見(jiàn) 3、 4 級(jí)血液毒性、神經(jīng)毒性和聽(tīng)力受損。

（三）卡氏肺囊蟲(chóng)感染

建議長(zhǎng)期服用復(fù)方磺胺甲噁唑 25 mg/(m2 ·d)，服 3 天 停 4 天，預(yù)防卡氏肺囊蟲(chóng)感染，直至化療結(jié)束后 3 個(gè)月。 
 

六、隨訪(fǎng) 

術(shù)后隨訪(fǎng)包括頭部及脊髓增強(qiáng)核磁、體格檢查。

2.術(shù)后 2～3 年,每 6 個(gè)月復(fù)查 1 次；

 七、轉(zhuǎn)診條件 

（一）適用對(duì)象

2.病理確診的室管膜腫瘤。

（二）轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)

1.Ⅰ級(jí)轉(zhuǎn)診：癥狀及影像學(xué)懷疑室管膜腫瘤，如具有以 下條件之一，則建議由縣級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)至上級(jí)醫(yī)院。

（2）初步檢查高度懷疑此類(lèi)診斷，但醫(yī)院不具備進(jìn)行 腫物手術(shù)活檢、切除條件者；

（4）醫(yī)院無(wú)兒童腫瘤治療經(jīng)驗(yàn)者。

（1）經(jīng)就診醫(yī)院完成影像檢查、活檢等進(jìn)一步檢查仍 無(wú)法明確診斷者（如當(dāng)?shù)囟嗉裔t(yī)院病理會(huì)診不一致或當(dāng)?shù)夭?理科無(wú)法確定診斷）；

（3）出現(xiàn)腫瘤或治療相關(guān)嚴(yán)重并發(fā)癥，而當(dāng)?shù)蒯t(yī)院無(wú) 相關(guān)治療經(jīng)驗(yàn)者；

（1）已在省市級(jí)醫(yī)院明確診斷、分期、分組，及制定 出治療方案患者，但是，因無(wú)兒童患者化療或手術(shù)或放療條 件，不能實(shí)施后續(xù)治療，可轉(zhuǎn)診至具有兒童腫瘤診療條件的 當(dāng)?shù)蒯t(yī)院繼續(xù)完成后續(xù)治療、評(píng)估、隨訪(fǎng)。

（2）已在省市級(jí)醫(yī)院完成復(fù)雜腫瘤切除手術(shù)、放療、 嚴(yán)重并發(fā)癥得到控制，可轉(zhuǎn)診至具有兒童腫瘤診療條件的當(dāng) 地醫(yī)院繼續(xù)完成后續(xù)治療、評(píng)估、隨訪(fǎng)。

（三）不納入轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)

2.患兒符合轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)，但已因腫瘤進(jìn)展、反復(fù)、腫瘤和 /或治療相關(guān)并發(fā)癥等原因出現(xiàn)生命體征不穩(wěn)定，長(zhǎng)途轉(zhuǎn)運(yùn)存在生命危險(xiǎn)者；

4.經(jīng)轉(zhuǎn)診的雙方醫(yī)院評(píng)估，無(wú)法接受轉(zhuǎn)診患兒進(jìn)一步診 療者。
 

附：表 1.中樞神經(jīng)系統(tǒng)室管膜腫瘤 WHO 病理學(xué)分類(lèi) （2016 年版）

表 2.中樞神經(jīng)系統(tǒng)室管膜腫瘤治療策略


表1 中樞神經(jīng)系統(tǒng)室管膜腫瘤WHO病理學(xué)分類(lèi)（2016年版） 

表2 中樞神經(jīng)系統(tǒng)室管膜腫瘤治療策略