國(guó)家衛(wèi)生健康委辦公廳關(guān)于印發(fā)兒童血液病、惡性腫瘤相關(guān)
12個(gè)病種診療規(guī)范（2021年版）的通知

 兒童中樞神經(jīng)系統(tǒng)生殖細(xì)胞腫瘤診療規(guī)范 （2021 年版）

一、概述 

中樞神經(jīng)系統(tǒng)生殖細(xì)胞腫瘤(germ cell tumors，GCTs) 起源于原始生殖細(xì)胞，包括生殖細(xì)胞瘤、胚胎癌、內(nèi)胚竇癌、 絨毛膜上皮癌、畸胎瘤（成熟畸胎瘤和未成熟畸胎瘤）、混 合性生殖細(xì)胞瘤，且除外睪丸、縱隔及婦科生殖系統(tǒng)原發(fā)生 殖細(xì)胞腫瘤腦轉(zhuǎn)移。中樞神經(jīng)系統(tǒng) GCTs 多見(jiàn)于 15 歲以下的 兒童，診斷時(shí)的中位年齡為 10～14 歲。男性發(fā)生率略高于 女性，男女比例為 2:1 到 3:1 之間，其中松果體區(qū)域 GCTs 男性優(yōu)勢(shì)更加顯著。在北美和歐洲，中樞神經(jīng)系統(tǒng) GCTs 占 兒童中樞神經(jīng)系統(tǒng)(CNS)腫瘤的 0.5%～3%，在亞洲地區(qū)占兒 童中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤的 11%。 
 

二、適用范圍 

經(jīng)腫瘤組織病理學(xué)確診的或經(jīng)影像及腫瘤標(biāo)記物臨床 診斷的 0～18 歲中樞神經(jīng)系統(tǒng)生殖細(xì)胞腫瘤初診患兒。 
 

三、診斷 

（一）臨床表現(xiàn)

原發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng) GCTs 通常發(fā)生在腦中軸線附近，賊 常見(jiàn)松果體區(qū)（45%）、鞍上區(qū)（20%～30%），為單發(fā)或多發(fā)病灶。其他部位發(fā)生率較低，可見(jiàn)于基底神經(jīng)節(jié)、腦室、丘腦、大腦半球和小腦。5%～25%患者同時(shí)出現(xiàn)鞍上區(qū)和松 果體區(qū)腫瘤，多見(jiàn)于生殖細(xì)胞瘤患者。

2.鞍區(qū)腫瘤:可能會(huì)經(jīng)歷數(shù)月至數(shù)年病史。通常表現(xiàn)為 下丘腦/垂體功能障礙，包括尿崩癥、青春期發(fā)育遲緩或性 早熟、生長(zhǎng)發(fā)育落后等；還可引起眼科異常，如交叉或視神 經(jīng)受壓導(dǎo)致視力下降或視野缺損(典型的雙側(cè)偏盲)。尿崩癥 發(fā)生在 70%～90%患者，是賊常見(jiàn)前驅(qū)癥狀。顱壓增高癥狀不 明顯或滯后。

4.雙灶性顱內(nèi) GCTs:5%～25%患者同時(shí)出現(xiàn)鞍上區(qū)和松 果體區(qū)兩個(gè)部位病灶，兩者之間沒(méi)有連續(xù)性?；颊呖杀憩F(xiàn)為 松果體區(qū)占位性癥狀，如腦積水，但更多病例首先出現(xiàn)鞍上區(qū)病變癥狀，即下丘腦/垂體功能障礙或由于視覺(jué)通路受壓 而出現(xiàn)視覺(jué)癥狀。雙灶性顱內(nèi) GCTs 多見(jiàn)于生殖細(xì)胞瘤，多 認(rèn)為是獨(dú)立的同步原發(fā)腫瘤。

（二）實(shí)驗(yàn)室檢查

1.病理檢查

組織學(xué)上，純生殖細(xì)胞瘤是由具有豐富細(xì)胞質(zhì)的巨大的 多邊形未分化細(xì)胞組成，排列成巢狀，由結(jié)締組織條帶分隔。 NGGCTs 的組織學(xué)表現(xiàn)因細(xì)胞類型不同而不同，與起源于性腺 的生殖細(xì)胞腫瘤相似?；旌闲陨臣?xì)胞腫瘤是由兩種或兩種 以上的不同生殖細(xì)胞腫瘤成份構(gòu)成。

3.腫瘤標(biāo)記物：甲胎蛋白（AFP）和β-人絨毛膜促性腺 激素（β-hCG）是顱內(nèi) GCTs 的腫瘤標(biāo)志物。生殖細(xì)胞瘤和 畸胎瘤患者通常表現(xiàn)為腫瘤標(biāo)志物陰性，部分生殖細(xì)胞瘤患 者有合體滋養(yǎng)細(xì)胞存在，β-hCG 可輕度升高（<50 mIU/mL）。 β-hCG 極度增高應(yīng)考慮絨癌或含有絨癌成分，AFP 極度增高 應(yīng)考慮卵黃囊瘤成分的存在。腦脊液中 AFP 和β-hCG 的測(cè)定 比血清檢測(cè)更敏感，在沒(méi)有臨床禁忌癥的情況下，血清和腦 脊液中腫瘤標(biāo)記物均應(yīng)送檢。中樞神經(jīng)系統(tǒng) GCTs 腫瘤標(biāo)記 物水平（表 1）。

（三）診斷標(biāo)準(zhǔn)

中樞神經(jīng)系統(tǒng) GCTs 的診斷依賴于特異性癥狀、體征、 影像學(xué)、病理（如果可以得到）、血清或腦脊液的腫瘤標(biāo)記 物測(cè)定。

2.臨床診斷（腫瘤組織手術(shù)切除或者活檢風(fēng)險(xiǎn)大的情況 下可采用）：具有典型臨床表現(xiàn)、松果體區(qū)或鞍上區(qū)原發(fā)性 腫瘤影像學(xué)特點(diǎn)，血清和(或)腦脊液 AFP 正常，β-hCG 3～ 50 mIU/mL，可臨床診斷為生殖細(xì)胞瘤。具有典型臨床表現(xiàn)、 腫瘤影像學(xué)特點(diǎn)，血清和（或）腦脊液 AFP＞正常值和（或） 血清和腦脊液β-hCG＞50 mIU/mL，則臨床考慮為非生殖細(xì) 胞瘤性生殖細(xì)胞腫瘤（NGGCTs）。 
 

四、治療 

本規(guī)范重點(diǎn)參考 COG、SIOP 方案和 CCCG 方案，提供的治療方案各醫(yī)院根據(jù)各自情況選擇應(yīng)用。特殊治療措施的選 擇、化療方案及適應(yīng)癥可參考《兒童原發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)生殖 細(xì)胞腫瘤多學(xué)科診療專家共識(shí)》的相關(guān)細(xì)則（中國(guó)小兒血液 與腫瘤雜志，2018 年第 23 卷第 6 期）。

（一）手術(shù)治療

1.活檢：對(duì)于疑似中樞神經(jīng)系統(tǒng) GCTs(除外成熟畸胎瘤) 的患者，應(yīng)充分考慮活檢以進(jìn)行組織學(xué)診斷，除非手術(shù)的效 果弊大于利。此外，松果體區(qū)病變引起的梗阻性腦積水或鞍 區(qū)病變引起的急性視力惡化，需要立即進(jìn)行神經(jīng)外科干預(yù)。 然而，外科活檢通常只能得到很小的樣本，這可能導(dǎo)致組織 學(xué)診斷不正確。

（二）放射治療

（1）影像學(xué)：頭顱及脊髓 MR 平掃+增強(qiáng)；胸 CT、腹部 及睪丸 B 超排除顱外疾患(睪丸，縱隔和婦科生殖細(xì)胞腫瘤) 顱內(nèi)轉(zhuǎn)移。

（4）認(rèn)知功能檢查：是評(píng)價(jià)治療效果的必備項(xiàng)目。

放療實(shí)現(xiàn)至少要經(jīng)過(guò)以下四個(gè)環(huán)節(jié)：體模階段、計(jì)劃設(shè) 計(jì)、計(jì)劃確認(rèn)、計(jì)劃執(zhí)行。四個(gè)環(huán)節(jié)有機(jī)配合是放療取得成 功的關(guān)鍵。其中腫瘤正確定位、勾畫，重要器官保護(hù)以及優(yōu) 化設(shè)計(jì)的照射方案是治療的三要素。

（2）劑量：生殖細(xì)胞瘤：局部總劑量 DT 30～36 Gy， WVI/WBI/CSI 預(yù)防照射劑量 DT 20～24 Gy。NGGCTs：局部總 劑量 DT 45～60 Gy，鞍區(qū) DT≤54 Gy，CSI DT 30～36 Gy。

（1）患兒年齡越小，放療導(dǎo)致的后遺反應(yīng)越嚴(yán)重。特 別需要注意的是，鞍區(qū)的照射劑量是影響生存質(zhì)量的賊重要 因素。采用質(zhì)子治療可減輕遠(yuǎn)期反應(yīng)。

（3）在保護(hù)正常組織的同時(shí)防止漏照。

（三）系統(tǒng)化療

五、并發(fā)癥及輔助治療 

（一）內(nèi)分泌疾病

相當(dāng)比例的中樞神經(jīng)系統(tǒng) GCTs 患者存在內(nèi)分泌疾病， 如垂體功能減退、尿崩癥、性激素分泌紊亂等，盡管腫瘤得 到了控制，但內(nèi)分泌疾病是有效、悠久、長(zhǎng)期、很久性的，患者需要接受持續(xù)的 激素替代治療。

（二）放療并發(fā)癥

放療是中樞神經(jīng)系統(tǒng) GCTs 綜合治療的重要組成部分， 但放療對(duì)于兒童患者近遠(yuǎn)期影響值得關(guān)注，尤其在年齡較小 的兒童。長(zhǎng)期生存的患者可有智力下降、生長(zhǎng)發(fā)育遲緩、內(nèi) 分泌功能紊亂、視野障礙、眼外運(yùn)動(dòng)障礙、不孕不育、學(xué)習(xí) 障礙和中風(fēng)等后遺癥。接受全腦放療患者的全量表智商測(cè)量 低于全腦室放療組。

（三）化療毒副作用

化療藥物可能會(huì)引起肝腎功能、心臟毒性。如順鉑有神 經(jīng)毒性和耳毒性，用藥前及用藥過(guò)程中應(yīng)常規(guī)檢測(cè)聽力。鉑 類藥物會(huì)引起腎臟損害，用前需要計(jì)算腎小球?yàn)V過(guò)率 GFR， 若明顯降低，鉑類藥物需適當(dāng)減量。異環(huán)磷、環(huán)磷酰胺均可 引起出血性膀胱炎，應(yīng)用時(shí)需要常規(guī)應(yīng)用美司鈉預(yù)防出血性 膀胱炎，并給與充分水化堿化液靜點(diǎn)，以預(yù)防破碎紅細(xì)胞堵 塞腎小管而造成腎臟不可逆的損害?；熀罂梢鸸撬枰种?，表現(xiàn)為粒細(xì)胞減低、貧血、血小板減少，嚴(yán)重粒細(xì)胞缺乏時(shí) 可能出現(xiàn)嚴(yán)重感染?；熀蟪霈F(xiàn)粒細(xì)胞缺乏者可以化療后 24 小時(shí)開始給予粒細(xì)胞集落刺激因子注射。粒細(xì)胞缺乏合并感 染，在取送各種培養(yǎng)后，須立即給予初始經(jīng)驗(yàn)性治療，待病 原體明確后，再進(jìn)行針對(duì)性治療。診斷貧血及血小板減少， 嚴(yán)重時(shí)可對(duì)癥輸注紅細(xì)胞、血小板。（化療藥物毒副反應(yīng)詳 見(jiàn)附表 2）

（四）預(yù)防卡氏肺囊蟲感染

建議長(zhǎng)期服用復(fù)方磺胺甲噁唑預(yù)防卡氏肺囊蟲感染，直 至化療結(jié)束后 3 個(gè)月。 
 

六、隨訪 

一般建議在停治療后第 1 年、第 2 年，每 3 個(gè)月復(fù)查一 次；第 3 年、第 4 年，每 6 個(gè)月復(fù)查一次；之后每年復(fù)查一 次。檢查內(nèi)容主要包括頭部及脊髓 MR、腫瘤標(biāo)記物、內(nèi)分泌 激素水平監(jiān)測(cè)、放療后遺癥監(jiān)測(cè)。 
 

七、轉(zhuǎn)診條件 

（一）適用對(duì)象

1.存在可疑中樞生殖細(xì)胞腫瘤癥狀的初診患兒；

（二）轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)

1.Ⅰ級(jí)轉(zhuǎn)診：癥狀及影像學(xué)懷疑中樞生殖細(xì)胞腫瘤，如 具有以下條件之一，則建議由縣級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)至上級(jí)醫(yī)院。

（2）初步檢查高度懷疑此類診斷，但醫(yī)院不具備進(jìn)行 腫物手術(shù)活檢、切除條件者；

（4）醫(yī)院無(wú)兒童腫瘤治療經(jīng)驗(yàn)者。

（1）經(jīng)就診醫(yī)院完成影像檢查、活檢等進(jìn)一步檢查仍 無(wú)法明確診斷者（如當(dāng)?shù)囟嗉裔t(yī)院病理會(huì)診不一致或當(dāng)?shù)夭?理科無(wú)法確定診斷）；

（3）出現(xiàn)腫瘤或治療相關(guān)嚴(yán)重并發(fā)癥，而當(dāng)?shù)蒯t(yī)院無(wú) 相關(guān)治療經(jīng)驗(yàn)者。

（1）已在省市級(jí)醫(yī)院明確診斷、分期、分組，及制定 出治療方案患者，但是，因無(wú)兒童患者化療或手術(shù)或放療條 件，不能實(shí)施后續(xù)治療，可轉(zhuǎn)診至具有兒童腫瘤診療條件的 當(dāng)?shù)蒯t(yī)院繼續(xù)完成后續(xù)治療、評(píng)估、隨訪；

（三）不納入轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)

1.已明確診斷，且符合轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)，但已參加中樞生殖細(xì)胞腫瘤相關(guān)臨床研究者；

4.經(jīng)轉(zhuǎn)診的雙方醫(yī)院評(píng)估，無(wú)法接受轉(zhuǎn)診患兒進(jìn)一步診 療者。


附：表 1.中樞神經(jīng)系統(tǒng) GCTs 腫瘤標(biāo)記物水平
表 2.化療藥物（血液、胃腸肝、腎肺心、腦、神經(jīng)、 聽力）毒性反應(yīng)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)


表 1 中樞神經(jīng)系統(tǒng) GCTs 腫瘤標(biāo)記物水平

表 2 化療藥物（血液、胃腸肝、腎肺心、腦、神經(jīng)、聽 力）毒性反應(yīng)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)