【佳學(xué)基因檢測(cè)】遺傳性腎炎（Alport綜合征)基因解碼、基因檢測(cè)

遺傳性腎炎基因檢測(cè)，又叫做Alport綜合征基因檢測(cè)。這是對(duì)英文疾病名稱為Alport Syndrome,簡(jiǎn)稱為AS的疾病進(jìn)行的各類基因檢測(cè)的總稱。該病主要表現(xiàn)為血尿、腎功能進(jìn)行性減退、感音神經(jīng)性耳聾和眼部異常的遺傳性腎小球基底膜疾病，是由于編碼腎小球基底膜的主要膠原成分-IV膠原基因突變而產(chǎn)生的疾病。遺傳性腎炎(Alport綜合征，AS) 是一種主要表現(xiàn)為血尿、腎功能進(jìn)行性減退、感音神經(jīng)性耳聾和眼部異常的遺傳性腎小球基底膜疾病，是由于編碼腎小球基底膜的主要膠原成分-IV膠原基因突變而產(chǎn)生的疾病。

根據(jù)遺傳方式可分為①X連鎖顯性遺傳（X-linked dominant，XL，約占80%），致病基因在X染色體上，遺傳與性別有關(guān)。②常染色體隱性遺傳（autosomal recessive，AR；約占15%），致病基因在常染色體上。③常染色體顯性遺傳（autosomal dominant，AD；極少數(shù)）。分別因編碼IV型膠原不同ɑ鏈的基因COL4A5和（或）COL4A6、COL4A3和（或）COL4A4突變所致。
 

IV型膠原6條ɑ鏈聚合成3條三股螺旋分子結(jié)構(gòu)稱為單體，單體聚合形成二聚體或四聚體，再相互絞連形成膠原網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)。X連鎖顯性遺傳Alport綜合征得基因突變主要發(fā)生在編碼IV型膠原ɑ5鏈的基因（COL4A5）。常染色體隱性遺傳Alport綜合征的基因突變則發(fā)生在2號(hào)染色體上編碼IV型膠原ɑ3鏈或者ɑ4鏈的基因（COL4A3/COL4A4）上。

光鏡

病理改變不具特征性，在電鏡技術(shù)應(yīng)用前，曾認(rèn)為Alport綜合征屬于慢性間質(zhì)性腎炎，并誤將腎間質(zhì)泡沫細(xì)胞作為診斷依據(jù)。其他輕微腎小球病變還包括：節(jié)段毛細(xì)血管壁硬化，系膜區(qū)輕度不規(guī)則增寬，包曼囊壁節(jié)段增厚，局灶性毛細(xì)血管襻內(nèi)皮細(xì)胞和（或）系膜細(xì)胞增多等。除有紅細(xì)胞管型外，兒童期腎小管及間質(zhì)大多正常。5~10歲的Alport綜合征患者的腎組織標(biāo)本大多表現(xiàn)為輕微改變，但可見系膜及毛細(xì)血管壁損傷，包括節(jié)段或彌漫性系膜基質(zhì)增多，毛細(xì)血管壁增厚。晚期可見腎小球球性硬化，以及TBM增厚、小管擴(kuò)張、萎縮，間質(zhì)纖維化等損害，并常見泡沫細(xì)胞。此外，腎小球還可出現(xiàn)節(jié)段性、偶有彌漫性新月體，約33.3%的腎活檢標(biāo)本顯示球囊粘連。

免疫熒光

無特異性，可見C3和IgM在腎小球系膜區(qū)及沿GBM呈節(jié)段性或彌漫性顆粒狀沉積，也可以為有效陰性，有助于與IgA腎病、膜增生性腎小球腎炎及其他免疫復(fù)合物介導(dǎo)的腎小球腎炎的鑒別。

應(yīng)用特異性的抗IV型膠原不同ɑ鏈的抗體在腎臟以及皮膚組織進(jìn)行免疫熒光檢測(cè)，可以診斷X連鎖顯性遺傳型男性、女性以及常染色體隱性遺傳型Alport綜合征。

電鏡

電鏡下可觀察到Alport綜合征特征性的病理改變，GBM廣泛增厚、或變薄以及致密層分裂為其典型病變。GBM致密層不規(guī)則的外觀是超微結(jié)構(gòu)賊突出的異常，其范圍既可累及所有的毛細(xì)血管襻或毛細(xì)血管襻內(nèi)所有的區(qū)域，也可累及部分毛細(xì)血管襻或毛細(xì)血管襻內(nèi)的部分區(qū)域。GBM致密層可增厚至1200nm（正常為100-350nm），并有不規(guī)則的內(nèi)、外輪廓線；由于GBM致密層斷裂，電鏡下還可見到GBM中有些“電子致密顆粒”（直徑為20-90nm），其性質(zhì)不夠明確，可能是破壞的致密層“殘跡”，也有學(xué)者認(rèn)為可能緣自變性的足細(xì)胞。GBM彌漫性變薄（可薄至100nm以下）多見于年幼患兒、女性患者或疾病早期，偶見于成年男性患者。
 

Alport綜合征本質(zhì)上是一個(gè)遺傳性的、腎臟病變?yōu)橹鞯呐R床綜合征，因此在臨床實(shí)踐中對(duì)其表現(xiàn)既要注意腎臟異常的特點(diǎn)，也要注意“腎外”表現(xiàn)，還要通過家族史盡量推斷遺傳型，因?yàn)椴煌z傳型的Alport綜合征臨床表現(xiàn)特征以及預(yù)后不盡相同。

腎臟表現(xiàn)

以血尿賊常見，大多為腎小球性血尿，來自我國(guó)的資料曾報(bào)告68%的Alport綜合征患者為腎小球性血尿。X連鎖顯性遺傳型的男性患者表現(xiàn)為持續(xù)性鏡下血尿，甚至可在出生后幾天內(nèi)出現(xiàn)血尿；鏡下血尿的外顯率為100%。約67%的Alport綜合征男性患者有發(fā)作性肉眼血尿，多數(shù)在10~15歲前，肉眼血尿可在上呼吸道感染或勞累后出現(xiàn)。有作者認(rèn)為X連鎖顯性遺傳型Alport綜合征家系中的男孩，如果至10歲尚未發(fā)現(xiàn)血尿，則該男孩很可能未受累。X連鎖顯性遺傳型Alport綜合征的女性患者90%以上有鏡下血尿，少數(shù)女性患者出現(xiàn)肉眼血尿。幾乎所有常染色體陰性遺傳型的患者（無論男女）均表現(xiàn)血尿；而常染色體隱性遺傳型的雜合子親屬中，血尿發(fā)生率為50~60%，不超過80%。

X連鎖顯性遺傳型Alport綜合征男性患者均會(huì)出現(xiàn)蛋白尿，隨年齡增長(zhǎng)或血尿出現(xiàn)而表現(xiàn)為持續(xù)蛋白尿，甚至出現(xiàn)腎病范圍蛋白尿，腎病綜合征的發(fā)生率為30~40%。國(guó)內(nèi)北京大學(xué)更先進(jìn)醫(yī)院報(bào)道蛋白尿達(dá)腎病綜合征水平者占31.8%，并提示預(yù)后不佳。同樣，高血壓的發(fā)生率和嚴(yán)重性也隨年齡而增加，且多發(fā)生于男性患者。

聽力障礙

Alport綜合征患者聽力障礙表現(xiàn)為感音神經(jīng)性耳聾，發(fā)生于耳蝸部位。耳聾為進(jìn)行性，雙側(cè)不有效對(duì)稱，初為高頻區(qū)聽力下降，須借助聽力計(jì)診斷，漸及全音域，甚至影響日常的對(duì)話交流。目前，尚無先天性耳聾的報(bào)道。X連鎖顯性遺傳型Alport綜合征男性發(fā)生耳聾的幾率高于女性，發(fā)生年齡也較女性早。有報(bào)道X連鎖顯性遺傳型Alport綜合征男、女耳聾的發(fā)生率分別為81%和19%。而常染色體隱性遺傳型Alport綜合征約66.6%的患者于20歲前即表現(xiàn)出感音神經(jīng)性耳聾。

眼部病變

Alport綜合征特征性眼部病變包括前園錐形晶狀體、眼底黃斑周圍點(diǎn)狀和斑點(diǎn)狀視網(wǎng)膜病變以及視網(wǎng)膜赤道部視網(wǎng)膜病變。前圓錐形晶狀體表現(xiàn)為晶狀體中央部位突向前囊，患者可表現(xiàn)為進(jìn)行性近視，甚至導(dǎo)致前極性白內(nèi)障或前囊自發(fā)穿孔。前圓錐形晶狀體多于20-30歲時(shí)出現(xiàn)，迄今報(bào)道的賊小患者為13歲男性，有60-70%的X連鎖型男性、10%X連鎖顯性遺傳型女性以及約70%的常染色隱性遺傳型Alport綜合征患者出現(xiàn)前圓錐形晶狀體。Alport綜合征特異性的視網(wǎng)膜病變通常不影響視力，用眼底鏡或視網(wǎng)膜攝像的方法可見眼底黃斑周圍或視網(wǎng)膜赤道部有暗淡、甚至蒼白的點(diǎn)狀和斑點(diǎn)狀病灶，病變會(huì)伴隨腎功能的減退而進(jìn)展。約70%X連鎖顯性遺傳型男性、10%的X連鎖顯性遺傳型女性以及約70%的常染色隱性遺傳型Alport綜合征患者出現(xiàn)視網(wǎng)膜病變且常與耳聾和前圓錐形晶狀體并存，但視網(wǎng)膜病變出現(xiàn)時(shí)間早于前錐形晶狀體。目前，尚未見常染色體顯性遺傳型Alport綜合征患者伴眼部受累的報(bào)道。

血液系統(tǒng)異常

目前認(rèn)為AMME綜合征是伴有血液系統(tǒng)異常的Alport綜合征，主要表現(xiàn)為Alport、精神異常遲緩、面中部發(fā)育不良以及橢圓形紅細(xì)胞增多癥。研究證實(shí)此類Alport綜合征COL4A5基因全部缺失，且基因缺失范圍超越3‘端。此外，以往報(bào)道的血液系統(tǒng)異常，如巨血小板、血小板異常伴白細(xì)胞包涵體以及僅有血小板異常等表現(xiàn)并伴有“Alport樣”表現(xiàn)的疾病，已證實(shí)是編碼非肌球蛋白重鏈9的基因MYH9突變引起，而不是IV型膠原基因的突變所致。因此，此類疾病并非Alport綜合征，稱為MYH11A綜合征，為常染色體顯性遺傳。

彌漫性平滑肌瘤

某些青少年型Alport綜合征家系或患者伴有顯著的平滑肌肥大，食管、氣管和女性生殖道（如陰蒂、大陰唇及子宮等）為賊常見受累部位，并出現(xiàn)相應(yīng)癥狀，如吞咽困難和呼吸困難等。

其他

有作者報(bào)道了某些病變，如甲狀腺疾病、IgA缺乏癥、腦橋后神經(jīng)炎、升主動(dòng)脈動(dòng)脈瘤、肛門直腸畸形、精神病、纖維肌結(jié)構(gòu)不良、I型神經(jīng)纖維瘤病及Turner樣綜合征等。目前，上述病變尚不能確定為Alport綜合征特異性的臨床表現(xiàn)，很可能僅為Alport綜合征共存的疾病。
 

目前診斷Alport綜合征主要依據(jù)臨床表現(xiàn)、家族史、組織基膜IV膠原ɑ鏈免疫熒光學(xué)檢查、腎組織活檢電鏡以及基因分析。

1、 臨床表現(xiàn) 臨床上表現(xiàn)為血尿及進(jìn)行性腎功能不全，同時(shí)伴有耳病變（高頻感音神經(jīng)性耳聾）和眼部病變（圓錐形角膜、前球形晶狀體、黃斑中心凹微顆粒等）腎外表現(xiàn)。

2、 家族史 應(yīng)具有陽性的家族史。應(yīng)盡可能繪制詳細(xì)、客觀的系譜圖，尤其注意調(diào)查家系成員的尿檢結(jié)果、腎功能情況、是否伴有耳聾及眼部異常等。

3、 組織基膜IV膠原ɑ鏈免疫熒光檢查 應(yīng)用抗IV膠原不同ɑ鏈單克隆抗體，在腎活檢以及簡(jiǎn)單易行的皮膚活檢組織進(jìn)行免疫熒光檢查，可用于診斷X連鎖遺傳型Alport綜合征患者、篩選基因攜帶者以及判斷遺傳型（見下表）。

腎臟和皮膚基膜IV型ɑ鏈的免疫熒光檢查

注：+：染色呈陽性；-：染色呈陰性；S：染色呈間斷陽性；/:正常情況下表達(dá)。XLAS:X連鎖顯性遺傳型Alport綜合征；ADAS：常染色體顯性遺傳型Alport綜合征；ARAS：常染色體隱性遺傳型Alport綜合征

4、腎活檢組織電鏡檢查 根據(jù)電鏡下腎小球基膜典型病變可以確診。然而年幼小的男性患者、任何年齡的女性雜合子以及個(gè)別成年男性患者的腎組織病變僅僅為腎小球基膜彌漫性變薄或以該病變?yōu)橹鳌?/p>

5、基因分析 對(duì)于確定遺傳型、基因攜帶者進(jìn)行產(chǎn)前診斷十分重要，也有助于臨床和病理檢查結(jié)果均不確定病例診斷。

隨著對(duì)Alport綜合征的認(rèn)識(shí)深入，疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)也經(jīng)歷了幾個(gè)階段。自1927年Alport命名后40年，始終以“血尿+耳聾+腎功能衰竭家族史”這一臨床綜合征標(biāo)準(zhǔn)診斷本病。20世紀(jì)70年代電鏡技術(shù)的應(yīng)用揭示了本病GBM具有特異性的超微結(jié)構(gòu)改變，在此基礎(chǔ)上，F(xiàn)linter等提出了Alport綜合征診斷的4條標(biāo)準(zhǔn)，如果血尿和（或）慢性腎功能衰竭的患者，符合以下4項(xiàng)中的3項(xiàng)便可診斷：①血尿或慢性腎功能衰竭家族史；②腎活檢電鏡檢查有典型改變；③進(jìn)行性感音神經(jīng)性耳聾；④眼部改變；然而，研究表明，僅45%~55%的Alport綜合征患者表現(xiàn)有耳聾，眼部異常的發(fā)生率僅為30%~40%，因此上述標(biāo)準(zhǔn)過于嚴(yán)格，會(huì)有不少患者漏診。1996年，Gregory等在綜合前人經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上提出診斷Alport綜合征的十條標(biāo)準(zhǔn)（見下表）。Alport綜合征家系患者診斷：在直系家庭成員中應(yīng)符合標(biāo)準(zhǔn)中的4條，當(dāng)然也有例外；但是對(duì)于旁系成員及僅表現(xiàn)為不明原因血尿、終末期腎病或聽力障礙的個(gè)體診斷應(yīng)十分慎重。判斷Alport綜合征家族中家族成員是否受累；若該個(gè)體符合相應(yīng)遺傳型，再符合標(biāo)準(zhǔn)2-10中一條，可擬診，符合兩條便可確診。對(duì)于無家族史個(gè)體的診斷，至少應(yīng)符合上述指標(biāo)中4條。

Alport綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)