【佳學(xué)基因檢測】糖原累積?、笮突蚪獯a基因檢測

糖原累積病Ⅲ型基因檢測是對英文疾病名稱為glycogen storage disease Ⅲ，簡稱為GSDⅢ，又叫做cori disease的疾病進行的各種基因檢測的總稱。該病的OMIM是232400?；蚪獯a表明，糖原累積?、笮褪怯捎谔窃撝福╣lycogendebrancher enzyme）缺陷引起，可分成a、b、c、d等四個亞型。Ⅲ a型約占85%，肝臟和肌肉均受累；15％約占Ⅲb型，僅肝臟受累；其余兩個類型罕見。GSDⅢ患者在嬰兒和兒童期以肝大和空腹低血糖為主要表現(xiàn)，但青春期后肝臟癥狀和低血糖明顯減輕，而肌肉無力和（或）心肌病變逐漸出現(xiàn)并進行性加重，表現(xiàn)為進行性肌無力、肌萎縮、心肌病、心室肥大和心功能衰竭等。
 

根據(jù)佳學(xué)基因的長期大量對糖原累積病基因檢測的結(jié)查分析，該病的發(fā)病率為1：25 600到1：100 000，之間。Ⅲ型約占已經(jīng)分型明確的糖原累積病十余個類型中的25％，是除Ⅰ型外患者賊多的一種類型。
 

糖原主鏈是以α-1,4糖苷鍵連接，分支則以α-1,6糖苷鍵連接到主鏈上。在糖原分解過程中，在糖原磷酸化酶作用下分解下1個葡萄糖基，生成1-磷酸葡萄糖。磷酸化酶只能分解α-1，4糖苷鍵，對α-1，6糖苷鍵無分解作用。當(dāng)糖鏈上的葡萄糖基逐個磷酸水解至離分支點約4個葡萄糖基時，磷酸化酶不能再發(fā)揮作用。這時需要脫支酶的葡聚糖轉(zhuǎn)移酶活性將3個葡萄糖基轉(zhuǎn)移到鄰近糖鏈的末端，仍以α-1，4糖苷鍵連接。剩下一個以α-1，6糖苷鍵與糖鏈形成分支的糖基被脫支酶的α-1，6葡萄糖苷酶水解成游離葡萄糖。除去分支后，磷酸化酶即能繼續(xù)發(fā)揮作用，糖原分解得以繼續(xù)。GSD Ⅲ型患者糖原分解過程中由于脫支酶活性的缺乏，糖原鏈除去分支過程受阻斷，磷酸化酶無法繼續(xù)發(fā)揮作用，支鏈糖原大量堆積于肝臟、肌肉組織，而出現(xiàn)相應(yīng)組織受累表現(xiàn)如肝大、肌肉酸痛、肌萎縮、肌無力、心肌肥厚。過去認為由于磷酸化酶能分解α-1，4糖苷鍵，糖原分解仍能生成少量的游離葡萄糖，并且GSDⅢ型患者仍能通過糖異生途徑獲得葡萄糖，所以Ⅲ型患者臨床癥狀較Ⅰ型患者為輕。但目前有學(xué)者認為，GSD Ⅲ型患者的低血糖發(fā)作甚至可能比Ⅰ型患者更嚴重，可導(dǎo)致昏迷甚至腦損傷及死亡。由于不能充分動員肝糖原維持血糖供能，促進了脂肪的β氧化，出現(xiàn)高脂血癥、高膽固醇血癥。當(dāng)酮體生成超過肝外組織利用的能力，引起血中酮體升高，引起酮尿。GSDⅢ患者葡萄糖-6-磷酸酶活性及其轉(zhuǎn)運是正常的，因而患者的血乳酸及尿酸水平常正常的。GSDⅢ型患者糖酵解途徑受抑制，且乳酸糖異生途徑正常，低血糖時機體糖異生活躍，所以GSDⅢ型患者的血乳酸維持在基本正常水平。但仍有一些GSDⅢ型患者出現(xiàn)無法解釋的血乳酸和尿酸的輕度升高。機制尚不清楚。
 

AGL基因定位于染色體1p21，DNA全長85kb，包含35個外顯子。根據(jù)不同剪切起始點，AGL基因至少可形成6種剪切異構(gòu)體，其中異構(gòu)體1在各種組織中表達賊廣泛，編碼分子量為160kD的1532個氨基酸的單體可溶性蛋白。該蛋白有兩個獨立的活性位點，分別發(fā)揮α-1,4葡萄糖基轉(zhuǎn)移酶和淀粉1,6-葡萄糖苷酶作用。AGL基因突變有顯著的異質(zhì)性，目前國外已報道的脫支酶基因已經(jīng)有90余種不同的突變，大部分是無義、錯義、缺失、插入和剪切突變以無義突變賊為多見。不同種族同地理來源的人群有不同的突變類型。在亞洲人的報道中，IVS14+1G>T現(xiàn)次數(shù)較多，推測此突變可能為亞洲地區(qū)較為常見的突變。在國內(nèi)外報道的突變中，有的是不同亞型所特有，如發(fā)生在外顯子3的Q6X、17de1AG為GSD Ⅲ b型的特異突變位點，有的突變卻是在a、b型中均有報道如R864X、R1228X、p.W1327X。
 

GSDⅢ型患者的臨床表常與GSDⅠ型臨床表現(xiàn)類似但較輕。可表現(xiàn)為肝大、低血糖、高脂血癥、矮小。低血糖和高脂血癥常見，但與Ⅰ型GSD不同，可有輕度脾大，但腎臟大小正常。

GSD Ⅲ型患者低血糖表現(xiàn)常不顯著，但空腹血糖常輕度降低，部分患者尤其是嬰兒期可有嚴重低血糖甚至昏迷。部分患者可有低血糖所致的智力發(fā)育落后。10歲以后空腹血糖逐漸升高，多數(shù)成人可以耐受空腹。雖然患者空腹所致酮尿癥，但多不至于引起酮癥酸中毒。大部分Ⅲ型患者隨著年齡增長，肝大會逐漸改善，青春期或成人后肝臟大小可正常，但長期并發(fā)癥如肝纖維化、肝硬化、肝功衰竭、肝腺瘤、肝細胞癌均有報道，但研究發(fā)現(xiàn)44例Ⅲ型患者30歲以后僅2例因肝衰需要肝移植。GSD Ⅲ型患者生長發(fā)育可以有效正常，但也有部分患者有明顯矮小。也有腎小管酸中毒的報道。

GSDⅢ型患者空腹12小時后可出現(xiàn)脂肪酸分解代謝增強和酮體生成增多?；颊哐瑫撸叱潭炔蝗纰裥?。隨著年齡增長血脂趨于下降，一般不會發(fā)生黃色瘤，肝酶升高和酮癥較Ⅰ型更加明顯，但血乳酸和尿酸水平正常或輕度升高?；颊吒蚊干叩那闆r也會隨年齡而減輕。

遲發(fā)性肌病在GSD Ⅲa型患者比較多見，肌病除了表現(xiàn)為肌無力外，還可表現(xiàn)為肌張力低和肌肉萎縮。患者雖不能耐受劇烈運動，但常無肌肉痙攣和肌紅蛋白尿現(xiàn)象。部分患者在兒童期肌無力癥狀較輕，到30-40歲出現(xiàn)進行性肌無力，并隨年齡的增長而惡化。肌電圖可有肌肉纖顫的肌源性病變，神經(jīng)傳導(dǎo)速度正常。血清肌酸激酶水平常升高，肌酸激酶升高用來判斷肌肉是否受累，但正常不能有效排除肌肉該酶缺陷?？捎羞M行性胸部和脊柱畸形。也有部分患者有肌束震顫提示有運動神經(jīng)元疾病和周圍神經(jīng)病變。

患者也可有心肌病表現(xiàn)，雖然心電圖和心臟彩超常發(fā)現(xiàn)有雙心室肥厚，卻罕見心臟癥狀。30歲后患者心臟受累的癥狀會變得更為突出，也有充血性心力衰竭、呼吸困難、胸痛和猝死的報道。雖本病也有多囊卵巢的報道，但并不影響患者的受孕。
 

 1.生化異常  低血糖、血脂升高，肝功能異常，血清肌酸激酶升高，血乳酸和尿酸水平多正常或輕度升高。

2.口服糖耐量試驗  空腹測定血糖和血乳酸，給予葡萄糖2g/kg（賊多50g）口服，服糖后30、60、90、120、180分鐘測定血糖和血乳酸，血乳酸可輕度升高。

3.胰高血糖素刺激試驗  空腹和餐后2小時，肌注胰高血糖素30-100μg/kg，于注射后15、30、45、60分鐘測定血糖?？崭勾碳ぴ囼?，正常時45分鐘內(nèi)血糖可升高超過1.4mmol/L，而患者血糖無明顯升高。餐后刺激試驗可誘導(dǎo)餐后血糖進一步升高。

4.肝組織活檢和酶活性測定  肝組織光鏡可見PAS染色陽性物增多；肝臟組織學(xué)變化為特征性的普遍性肝細胞擴張和纖維間隔，存在肝纖維化和脂肪變性少是與Ⅰ型相鑒別之點，電鏡見胞質(zhì)糖原增多。

5．外周血白細胞DNA分析，進行基因診斷。家庭如需生育第二胎，可進行產(chǎn)前基因診斷。
 

肝大，空腹酮性低血糖和肝酶升高及CK升高均為GSDⅢ型的特點，但患者CK也可不升高。血乳酸正常和天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶和丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶升高為本病的診斷線索。胰高血糖素刺激試驗可進一步輔助診斷。AGL基因分析可明確診斷。

鑒別診斷主要包括與其他類型糖原累積病相鑒別，青少年后以肌病為主要表現(xiàn)的患者需要與其他代謝性肌病的病因相鑒別。
 

增加進餐次數(shù)和生玉米淀粉飲食治療在嬰兒和兒童早期是GSD Ⅲ維持血糖正常的重要手段。嬰兒期主要治療為高蛋白飲食和頻繁喂養(yǎng)（每3-4小時一次）以盡力做到血糖在正常范圍，少數(shù)患者需要夜間胃管喂養(yǎng)。由于果糖和乳糖能夠利用，故無需給予特殊配方奶。一歲左右時開始可每天給予4次生玉米淀粉，每次1-2g/kg以維持血糖正常，同時推薦蛋白攝入量為3g/(kg·d）。由于Ⅲ型蛋白質(zhì)經(jīng)糖異生產(chǎn)生葡萄糖的通路是正常的，生長遲緩和肌病患者可進行高蛋白飲食（蛋白可達每天總熱量20%-25%，碳水化合物達40%-50%），有報道高蛋白或口服丙氨酸〔0.25-2.0g/ (kg · d）〕可以明顯改善肌肉癥狀。對嚴重肝纖維化、肝衰竭和肝癌的患者可行肝移植，但肝移植會加重肌病和心肌病。
 

1．避免近親結(jié)婚。

2.對有先癥者病史的家庭，產(chǎn)前咨詢及產(chǎn)前診斷是一項重要措施。對有本病家族史的夫婦及先證者可進行DNA分析，家族成員DNA分析也可檢出雜合子攜帶者，進行遺傳咨詢。再次妊娠可進行產(chǎn)前診斷。