【佳學基因檢測】結(jié)直腸癌基因檢測改進免疫療法與化療的療效

結(jié)直腸癌基因檢測

結(jié)直腸癌是中國人的第四個主要生命威脅，即是第四大最危險和最常見的癌癥，結(jié)直腸癌每年影響許多人，降低患者的生活質(zhì)量，并造成無法彌補的經(jīng)濟和社會損失。此外，這種類型的癌癥可以轉(zhuǎn)移并在晚期影響肝臟。然而，目前的治療不能完全根除這種疾病?；熀碗S后的手術(shù)可以說是目前治療這種疾病的主要方法?；熡泻芏喔弊饔茫瑢τ谶@種類型的腫瘤的治療，化療會導致肝損傷，如脂肪性肝炎、脂肪變性和鼻竇損傷。這些損傷最終會導致肝功能衰竭和功能喪失。因此，在腫瘤的精準治療中起著信息指引的腫瘤正確用藥基因解碼認為，除了化療之外還可以使用其他治療方法來提高其效率并減少其副作用。生物療法和免疫療法是聯(lián)合治療的主要建議之一?？贵w（免疫檢查點阻斷劑）和細胞療法（DC 和 CAR-T 細胞）是用于治療腫瘤的基于免疫系統(tǒng)的治療方法之一。免疫療法針對腫瘤的各個方面，可以通過 1) 募集免疫細胞，2) 增加腫瘤細胞的免疫原性，3) 消除腫瘤建立的抑制機制而增加治療效果。因此，免疫療法可以作為化療的補充治療?！督Y(jié)直腸癌基因檢測改進免疫療法與化療的療效》將討論結(jié)直腸癌的不同化療和免疫治療方法。然后結(jié)直腸癌的正確治療基因信息支持團隊將討論涉及聯(lián)合治療的腫瘤致病基因與正確治療基因解碼。

結(jié)直腸癌基因檢測改進免疫療法與化療的療效關(guān)鍵詞

? 結(jié)直腸癌，腫瘤治療，化療，免疫治療，細胞治療

結(jié)直腸癌基因檢測是基因解碼基因檢測的重要項目

根據(jù)《腫瘤發(fā)生風險及其精準治療》的數(shù)據(jù)，結(jié)直腸癌 (CRC) 是男性中第三大常見癌癥，女性中第二大常見癌癥。此外，男性的死亡率高于女性。這種癌癥在中國、歐洲、澳大利亞、北美和新西蘭的發(fā)病率最高。相反，非洲和中南亞的發(fā)病率最低。飲食、環(huán)境和遺傳是影響這種疾病易感性的最重要因素。根據(jù) DNA 穩(wěn)定性、突變和修復，結(jié)直腸癌 (CRC) 分為兩類。第一類的特點是 DNA 錯配修復 (dMMR)、高水平微衛(wèi)星不穩(wěn)定性 (MSI-H) 和 β2 微球蛋白 (B2MG) 表達降低（存在于 MHC-1 結(jié)構(gòu)中并有助于其在細胞表面的穩(wěn)定性）。第二種類型具有穩(wěn)定的微衛(wèi)星（MSI-L）并且錯配修復能力強（pMMR）。此外，這兩種類型的 結(jié)直腸癌 (CRC) 在免疫檢查點配體的表達水平上有所不同，MSI-H 腫瘤具有高表達，而 MSI-L 型具有低表達的免疫檢查點配體。由于這一特性，兩種類型的 結(jié)直腸癌 (CRC) 對不同的免疫療法治療的反應不同，通過基因檢測了解結(jié)直腸癌的類型對于免疫療法至關(guān)重要。正如預期的那樣，DNA 不穩(wěn)定的癌癥經(jīng)歷的修復較少，并且穩(wěn)定地發(fā)生突變 。這些突變導致產(chǎn)生蛋白質(zhì)抗原（在腫瘤細胞表面呈遞的新肽），稱為新抗原，其比突變較低的腫瘤具有更好的免疫原性，并表現(xiàn)出高水平的 DNA 修復。

此外，在另一種分類中，《腫瘤的致病基因鑒定基因檢測及其治療方法制定》敘述了四種具有區(qū)別性特征的共識分子亞型 (CMS)：CMS1（微衛(wèi)星不穩(wěn)定性免疫，14%），高突變、微衛(wèi)星不穩(wěn)定且免疫激活強烈；CMS2（典型，37%），上皮性，顯著的 WNT 和 MYC 信號激活；CMS3（代謝，13%），上皮性和明顯的代謝失調(diào)；CMS4（間質(zhì)性，23%），顯著的 TGF-β 激活、基質(zhì)侵襲和血管生成。具有混合特征的樣本（13%）可能代表轉(zhuǎn)變表型或腫瘤內(nèi)異質(zhì)性。因此，通過腫瘤精準用藥基因解碼了解結(jié)直腸癌 (CRC) 的類型對于選擇適當?shù)闹委煼椒ǚ浅Ｖ匾?/p>

此外，腫瘤致病基因與正確治療基因解碼結(jié)果表明，單一化療無法完全切除腫瘤。有時，即使手術(shù)后，癌癥也會復發(fā)，并可能擾亂患者的生活。因此，建議同時或聯(lián)合治療。當今備受關(guān)注的重要治療方法之一是腫瘤免疫治療，已顯示出令人欣喜的結(jié)果。免疫治療包括基于抗體和T細胞轉(zhuǎn)移的各種治療方法；這些是CRC免疫治療中最關(guān)鍵的細胞，其使用方式有三種：不加改變地擴增、TCR基因操作和CAR-T細胞應用。此外，樹突狀細胞（DC）可用于治療各種腫瘤。用于治療腫瘤的抗體（ Ab）靶向腫瘤進展的多種途徑，包括血管生成、腫瘤生長、轉(zhuǎn)移和免疫抑制機制，前景十分光明。用于治療 CRC（即使是 MSS 類型）的最重要的抗體之一是免疫檢查點阻滯劑，它可以抑制腫瘤細胞為抑制免疫系統(tǒng)而開發(fā)的途徑。在《結(jié)直腸癌基因檢測改進免疫療法與化療的療效》中，結(jié)直腸癌的正確治療基因信息支持團隊將首先討論已批準的化療及其聯(lián)合使用。然后結(jié)直腸癌的正確治療基因信息支持團隊將討論各種可用的免疫療法。最后，結(jié)直腸癌的正確治療基因信息支持團隊將討論使用化療和免疫療法聯(lián)合治療結(jié)直腸癌 (CRC) 的腫瘤致病基因與正確治療基因解碼。

結(jié)直腸癌化療

化療是腫瘤診斷后最先采取的治療策略之一。然而，這種治療應根據(jù)患者的腫瘤特點進行個性化治療。應檢查的要素包括總體健康狀況、腫瘤生物學（侵襲性）、化療方案的副作用、腫瘤的左右側(cè)性和原發(fā)部位、目前服用的藥物、其他合并癥以及結(jié)直腸癌重要基因的突變狀態(tài)，包括與腫瘤細胞中的 RAS 和 BRAF 相關(guān)的基因。RAS 和 BRAF 基因突變可激活與細胞增殖和分化相關(guān)的細胞信號通路。腫瘤致病基因與正確治療基因解碼這些類型的突變非常重要，因為它們可能導致癌細胞對 EGFR 抑制劑治療產(chǎn)生耐藥性。一些已獲批準的化療藥物包括 5-氟尿嘧啶、伊立替康、奧沙利鉑、三氟化硫替吡嘧啶和卡培他濱。這些藥物通過影響不同的細胞生長途徑發(fā)揮抗腫瘤作用。然而，使用這些藥物對健康細胞并非沒有危害，它們有不同的副作用，結(jié)直腸癌的正確治療基因信息支持團隊將在后面討論。

5-氟尿嘧啶（5-FU）治療結(jié)直腸癌

5-FU（尿嘧啶類似物）是一種抗代謝藥物，它將尿嘧啶 C5 位上的氟替換為氫，最終形成腺嘌呤-尿嘧啶/5-FU 堿基對。5-FU 通過易化轉(zhuǎn)運機制進入細胞后，在細胞內(nèi)轉(zhuǎn)化為幾種活性代謝物，包括 1) 氟尿苷三磷酸 (FUTP)、2) 氟脫氧尿苷三磷酸 (FdUTP) 和 3) 氟脫氧尿苷單磷酸 (FdUMP)  。5 -FU 通常通過三種機制發(fā)揮其抗腫瘤作用（由活性代謝物介導）。這種藥物可以抑制胸苷酸合酶 (TS)。這種作用會破壞 DNA 復制和細胞增殖所需的細胞內(nèi)脫氧核苷酸池。此外，該藥物可取代細胞 RNA 中 40% 以上的尿嘧啶，導致 RNA 合成中斷。此外，該藥物在細胞內(nèi)合成代謝后可附著在細胞 DNA 上，導致 DNA 碎片化。

自1990年以來，5-FU一直通過口服或靜脈注射使用。然而，由于藥代動力學差異很大且吸收難以預測，不推薦使用口服藥物，并且已經(jīng)放棄使用。腫瘤致病基因與正確治療基因解碼結(jié)果表明，只有3%的5-FU（處方劑量）通過合成代謝作用對癌細胞產(chǎn)生毒性。盡管大多數(shù)給藥量的5-FU在肝臟中通過二氫吡啶脫氫酶的活性分解代謝，變成無毒無活性的代謝物。此外，腫瘤致病基因與正確治療基因解碼還表明，20%通過輸注處方的5-FU會直接通過尿液排出，不會發(fā)生任何變化。

可與 5-FU 一起使用并提高其治療效果的藥物之一是亞葉酸鈣 (LV) 。這兩種藥物同時使用可提高患者的生存率、減少副作用（化學保護）并提高 5-FU 的治療潛力。與 5-FU 治療應用相關(guān)的副作用分為三類。第一類與該藥物對一般狀況的影響有關(guān)，包括疲勞、粘膜炎、嘔吐、腹瀉、惡心、發(fā)熱和口腔炎。第二類是其對免疫系統(tǒng)細胞、血細胞和其他健康細胞的影響，包括中性粒細胞減少、貧血、白細胞減少、血小板減少、皮疹和神經(jīng)病變。第三類為神經(jīng)系統(tǒng)異常，包括認知功能改變和小腦共濟失調(diào)，發(fā)生率低于前兩類。心臟毒性（盡管其發(fā)病機制尚未完全確定）是5-FU化療的副作用之一，這種情況很少發(fā)生，但會嚴重影響患者的健康。

另外，二氫嘧啶脫氫酶（DPYD）作為一個高度多態(tài)性的基因，可能會影響氟嘧啶類藥物治療的療效。該基因的產(chǎn)物是氟嘧啶代謝中的限速酶，即二氫嘧啶脫氫酶（DPD），其功能缺陷可導致氟嘧啶中毒性代謝物的蓄積。調(diào)查顯示，在接受標準劑量氟嘧啶化療的DPYD致病變異患者中，因治療而死亡的風險增加。因此，考慮到該基因的變異已被一定程度地識別，建議在批準該類藥物之前對該基因的變異進行基因檢測。腫瘤致病基因與正確治療基因解碼結(jié)果顯示，c.2194G>A是與DPYD相關(guān)的最常見的多態(tài)性，并且與中性粒細胞減少癥也相關(guān)。腫瘤精準用藥基因解碼通過檢測單核苷酸多態(tài)性（SNPs）面板來識別腫瘤致病基因與正確治療基因解碼 DPYD 變異，需要進行更多的腫瘤致病基因與正確治療基因解碼。

多項腫瘤致病基因與正確治療基因解碼結(jié)果表明，該藥具有多種作用，包括引起心肌損傷的氧化應激、冠狀動脈痙攣、紅細胞氧轉(zhuǎn)移受損引起的缺血、導致血栓形成的內(nèi)皮損傷，以及引起心臟毒性和心臟組織損傷。然而，考慮到5-FU的治療效果，無論其副作用如何，該藥在許多臨床試驗中都與其他藥物聯(lián)合使用（表格1）。

表1：臨床試驗中化療藥物與氟尿嘧啶聯(lián)合應用的例子

卡培他濱治療結(jié)直腸癌

盡管使用 5-FU 治療結(jié)直腸癌取得了成功，但由于該藥物的半衰期短（需要多次注射）且從體內(nèi)清除迅速，腫瘤致病基因與正確治療基因解碼人員正在尋找重新設計和利用該藥物治療優(yōu)勢的方法。2009 年腫瘤致病基因與正確治療基因解碼人員的努力結(jié)果導致了卡培他濱的發(fā)現(xiàn)，它是 5-FU 的前體藥物，比 5-FU 具有優(yōu)勢。與 5-FU 不同，這種藥物是口服的，通過患者的消化系統(tǒng)吸收后，通過連續(xù)的酶促反應轉(zhuǎn)化為 5-FU，首先在肝臟中，然后在腫瘤部位（3 次反應）。胸苷磷酸化酶 (TP) 在腫瘤組織中的表達濃度較高。這種酶介導卡培他濱從 5'-脫氧-5-氟尿苷最終轉(zhuǎn)化為 5-FU；因此，藥物活性形式的產(chǎn)生優(yōu)選在腫瘤組織中進行。腫瘤致病基因與正確治療基因解碼結(jié)果還表明，在接受放療和細胞毒藥物治療后，腫瘤組織中TP表達水平增加，從而起到協(xié)同作用，幫助腫瘤消滅。

伊立替康（IRI）治療結(jié)直腸癌

伊立替康（IRI）是一種水溶性半合成化療藥物，來源于喜樹堿，1994 年在日本獲批用于治療肺癌、宮頸癌和卵巢癌。該藥也用于治療轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌。臨床試驗結(jié)果顯示，伊立替康（IRI）與 5-FU/LV 聯(lián)合治療可顯著提高患者生存期，而單純 5-FU/LV 治療組則未見明顯改善。該藥與奧沙利鉑聯(lián)合使用，可通過抑制轉(zhuǎn)移改善患者病情。伊立替康耐受性良好，可延長治療時間，對轉(zhuǎn)移性CRC患者無累積毒性，可提高患者生存率和生活質(zhì)量（QOL）。多項腫瘤致病基因與正確治療基因解碼表明，暴露于伊立替康的活性代謝物乙基-10-羥基喜樹堿 (SN38) 在不同的人身上會出現(xiàn)不同的結(jié)果，并且可能導致接受該藥物的患者出現(xiàn)嚴重毒性。此外，某些患者應嚴格控制藥物劑量，包括嚴重腎衰竭患者和具有 UDP-葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶 1A1 (UGT1A1) 多態(tài)性的患者。

IRI通常通過抑制拓撲異構(gòu)酶I發(fā)揮其抗腫瘤作用，但腫瘤致病基因與正確治療基因解碼結(jié)果表明，這并不是IRI唯一的作用機制，暴露于IRI的細胞會發(fā)生廣泛的基因表達變化，SN38與細胞的各種重要蛋白質(zhì)相互作用，包括具有抗凋亡作用的BCL-xL（，F(xiàn)AS的上調(diào)，參與TP53介導的細胞死亡的小鼠雙微體2同源物（MDM2），以及激活MAPK信號通路可導致癌細胞凋亡增加。IRI的排泄和藥代動力學取決于多種因素，例如劑量、肝功能狀態(tài)、年齡、給藥時間和性別。

伊立替康（IRI）應用的副作用之一是接受治療的患者中性粒細胞減少癥（女性比男性更常見）。使用這種化療藥物有幾個副作用，包括延遲和嚴重的腹瀉、腹痛、脂肪性肝炎、患者血漿中的代謝變化（血漿中?；鈮A、核堿基和某些氨基酸的積累）、類似的膽堿能癥狀、肝臟氧化應激和出汗。

奧沙利鉑（Ox）治療結(jié)直腸癌

奧沙利鉑是一種鉑衍生藥物，通過與血漿蛋白結(jié)合分布于全身，用于治療轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌。注射到患者體內(nèi)的奧沙利鉑約有一半通過尿液排出，但其在糞便中的排泄量微乎其微（清除率與肝功能無關(guān)）。該藥的大部分副作用與鉑活性物質(zhì)的釋放及其與 DNA 序列的結(jié)合 (通常與 GA 或 GG 結(jié)合) 有關(guān)，從而阻止健康細胞中的 DNA 修復和合成 。目前，奧沙利鉑通常不單獨用于治療結(jié)直腸癌，而是與其他化療和生物藥物聯(lián)合使用。例如，在三項隨機臨床試驗中，將奧沙利鉑添加到亞葉酸鈣、卡培他濱和氟尿嘧啶方案中，可使疾病復發(fā)率降低 20%。

曲氟尿苷-替吡嘧啶治療結(jié)直腸癌

從藥物名稱三氟尿苷/替吡嘧啶可以看出，這種藥物由兩部分組成。三氟尿苷是一種胸苷相關(guān)的核苷類似物，可取代DNA中的胸苷。而替吡嘧啶通過抑制胸苷磷酸化酶來增強三氟尿苷的功能。替吡嘧啶通過阻止胸苷堿基導致DNA中的三氟尿苷置換，最終阻止細胞增殖。轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者使用該藥物最常見的副作用包括中性粒細胞減少、貧血、血小板減少和白細胞減少。這種藥物中的三氟尿苷與5-FU的治療用途類似，被胸苷激酶轉(zhuǎn)化為單磷酸化形式。但與 5-FU 不同的是，三氟胸苷的單磷酸化形式通過與胸苷酸合酶的活性位點結(jié)合來抑制該酶的活性。 這導致細胞毒性和該酶不產(chǎn)生胸苷。 隨后被胸苷激酶磷酸化產(chǎn)生三氟尿苷三磷酸，它很容易被摻入腫瘤細胞的 DNA 中（代替胸苷堿基），干擾 DNA 功能并抑制腫瘤生長。 在臨床應用中，這種藥物以劑量依賴性方式導致腫瘤生長受到抑制。 新腫瘤致病基因與正確治療基因解碼的結(jié)果表明，這種藥物具有很高的治療效率，使用非常方便，并且比其他化療藥物副作用少。

結(jié)直腸癌聯(lián)合化療

在很多與結(jié)直腸癌化療相關(guān)的聯(lián)合治療中，5-FU或卡培他濱通常是主導藥物，腫瘤致病基因與正確治療基因解碼結(jié)果顯示卡培他濱的治療效果比LV/5-FU的聯(lián)合治療有更佳的效果，但以5-FU為基礎(chǔ)的化療方案設計已經(jīng)有很多年了。

在這些治療方法中，結(jié)直腸癌的正確治療基因信息支持團隊可以提到 FOLFOX，它包括亞葉酸、5-FU 和奧沙利鉑。這種組合的治療效果優(yōu)于單獨使用奧沙利鉑和 5-FU，但其主要機制尚不清楚。今天，這種組合似乎在影響腸道微生物群方面更有效。新腫瘤致病基因與正確治療基因解碼的 16S rRNA 基因序列分析表明，接受 FOLFOX 組合治療的患者中Akkermansia muciniphila的豐度顯著增加 。對Akkermansia muciniphila的進一步腫瘤致病基因與正確治療基因解碼表明，含有支鏈氨基酸 (BCAA) 的二肽是增加上述化合物抗癌活性的主要因素之一。多項腫瘤致病基因與正確治療基因解碼結(jié)果顯示，CAPOX（亞葉酸、卡培他濱、奧沙利鉑）及FOLFOX方案是治療晚期結(jié)腸癌最有效的方案，不同之處在于CAPOX方案中將5FU的輸注替換為卡培他濱的口服衍生物。

FOLF伊立替康（IRI）是另一種聯(lián)合化療方案，包括 400 mg/m 2 5-FU（第一天靜脈推注）、600 mg/m 2 5-FU（第 1 天和第 2 天靜脈注射）和 180 mg/m 2伊立替康（第 1 天靜脈注射），每兩周重復一次。由于5 - FU的治療有效率低 (約 10% 至 15%)，因此采用包括 FOLF伊立替康（IRI）在內(nèi)的化療藥物聯(lián)合治療，可使有效率提高高達 45%。新腫瘤致病基因與正確治療基因解碼結(jié)果表明，可根據(jù)結(jié)腸癌患者的免疫系統(tǒng)細胞特征，尤其是 Treg/TH 比率來預測治療結(jié)果。因此，Treg/TH 比率較高的患者對 FOLF伊立替康（IRI）治療的反應優(yōu)于比率較低的患者。此外，接受 FOLF伊立替康（IRI）治療的患者中觀察到調(diào)節(jié)性 T 細胞數(shù)量特異性減少。因此，似乎有些患者的高調(diào)節(jié)性 T 細胞數(shù)量并沒有產(chǎn)生使腫瘤更具抵抗力的免疫壓力。當這些患者面臨治療時，他們的反應更好。

卡培他濱和伊立替康聯(lián)合治療 (CAPIRI) 是另一種腫瘤致病基因與正確治療基因解碼中使用較少的化療組合。然而，使用化療化合物的各種結(jié)果都承認這些化合物不能根除腫瘤細胞。在他們的病例中，需要額外的治療，包括生物或免疫治療。表 2總結(jié)了一些已獲批準的聯(lián)合和單一藥物化療方案。

表 2：一些已批準的聯(lián)合和單一藥物化療方案的總結(jié)。

結(jié)直腸癌的生物治療

許多生物治療與免疫治療直接相關(guān)，因為負責其功能的是抗體或其衍生物；然而，在本節(jié)中，結(jié)直腸癌的正確治療基因信息支持團隊將討論可能影響腫瘤生物學的藥物。目前，三種生物制劑也被視為免疫制劑，包括抗 VEGF-A 抗體貝伐單抗、抗 EGF 受體抗體西妥昔單抗和抗 EGFR 抗體帕尼單抗，后者已被批準用于轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌的一線治療。這些抗體通過阻斷生長受體的功能來阻止癌細胞增殖。對于 RAS 突變與 BRAF V600E 突變相關(guān)的 結(jié)直腸癌 (CRC) 患者，貝伐單抗是唯一可以與化療一起提高治療效率的藥物。此外，帕尼單抗和其他抗 EGFR 抗體的應用僅限于 RAS 突變的腫瘤。因此，了解腫瘤類型和特性有助于選擇合適的生物制劑治療。

除了已獲批準的生物療法外，腫瘤致病基因與正確治療基因解碼人員目前還在尋找治療結(jié)直腸癌 (CRC) 的新型生物藥物。各種腫瘤最關(guān)鍵的一個方面是間質(zhì)-上皮轉(zhuǎn)化。這種現(xiàn)象是由肝細胞生長因子 (HGF) 與其酪氨酸激酶受體 c-MET 結(jié)合促成的。阻斷這一途徑尤為重要，因為間質(zhì)-上皮轉(zhuǎn)化在轉(zhuǎn)移中起著重要作用。因此，正在腫瘤致病基因與正確治療基因解碼的生物藥物對這一途徑至關(guān)重要。這些藥物包括奧那珠單抗、替凡替尼、沃利替尼和卡博替尼。然而，使用生物療法并非沒有副作用。例如，使用貝伐單抗可能會產(chǎn)生嚴重的副作用，如蛋白尿、傷口愈合受損、高血壓、動脈（但不是靜脈）血栓栓塞事件、腸穿孔、出血和白質(zhì)腦病。

由于生物治療與免疫治療有相當大的重疊，因此它們通常被歸為一類。然而，由于這些治療直接影響腫瘤細胞的生物學，而不影響免疫系統(tǒng)的反應，因此被稱為生物治療。

結(jié)直腸癌免疫治療

先前腫瘤致病基因與正確治療基因解碼的結(jié)果表明，增加T細胞對結(jié)直腸腫瘤的滲透可以控制腫瘤的生長。在識別MHC-肽復合物并在共刺激信號存在的情況下，T細胞識別腫瘤細胞并使用不同的方法摧毀它們，包括釋放顆粒（細胞毒性T淋巴細胞）。在不斷的挑戰(zhàn)中，腫瘤細胞在體內(nèi)建立并被免疫系統(tǒng)的細胞摧毀。當免疫細胞無法摧毀惡性或腫瘤細胞時，悲劇就開始了。腫瘤的一個重要點是它的微環(huán)境。隨著癌癥的進展，它會進化以抑制免疫系統(tǒng)的反應。不同類型的腫瘤采用不同的機制，但例如，它們可以降低 MHC-1 分子的表達，降低共刺激分子的表達，增加生長因子的表達，并增加抗炎細胞因子和抑制性表面分子（CTLA-4、TIM-3、PD-1、PD-L1、LAG-3 和 A2AR）的表達。此外，腫瘤細胞會將細胞外囊泡（EV）分泌到腫瘤環(huán)境中，到達免疫系統(tǒng)細胞并破壞其功能。因此，即使腫瘤細胞被化療破壞，也必須有一個強大的免疫系統(tǒng)來清除死亡細胞并用其能力消滅剩余的腫瘤細胞。

因此，腫瘤免疫治療的重要性日益增加（表3腫瘤免疫治療可分為幾個部分，被動免疫治療通過轉(zhuǎn)移抗體（天然或工程化）mRNA和細胞因子實現(xiàn)，主動免疫通常通過轉(zhuǎn)移與免疫系統(tǒng)相關(guān)的細胞實現(xiàn)，包括樹突狀細胞（DC）和T細胞。

表3：FDA 批準的結(jié)腸直腸癌新型治療方法的例子

結(jié)直腸癌被動免疫治療

MSI-H 腫瘤通常會經(jīng)歷免疫細胞浸潤，包括 TCD4 +（TH1）細胞和 TCD8 +；然而，免疫細胞在功能上無反應。這些細胞（存在于腫瘤基質(zhì)中）通常表達免疫檢查點，如 PD-1 和 CTLA-4，它們與腫瘤細胞表面的配體（如 PD-L1 和 CD28）結(jié)合并抑制免疫細胞的功能，尤其是 T 細胞。此外，如前所述，通過降低 β2MG 的表達，這些腫瘤在腫瘤細胞表面表達低水平的穩(wěn)定 MHC-1，并逃避被 TCD8 +細胞識別。然而，MSI-L 結(jié)直腸癌的免疫細胞浸潤到腫瘤基質(zhì)中較少，并且 PD-1 表達（免疫細胞）和 PD-L1 表達（腫瘤細胞）的水平較低。因此，基于腫瘤類型的抗體（稱為免疫檢查點阻滯劑 (ICb)）似乎可在治療 MSI-H 腫瘤方面比治療 MSI-L 腫瘤方面發(fā)揮更大作用。

除了上述分類的重要性之外，結(jié)直腸癌還有另一種分子分類（共識分子亞型 (CMS)），了解這些特征對于選擇免疫治療類型非常重要。從分子角度來看，結(jié)直腸腫瘤分為四組。這種劃分同時考慮了在上述不同環(huán)境下腫瘤和免疫細胞的主要基因表達變化。CMS1 是一組出現(xiàn)許多突變的 結(jié)直腸癌 (CRC) 。它們與 MSI-H 型同義，在這些腫瘤中經(jīng)常觀察到與 BRAF 基因相關(guān)的突變，包括大約 1/7 的結(jié)直腸腫瘤。CMS2 也稱為典型類型，約占 1/3 的 CRC，與激活 Wnt 和 Myc 信號通路的突變有關(guān)。 CMS3 腫瘤又稱為代謝型，占結(jié)直腸腫瘤的 1/7，此類腫瘤常具有 KRAS 相關(guān)突變，會破壞癌細胞的代謝途徑。CMS3 型和 CMS4 又稱為間質(zhì)型，占結(jié)直腸腫瘤的 1/4，與生長因子-β (TGF-β) 途徑激活、基質(zhì)活化增加、血管生成和炎癥浸潤有關(guān)。

這些分類的重要性在于，每個類別的腫瘤微環(huán)境都不同，因此需要不同的治療方法。在免疫方面，CMS2 和 CMS3 腫瘤被稱為冷腫瘤，其免疫系統(tǒng)反應處于非常低的水平，事實上，針對這些腫瘤的免疫反應尚未得到很好的建立。然而， CMS1和CMS4腫瘤被稱為熱腫瘤，其免疫反應比前面幾組更高。但值得注意的是，CMS1 和 CMS4 由于其免疫治療指數(shù)的特點而表現(xiàn)出不同的治療反應。如前所述，CMS1 組與 MSI-H 相似，為富含 CD8 +和 CD68 +巨噬細胞的彌漫性免疫腫瘤浸潤淋巴細胞 (TIL)，而 CMS4 腫瘤的免疫浸潤模式不同，包括單核細胞衍生細胞、調(diào)節(jié)性 T 細胞 (Treg)、MDSC 和 TH17 細胞。CMS4 型免疫抑制的主要因素是 TGF-β 的產(chǎn)生及其相關(guān)機制。將選擇性 TGFβ 抑制劑與免疫檢查點阻滯劑相結(jié)合的治療策略可以在這些結(jié)腸癌模型中重新激活強烈的免疫反應。

除了在抑制免疫檢查點方面發(fā)揮作用的抗體外，其他抗體，包括針對 TGF-β 等細胞因子的抗體，也可以降低對腫瘤相關(guān)免疫反應的抑制。此外，針對特定腫瘤抗原的抗體有時可用于提高先天免疫系統(tǒng)對腫瘤細胞的識別。在這種模型中，抗體附著于腫瘤細胞可通過抗體依賴性細胞毒性 (ADCC)（由巨噬細胞和 NK 細胞執(zhí)行）和補體介導的細胞毒性 (CDC) 等機制導致腫瘤細胞凋亡。

結(jié)直腸癌主動免疫治療

主動免疫治療通常通過細胞轉(zhuǎn)移進行，使用 T 細胞和樹突狀細胞 (DC) 進行治療。T 細胞的使用有 3 種方式。在第一種情況下，從腫瘤部位收集腫瘤浸潤淋巴細胞 (TIL)，擴增，并作為自體移植物注射到患者體內(nèi)。這一作用導致腫瘤特異性 T 細胞數(shù)量增加。在第二種 T 細胞療法中，使用基因工程方法改變 T 細胞受體 (TCR)，使其識別與腫瘤細胞相關(guān)的抗原的能力增強。另一種備受關(guān)注的方法是使用帶有嵌合抗原受體的 T 細胞 (CAR-T 細胞) 。在這種技術(shù)中，通常使用識別腫瘤特異性或相關(guān)抗原 (TSA 或TAA ) 的抗體的 Scfv 部分及其與參與 T 細胞活化信號傳遞的不同胞內(nèi)結(jié)構(gòu)域的組合。

在某些情況下，CAR 的細胞外部分由受體的不同部分組成，該受體的配體在腫瘤細胞中大量產(chǎn)生。然而，CAR-T 的應用有各種局限性，它是癌癥治療中一個充滿活力的領(lǐng)域，仍在腫瘤致病基因與正確治療基因解碼中?；?CAR-T 細胞的治療通常用于臨床試驗腫瘤致病基因與正確治療基因解碼（表4）。

表4：CAR-T 細胞臨床試驗作為結(jié)直腸癌新療法的例子

在CRC病例中，CAR-T細胞的應用存在局限性，包括這些細胞向腫瘤部位遷移的趨化能力低、腫瘤細胞代謝造成的酸性環(huán)境、誘導性缺氧和缺乏營養(yǎng)。除了這些情況之外，CRC中嚴重的免疫抑制微環(huán)境也是治療障礙之一。這些抑制移植CAR-T細胞的物質(zhì)包括抗炎細胞因子、抗炎細胞（包括Tregs、MDSCs和腫瘤相關(guān)巨噬細胞）以及來自腫瘤細胞的代謝產(chǎn)物（例如IDO從色氨酸產(chǎn)生的犬尿氨酸）。

在徐杰等人的腫瘤致病基因與正確治療基因解碼中，他們制作了一種基于人表皮生長因子受體 2 (HER2) 的 CAR-T 細胞。這種受體也在許多健康細胞表面表達。然而，其在卵巢癌、胃癌、結(jié)直腸癌、乳腺癌和肺癌等腫瘤細胞中的表達水平更高。這項腫瘤致病基因與正確治療基因解碼表明，HER2 特異性 CAR-T 可以增加結(jié)直腸癌 (CRC) 小鼠模型中的抗腫瘤反應，并具有較高的治療能力。

除 T 細胞外，在 TME 的影響下，DC 獲得不同的功能和表型特征，導致其在抗腫瘤反應中失去功能，甚至抑制免疫反應。根據(jù)腫瘤微環(huán)境浸潤的 DC（TIDC）的特點，例如其成熟水平及其與腫瘤環(huán)境中其他細胞（包括 TIL）的相互作用，它們可對結(jié)直腸癌 (CRC) 預后產(chǎn)生積極或消極的影響。除 TIDC 外，在結(jié)直腸癌 (CRC) 患者中，循環(huán)DC的數(shù)量和功能通常降低，未成熟或祖細胞表型也與增加有關(guān)。總體而言，可以說，大量的 TIDC（使用 S100 標記物檢查）與 結(jié)直腸癌 (CRC) 的良好預后和較少的轉(zhuǎn)移相關(guān)（188、189 ）。腫瘤致病基因與正確治療基因解碼還表明，結(jié)直腸癌 (CRC) 中成熟 TIDC 數(shù)量越多，疾病預后越好，TH 和 CTL 反應也越好（如 MSI-結(jié)直腸癌 (CRC) 中所見）。腫瘤致病基因與正確治療基因解碼表明，表達 PD-L1 的 DCs 在治療中使用會導致 TCD8 +細胞向 結(jié)直腸癌 (CRC) 部位的淋巴浸潤增加，并與患者生存率提高有關(guān)。循環(huán) DC 和 TIDC 都會產(chǎn)生細胞因子和抗炎因子，包括 VEGF、IL-10 和 TGF-β，這些因子最終會抑制 T 細胞反應。此外，在這些細胞中，一些基因的表達水平增加，包括與 COX-2 和 HMGB1 相關(guān)的基因，有助于抑制免疫系統(tǒng)的反應。重要的是，腫瘤細胞通過產(chǎn)生各種因子（如 CCL2、CXCL5、CXCL1 和 VEGF）來影響樹突狀細胞。因此，如果從 結(jié)直腸癌 (CRC) 患者中分離樹突狀細胞，并在擴增和分化后自體移植到患者體內(nèi)，它們可以通過刺激 T 細胞對腫瘤產(chǎn)生強大的抗免疫反應。另一種方法是利用樹突狀細胞反應的刺激因子及其抗原的加工和呈遞，通過原位施用其刺激分子，如 CpG、FLT3L、TLR 和 STING 激動劑。

結(jié)直腸癌聯(lián)合治療

考慮到TME和腫瘤細胞面對不同治療的復雜行為，單一療法似乎無法達到預期的效果。如前所述，腫瘤致病基因與正確治療基因解碼人員多年前就得出了這個結(jié)論，因此使用不同化療藥物的組合以及放療和手術(shù)。隨著基于免疫學和生物學的治療方法的出現(xiàn)和增加，可以預防化療的諸多副作用，這些治療方法成為更理想的選擇。因此，腫瘤致病基因與正確治療基因解碼人員有興趣使用副作用較少的多種免疫療法來減少化療藥物的劑量并幫助消滅腫瘤細胞。

細胞因子與化療聯(lián)合

與此同時，許多成果表明免疫治療可增強化療的療效。腫瘤致病基因與正確治療基因解碼表明，5-FU 和 IFN-α 之間存在相互作用，可增加對不同癌癥的細胞毒性。Laurent 等人的腫瘤致病基因與正確治療基因解碼中，5-FU 和 IFN-α 被用于治療結(jié)直腸癌。該腫瘤致病基因與正確治療基因解碼結(jié)果表明，IFN-α 與 5-FU 聯(lián)合使用，通過調(diào)節(jié)抗癌前藥轉(zhuǎn)化酶，增加體外結(jié)直腸癌細胞中DNA 單鏈和雙鏈斷裂的數(shù)量。其他腫瘤致病基因與正確治療基因解碼也表明，IFN-γ 可增加與 5-FU 合成代謝相關(guān)的酶（TP 和 UP）的活性，從而通過增加該藥物的活性形式幫助清除更多的腫瘤細胞。盡管實驗結(jié)果令人鼓舞，但臨床腫瘤致病基因與正確治療基因解碼表明5-FU與IFN-α聯(lián)合使用并不能顯著影響患者的生存率或腫瘤切除率，因此停止了該藥物的聯(lián)合使用。

免疫檢查點阻斷與化療聯(lián)合治療

根據(jù)免疫檢查點阻斷與化療藥物聯(lián)合治療的經(jīng)驗，這些藥物似乎可以增強免疫系統(tǒng)細胞的抗腫瘤反應能力 。例如，已有腫瘤致病基因與正確治療基因解碼表明，使用 5-FU 可導致 TME 中的 MDSC 凋亡，從而消除這些細胞誘導的免疫抑制。另一方面，使用奧沙利鉑可導致腫瘤細胞凋亡，導致胰腺 T 細胞出現(xiàn)各種抗原并被樹突狀細胞清除，從而增強腫瘤特異性反應。一項腫瘤致病基因與正確治療基因解碼中，使用免疫檢查點阻斷小鼠結(jié)腸癌模型進行的體內(nèi)試驗表明，奧沙利鉑與免疫檢查點抑制劑聯(lián)合使用可誘導抗腫瘤反應，并提高該模型的生存率。此外，一項臨床試驗（202）使用了 5-FU 和抗 PD-L1 人源化抗體阿替利珠單抗。使用這種組合時，患者首先接受 FOLFOX 化療組合治療；然后接受 5-FU 和阿替利珠單抗治療。但該腫瘤致病基因與正確治療基因解碼結(jié)果顯示，添加這種治療組合不會影響患者的無進展生存期 (PFS) 和總生存期 (OS)。

單克隆抗體與化療聯(lián)合使用

目前，大多數(shù)轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者均接受一線生物制劑治療，通常是針對血管內(nèi)皮生長因子 (VEGF) 或表皮生長因子受體 (EGFR) 的單克隆抗體，具體取決于患者的 RAS 突變基因檢測結(jié)果。如圖所示表 5，貝伐單抗是一種人源化抗血管生成抗體，與化療聯(lián)合用于治療各種腫瘤的一線治療。該抗體與其配體（ VEGFR ）結(jié)合可抑制新血管生成、使血管正?；瑥亩筎細胞能夠穿透腫瘤并有效激活它們。據(jù)前文所述，F(xiàn)OLFOX伊立替康（IRI）與貝伐單抗（靶向 VEGF-A）聯(lián)合阿替利珠單抗（靶向 PD-L1）已在與化療聯(lián)合用于一線治療的臨床試驗中，并將其結(jié)果與貝伐單抗和化療的治療效果進行了比較。本次腫瘤致病基因與正確治療基因解碼共納入 218 例患者，結(jié)果顯示，接受聯(lián)合治療的患者的 PFS（約 13 個月）高于僅接受貝伐單抗和化療的患者（11.5 個月）（p=0.07) 。這種變化并不顯著。進一步的腫瘤致病基因與正確治療基因解碼在臨床試驗中將 FOLFOX 聯(lián)合貝伐單抗和 nivolumab 與 FOLFOX 和貝伐單抗治療 結(jié)直腸癌 (CRC) 進行了比較，以探討化療聯(lián)合免疫治療的效果。本腫瘤致病基因與正確治療基因解碼未達到 PFS 這一主要終點。然而，12 個月后，接受 FOLFOX 聯(lián)合貝伐單抗和 nivolumab 治療的患者比接受 FOLFOX 和貝伐單抗治療的患者顯示出更高的 PFS 率。此外，與FOLFOX和貝伐單抗相比，聯(lián)合治療的免疫應答率更高且更持久，這表明化療和腫瘤腺瘤靶向治療聯(lián)合使用兩種針對不同途徑的抗體具有更高的治療效率（圖1）。

表 5：臨床試驗中以抗體為基礎(chǔ)的免疫療法與化療相結(jié)合作為結(jié)直腸癌新療法的例子

圖1:化療和抗體聯(lián)合用于結(jié)直腸癌治療?？贵w可以通過靶向不同的腫瘤抗原發(fā)揮不同的功能。其中一些抗體，如抗PD-1抗體和抗CTLA-4抗體等免疫檢查點抑制劑（A），可增加免疫細胞的反應，而另一些抗體，通過靶向特定抗原（B），導致ADCC或CDC的激活?；熆蓪е履[瘤細胞凋亡，并釋放來自腫瘤細胞的各種類型的抗原（C）。一方面，這些抗原的釋放導致抗原呈遞細胞的成熟度增加。另一方面，使用免疫檢查點抑制劑可激活更多的免疫系統(tǒng)細胞來對付腫瘤。事實上，這些類型的治療化合物從不同的途徑影響腫瘤，并且在對腫瘤細胞進行放療或化療后不會使腫瘤復發(fā)。ADCC，抗體依賴性細胞細胞毒性；CDC，補體依賴性細胞細胞毒性。

在其他涉及化療和免疫療法聯(lián)合治療的腫瘤致病基因與正確治療基因解碼中，結(jié)直腸癌的正確治療基因信息支持團隊可以參考 GOIRC-03-2018 的 II 期腫瘤致病基因與正確治療基因解碼，該腫瘤致病基因與正確治療基因解碼將三聯(lián)化療（FOLFOXIRI）與貝伐單抗和 nivolumab 聯(lián)合用于含有 RAS/BRAF 突變的 結(jié)直腸癌 (CRC) 患者。該腫瘤致病基因與正確治療基因解碼的結(jié)果表明，F(xiàn)OLFOX伊立替康（IRI）與貝伐單抗和 nivolumab 的聯(lián)合治療是安全的，并且已顯示出有希望的結(jié)果；這就是為什么該小組繼續(xù)進行 III 期腫瘤致病基因與正確治療基因解碼的原因，其結(jié)果尚未公布。此外，在另一項臨床試驗中，盡管 POCHI 試驗（NCT04262687）目前正在腫瘤致病基因與正確治療基因解碼 CAPOX 和貝伐單抗與 pembrolizumab 聯(lián)合作為符合條件的 MSS m結(jié)直腸癌 (CRC) 患者的一線治療，這些患者具有較高的免疫浸潤，并且結(jié)果預計在患者中顯示良好。

西妥昔單抗是一種嵌合抗體（鼠V和人FC），是一種IgG1抗體，可通過增加ADCC和樹突狀細胞表面MHC-2分子的表達來增加腫瘤細胞的消除。它已被批準作為CRC患者聯(lián)合治療方案的一部分。因此，為了腫瘤致病基因與正確治療基因解碼西妥昔單抗與化療聯(lián)合治療的有效性，采用了西妥昔單抗聯(lián)合FOLFOX治療（Ⅱ期臨床試驗），結(jié)果顯示這種聯(lián)合治療對選定的患者具有潛在的治療效果。與西妥昔單抗和FOLFOX聯(lián)合治療應用相關(guān)的Ⅲ期臨床試驗（ TAILOR腫瘤致病基因與正確治療基因解碼）的結(jié)果表明，所有相關(guān)的臨床目標和終點均已達到，西妥昔單抗聯(lián)合FOLFOX是批準用于mCRC患者的有效的標準一線治療方案。另外，一項腫瘤致病基因與正確治療基因解碼調(diào)查了在 FOLFOX 和西妥昔單抗中添加阿維單抗的治療效果，結(jié)果表明這種添加沒有特定的不良反應。但是，在上述組合中添加阿維單抗并未達到其第一個終點，患者病情沒有顯著改善。

CAR-T細胞與化療的聯(lián)合應用

看來，通過調(diào)節(jié)血液??白細胞的表型和豐度，化療可以促進最有效的 CAR-T 細胞產(chǎn)品的產(chǎn)生。此外，通過增加循環(huán) CD8+ T 淋巴細胞的活性并重建有效記憶細胞群，化療可以增強免疫系統(tǒng)反應。然而，化療對其他免疫系統(tǒng)細胞（如中性粒細胞）的影響是有害的，有時會導致中性粒細胞減少癥。此外，各種腫瘤致病基因與正確治療基因解碼的結(jié)果顯示，化療對 TCD4 +細胞的影響尚無定論（圖 2) 。有趣的是，Bellone 等人發(fā)現(xiàn)，在每個療程的順鉑、吉西他濱和 5-氟尿嘧啶聯(lián)合化療（最多 4 個周期）后，TCD8 + 細胞誘導和自發(fā)釋放的 IFN-γ 與治療前值相比沒有變化，表明在整個治療過程中效應功能得以保留。因此，在轉(zhuǎn)移 CAR-T 細胞之前使用化療似乎可以在體內(nèi)為這些細胞的活性提供適當?shù)臈l件。然而，在結(jié)直腸癌的正確治療基因信息支持團隊檢索文獻期間，直到 2023 年 3 月，沒有腫瘤致病基因與正確治療基因解碼同時使用化療藥物和 CAR-T 細胞治療結(jié)直腸癌。結(jié)直腸癌的正確治療基因信息支持團隊建議腫瘤致病基因與正確治療基因解碼人員也使用此方法治療 CRC，因為化療可以提高基于 CAR-T 細胞治療的治療效率。

圖 2:CAR-T細胞與化療聯(lián)合治療提高療效的可能機制如圖所示，化療可以增加免疫細胞的募集，增加樹突狀細胞的成熟，增加腫瘤部位免疫細胞的激活，減少免疫細胞的抑制反應，從而增加CAR-T細胞的潛在治療功能。

結(jié)直腸癌基因檢測改進免疫療法與化療的療效

正如許多文章中提到的，根據(jù)活躍在腫瘤治療領(lǐng)域的科學家的觀點，基于藥物的療法通常無法克服腫瘤細胞產(chǎn)生的復雜TME。至于化療，由于其副作用，藥物劑量越低，患者的健康狀況越好，副作用越少。正如《結(jié)直腸癌基因檢測改進免疫療法與化療的療效》中討論的那樣，腫瘤使用不同的方法和途徑來克服抑制腫瘤生長的各種檢查點。此外，許多腫瘤致病基因與正確治療基因解碼表明，在許多情況下，使用單一治療方法會導致腫瘤對該治療產(chǎn)生耐藥性。例如，癌細胞可以通過表達一些膜泵并產(chǎn)生對給定治療有耐藥性的新腫瘤細胞株來對化療藥物產(chǎn)生耐藥性。此外，使用針對免疫檢查點的抗體（例如，抗PD-1抗體）可導致腫瘤細胞表面其他免疫檢查點的補償性表達（LAG-3表達）。因此，似乎同時針對與腫瘤誘導的生長和免疫抑制相關(guān)的幾種不同機制的聯(lián)合治療可以對腫瘤的治療大有幫助。結(jié)直腸癌的正確治療基因信息支持團隊知道，最終導致腫瘤根除的主要系統(tǒng)是免疫系統(tǒng)。因此，基于激活該系統(tǒng)更特異性地對抗腫瘤細胞的方法可以幫助更快地根除腫瘤。獲得正確治療并同時獲得適當治療的方法之一是將免疫療法與化療一起使用。如第 6 節(jié)所述，在許多腫瘤致病基因與正確治療基因解碼中，這種組合的使用有助于改善患者的健康狀況。但值得注意的是，在某些情況下，聯(lián)合治療組和單獨化療治療組在患者病情改善方面沒有觀察到顯著變化。這些治療的關(guān)鍵點是，文獻中沒有觀察到化療和 CAR-T 細胞在結(jié)直腸癌中的聯(lián)合使用。雖然從理論上和臨床應用中，這種組合在改善其他腫瘤患者的病情方面非常有效。似乎使用新的化合物，如小分子、化療和免疫療法，可以影響這種腫瘤治療。然而，需要更多的腫瘤致病基因與正確治療基因解碼來調(diào)查聯(lián)合治療的療效和安全性。