【佳學(xué)基因檢測(cè)】皮膚平滑肌瘤基因檢測(cè)Cutaneous Leiomyomas

罕見(jiàn)病基因檢測(cè)導(dǎo)讀：

毛發(fā)平滑肌瘤是一種皮膚平滑肌瘤。應(yīng)評(píng)估患有一處或多處毛囊平滑肌瘤的患者是否有 Reed 綜合征，也稱(chēng)為遺傳性平滑肌瘤伴腎細(xì)胞癌，這可能是一種診斷不足的疾病。受影響的患者患有早發(fā)性 2 型乳頭狀腎細(xì)胞癌，其中 50% 的患者在診斷時(shí)是轉(zhuǎn)移性的。富馬酸脫氫酶 (FH) 基因位于 1 號(hào)染色體上。在正常細(xì)胞中，F(xiàn)H 位于線粒體和胞質(zhì)溶膠中，并將富馬酸催化為蘋(píng)果酸。富馬酸鹽是一種共價(jià)代謝物，其積累是遺傳性癌癥綜合征遺傳性平滑肌瘤病和腎細(xì)胞癌 (HLRCC) 的特征。 HLRCC 的特征在于延胡索酸水合酶 (FH) 基因的種系突變，這導(dǎo)致受影響細(xì)胞中的有氧糖酵解轉(zhuǎn)變（Warburg 效應(yīng)）。 本病為常染色體顯性遺傳。 在純合子中，F(xiàn)H 缺乏在兒童早期是致命的。

皮膚平滑肌瘤科普目標(biāo)：

• 描述皮膚毛細(xì)血管瘤的表現(xiàn)。

• 概述 Reed 綜合征（也稱(chēng)為遺傳性平滑肌瘤病）的診斷標(biāo)準(zhǔn)。與腎細(xì)胞癌。

• 查看診斷為 Reed 綜合征（也稱(chēng)為遺傳性平滑肌瘤伴腎細(xì)胞癌）患者的年度篩查指南。

• 解釋改善跨專(zhuān)業(yè)團(tuán)隊(duì)之間的護(hù)理協(xié)調(diào)以加強(qiáng)對(duì)皮膚平滑肌瘤患者的護(hù)理的重要性。

皮膚平滑肌瘤介紹

皮膚平滑肌瘤是一種罕見(jiàn)的良性平滑肌腫瘤，根據(jù)腫瘤內(nèi)平滑肌的起源進(jìn)行亞分類(lèi)。賊常見(jiàn)的皮膚平滑肌瘤類(lèi)型，血管平滑肌瘤，起源于血管的中膜。其他 2 種亞型，即毛囊平滑肌瘤和生殖器平滑肌瘤，分別起源于毛囊的豎毛肌組織和陰囊、陰唇或乳頭中的平滑肌。雖然平滑肌腫瘤本身是良性的，但患有多發(fā)性皮膚平滑肌瘤（毛細(xì)血管瘤）的患者可能存在潛在的基因突變，這增加了他們患腎細(xì)胞癌的易感性。此外，由于疼痛或不適，毛囊平滑肌瘤和生殖器平滑肌瘤都可能存在問(wèn)題。 

皮膚平滑肌瘤病因?qū)W

毛囊肌瘤可以零星發(fā)展或作為常染色體顯性遺傳綜合征的一部分出現(xiàn)。多發(fā)性皮膚和子宮平滑肌瘤病 (MCUL)，也稱(chēng)為 Reed 綜合征，通常是由于編碼富馬酸水合酶 (FH) 的基因中的雜合種系突變導(dǎo)致的，F(xiàn)H 是克雷布斯循環(huán)中的一種重要酶，有助于富馬酸的轉(zhuǎn)化蘋(píng)果酸。當(dāng)由于遺傳綜合征而發(fā)生毛囊肌瘤時(shí)，它們往往發(fā)生在生命的早期，病變的平均發(fā)病年齡為 25 歲（范圍為 10 至 50 歲）。雜合富馬酸水合酶缺乏與平滑肌瘤產(chǎn)生之間關(guān)系的病理生理學(xué)仍然未知，但懷疑富馬酸水合酶可能在某種程度上起到腫瘤抑制因子的作用。 

根據(jù) Alam 等人 2005 年在 JAMA Dermatology 上發(fā)表的一篇文章，大約 89% 的多發(fā)性皮膚平滑肌瘤患者確實(shí)具有富馬酸水合酶 (FH) 的雜合種系突變。具有 FH 突變的女性患者通常同時(shí)顯示毛囊肌瘤（85%）和有癥狀的子宮肌瘤（大于 90%）。一般來(lái)說(shuō)，與非遺傳性子宮平滑肌瘤相比，與 FH 突變相關(guān)的子宮平滑肌瘤更大（長(zhǎng)達(dá) 10 厘米）、更多、更年輕、更頻繁地需要子宮切除術(shù)。然而，到目前為止，F(xiàn)H 突變賊令人擔(dān)憂的特征是與大約 15% 的患者發(fā)生的腎細(xì)胞癌（2 型乳頭狀腎細(xì)胞癌）的侵襲性變異有關(guān)。很遺憾，在這部分確實(shí)發(fā)生腎細(xì)胞癌的患者中，大約 50% 的患者在診斷時(shí)腫瘤往往是轉(zhuǎn)移性的。腎臟惡性病灶一般為單側(cè)、小、單發(fā)，小至1cm的惡性病灶也有轉(zhuǎn)移的報(bào)道。遺傳性平滑肌瘤病伴腎細(xì)胞癌 (HLRCC) 與 Reed 綜合征同義；盡管標(biāo)題包括腎細(xì)胞癌，但患者無(wú)需患有 RCC 即可診斷為 HLRCC。遺傳性平滑肌瘤病伴腎細(xì)胞癌 (HLRCC) 與 Reed 綜合征同義；盡管標(biāo)題包括腎細(xì)胞癌，但患者無(wú)需患有 RCC 即可診斷為 HLRCC。遺傳性平滑肌瘤病伴腎細(xì)胞癌 (HLRCC) 與 Reed 綜合征同義；盡管標(biāo)題包括腎細(xì)胞癌，但患者無(wú)需患有 RCC 即可診斷為 HLRCC。 

皮膚平滑肌瘤基因檢測(cè)的大數(shù)據(jù)分析

關(guān)于皮膚平滑肌瘤患病率和發(fā)病率的數(shù)據(jù)有限。與兒童相比，成人的毛囊肌瘤發(fā)生率往往更高，所有種族似乎都受到同樣的影響，并且男性或女性之間的發(fā)病率沒(méi)有增加。如前所述，血管平滑肌瘤被認(rèn)為是賊常見(jiàn)的變異型，其次是毛囊平滑肌瘤，然后是生殖器平滑肌瘤。

皮膚平滑肌瘤病理生理學(xué)

三種皮膚平滑肌瘤變體的病理生理學(xué)仍然難以捉摸，但如前所述，潛在的延胡索酸水合酶突變可能導(dǎo)致 HLRCC（里德綜合征）中多發(fā)性皮膚毛細(xì)血管瘤的發(fā)展。

皮膚平滑肌瘤組織病理學(xué)

毛細(xì)血管瘤的組織學(xué)檢查顯示，平滑肌細(xì)胞束交織在一起，具有特征性的“末端雪茄形核”和嗜酸性的細(xì)胞質(zhì)，其中混有膠原蛋白束。毛囊肌瘤通常位于靠近毛囊的網(wǎng)狀真皮中。有絲分裂很少見(jiàn)，但如果存在或豐富，應(yīng)懷疑平滑肌肉瘤。通常，通過(guò) H 和 E 染色很容易識(shí)別毛囊肌瘤，但有時(shí)可能需要“特殊染色”來(lái)確認(rèn)平滑肌起源。適當(dāng)?shù)娜旧赡苄枰?Masson 三色染色、平滑肌肌球蛋白 (SMS)、Van Gieson、染色和用于平滑肌標(biāo)志物、肌動(dòng)蛋白和結(jié)蛋白的免疫組織化學(xué)染色。

血管平滑肌瘤是較深、界限清楚的腫瘤，主要位于上皮下組織。病理檢查將顯示在血管通道周?chē)适澜缒Ｊ降木o密致密的肌細(xì)胞。

生殖器平滑肌瘤，特別是陰囊病變，往往具有更多的梭形細(xì)胞外觀，而外陰病變則顯示更多的上皮樣細(xì)胞。

皮膚平滑肌瘤的發(fā)展歷程和身體變化

毛囊肌瘤的特征性表現(xiàn)為單個(gè)皮膚結(jié)節(jié)或多個(gè)皮膚結(jié)節(jié)，呈簇狀、線狀、皮節(jié)狀或散在分布。當(dāng)存在多個(gè)毛囊肌瘤時(shí)，在不同的解剖位置有兩個(gè)單獨(dú)的集合并不罕見(jiàn)。結(jié)節(jié)的大小從 2 毫米到 20 毫米不等，顏色可能是膚色、粉紅色、紅色或紅棕色。單發(fā)性毛細(xì)血管瘤多見(jiàn)于下肢，多發(fā)性毛細(xì)血管瘤多見(jiàn)于四肢伸側(cè)及軀干。多發(fā)性毛細(xì)血管瘤患者賊常見(jiàn)的主訴是疼痛，這可能是自發(fā)發(fā)生的，也可能是由壓力、低溫、強(qiáng)烈的情緒或輕觸引起的。疼痛通常被描述為尖銳的、射擊的或質(zhì)量上的疼痛。 

顧名思義，生殖器平滑肌瘤通常發(fā)生在生殖器上，包括陰囊、陰莖和外陰，但也可能在乳頭-乳暈復(fù)合體上發(fā)現(xiàn)。病變通常是無(wú)癥狀的孤立結(jié)節(jié)。有時(shí)，它們可能表現(xiàn)為帶蒂的病變，這可能導(dǎo)致它們被排除為肢端或生殖器疣。

血管平滑肌瘤通常出現(xiàn)在 40 至 60 歲的女性中，表現(xiàn)為下肢的堅(jiān)硬、經(jīng)常疼痛的皮下結(jié)節(jié)。

皮膚平滑肌瘤的臨床檢測(cè)

病史和體格檢查通常會(huì)指導(dǎo)醫(yī)生診斷皮膚平滑肌瘤，但通常通過(guò)活檢進(jìn)行組織學(xué)檢查以確認(rèn)疑似診斷。對(duì)于生殖器平滑肌瘤或血管平滑肌瘤，通常不需要進(jìn)行活檢以外的額外檢查。然而，由于與 HLRCC 或 Reed 綜合征的強(qiáng)相關(guān)性，多發(fā)性毛細(xì)血管瘤患者需要進(jìn)一步的病史和檢查。一些作者甚至建議對(duì)一種孤立的、組織學(xué)證實(shí)的毛細(xì)血管瘤患者進(jìn)行進(jìn)一步評(píng)估。

主要和次要臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)均已公布，以幫助“可能”診斷遺傳性平滑肌瘤和腎細(xì)胞癌。少有的主要標(biāo)準(zhǔn)是存在多個(gè)組織學(xué)證實(shí)的毛囊平滑肌瘤，次要標(biāo)準(zhǔn)包括 40 歲之前子宮平滑肌瘤的手術(shù)治療，40 歲之前的 2 型乳頭狀腎細(xì)胞癌，或滿足先前條件之一的一級(jí)家庭成員提到的標(biāo)準(zhǔn)。如果患者符合 1 項(xiàng)主要診斷標(biāo)準(zhǔn)或 3 項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)中的 2 條，則應(yīng)強(qiáng)烈考慮 HLRCC 的診斷。請(qǐng)注意，雜合富馬酸水合酶不被視為主要或次要標(biāo)準(zhǔn)，因?yàn)樵跇O少數(shù)情況下，受 HLRCC 影響的患者可能檢測(cè)出富馬酸水合酶缺乏癥呈陰性。在這樣的場(chǎng)景下，可以對(duì)毛囊平滑肌瘤或子宮平滑肌瘤進(jìn)行免疫組織化學(xué)染色以評(píng)估富馬酸鹽的過(guò)度積累。還可以進(jìn)行延胡索酸酶測(cè)定以評(píng)估延胡索酸水合酶缺乏癥，并且 FH 活性低于正常值的 60% 表明 HLRCC。

HLRCC 是一種相對(duì)較新的疾病過(guò)程，賊初于 2001 年得到承認(rèn)，關(guān)于該病患者發(fā)生腎細(xì)胞癌的長(zhǎng)期數(shù)據(jù)有限。年僅 10 歲的患者已被診斷出患有 HLRCC 相關(guān)腎細(xì)胞癌，這使得在年輕時(shí)進(jìn)行篩查至關(guān)重要。應(yīng)在 8 至 10 歲之間初步篩查兒童是否存在延胡索酸水合酶缺乏癥，如果呈陽(yáng)性，則應(yīng)每年接受一次 MRI 以篩查和監(jiān)測(cè)腎細(xì)胞癌的發(fā)展。同樣的方案適用于被診斷為富馬酸水合酶突變陽(yáng)性的 HLRCC 的成年人。此外，患者應(yīng)每年進(jìn)行一次完整的身體和婦科檢查（如果需要），以及每半年進(jìn)行一次皮膚科檢查。

皮膚平滑肌瘤治療/看護(hù)

 由于手術(shù)干預(yù)后的高反復(fù)率和缺乏成功的藥物治療選擇，對(duì)癥狀性毛囊肌瘤的有效治療常常令醫(yī)生和患者感到沮喪。治療方法基于存在的病變數(shù)量、病變的解剖位置以及它們引起患者的不適程度。如果患者有少量、局部的毛細(xì)血管瘤，治療的金標(biāo)準(zhǔn)是手術(shù)切除。在實(shí)施治療之前，應(yīng)與患者就局部反復(fù)的重大風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行深入討論，有時(shí)甚至在切除后六周內(nèi)進(jìn)行。其他消融治療選擇包括冷凍手術(shù)和二氧化碳 (CO2) 激光。  

對(duì)于不適合手術(shù)的患者（即廣泛、廣泛的毛囊肌瘤或患者不愿意接受反復(fù)的可能性），可能需要進(jìn)行藥物治療。大多數(shù)療法，如硝苯地平、硝酸甘油和多沙唑嗪，都以減少毛囊皮脂腺單元平滑肌的收縮為中心。加巴噴丁、普瑞巴林和度洛西汀可用于幫助控制與病變相關(guān)的疼痛。將肉毒桿菌毒素注射到病灶中對(duì)癥狀緩解的效果好壞參半。

皮膚平滑肌瘤鑒別診斷

鑒于孤立性病變的非特異性外觀，皮膚平滑肌瘤的鑒別診斷可能很廣泛。然而，多發(fā)性皮膚平滑肌瘤，特別是毛囊平滑肌瘤，往往具有獨(dú)特的臨床表現(xiàn)。如果患者提出與病變相關(guān)的擔(dān)憂或疼痛或不適，應(yīng)考慮的其他臨床實(shí)體包括：藍(lán)色橡膠泡痣、血管脂肪瘤、神經(jīng)瘤、血管球瘤、神經(jīng)鞘瘤、子宮內(nèi)膜異位瘤、顆粒細(xì)胞瘤和外分泌螺旋腺瘤。疼痛的皮膚病變鑒別。在鑒別診斷中也可以考慮皮膚纖維瘤。

如何更好地對(duì)皮膚平滑肌瘤進(jìn)行治療?

皮膚平滑肌瘤是難以診斷和治療的罕見(jiàn)病變。因此，他們賊好由一個(gè)跨專(zhuān)業(yè)的團(tuán)隊(duì)來(lái)管理，其中包括初級(jí)保健提供者、執(zhí)業(yè)護(hù)士、皮膚科醫(yī)生、整形外科醫(yī)生和病理學(xué)家。治療的問(wèn)題是病變?nèi)菀追磸?fù)。雖然手術(shù)是理想的治療方法，但過(guò)度切除良性病變被認(rèn)為過(guò)于激進(jìn)。藥理學(xué)治療手段并沒(méi)有取得很大的成功。對(duì)無(wú)癥狀患者進(jìn)行觀察是一種合理的選擇。所有患者都需要隨訪，因?yàn)檫@些病變會(huì)生長(zhǎng)并壓迫鄰近結(jié)構(gòu)。一些具有遺傳性病變的患者易患腎細(xì)胞癌，因此需要密切隨訪。