【佳學(xué)基因檢測(cè)】原發(fā)性聯(lián)合免疫缺陷基因解碼、基因檢測(cè)

原發(fā)性免疫缺陷病基因檢測(cè)是對(duì)英文疾病名稱為primary immunodeficiency disease的疾病進(jìn)行的各類位點(diǎn)和技術(shù)體系互不相同的基因檢測(cè)的總稱。原發(fā)性聯(lián)合免疫缺陷簡(jiǎn)稱為PID，系免疫細(xì)胞或其組成成分量或質(zhì)的變化，導(dǎo)致機(jī)體對(duì)多種病原體易感性顯著增高的一組疾病[1]。PID賊新分類包含150余種疾病，其中超過(guò)120多種疾病的基因突變已經(jīng)被佳學(xué)基因解碼。另外，每年都有2．3種新的PID和致病基因被發(fā)現(xiàn)，是目前兒科臨床及免疫學(xué)界的熱點(diǎn)領(lǐng)域。具有明顯癥狀的PID總體發(fā)病率約為1/5000活產(chǎn)嬰，因未大多數(shù)人并不 了解基因解碼技術(shù)，超過(guò)99％的PID病例并未得到及時(shí)診斷和治療。

PID大體上可分為T細(xì)胞缺陷、B細(xì)胞缺陷、聯(lián)合免疫缺陷、吞噬細(xì)胞數(shù)量和／或功能缺陷及補(bǔ)體缺陷。PID臨床表型差異很大。其中原發(fā)性聯(lián)合免疫缺陷((primary combined immuno deficiency，PCID)是賊嚴(yán)重的臨床表型，患兒多在生后早期起病、感染重，抗感染治療效果差，如果不進(jìn)行造血干細(xì)胞移植(hematopoietic stem cell transplantation，HSTC)絕大多數(shù)在l歲內(nèi)死亡。其中原發(fā)性聯(lián)合免疫缺陷主要包括Omenn綜合征、X連鎖無(wú)丙種球蛋白血癥等。

Omenn綜合征是一種特殊類型的原發(fā)性聯(lián)合免疫缺陷，1965年由Omenn首先發(fā)現(xiàn)并報(bào)道[2]。其典型的臨床特征包括生后早期嚴(yán)重感染、紅皮病、肝脾腫大、淋巴結(jié)腫大、嗜酸性粒細(xì)胞和IgE升高。與常見(jiàn)的PCID不同的是Omenn綜合征患兒外周血存在數(shù)量不等的活化的寡克隆T淋巴細(xì)胞，并可浸潤(rùn)皮膚、胃腸道、肝臟和脾臟等器官，導(dǎo)致移植物抗宿主樣反應(yīng)。如果不進(jìn)行造血干細(xì)胞移植，絕大多數(shù)患幾在l歲內(nèi)死亡。Omenn綜合征主要是由重組活化基因RAGI(recombinant active gene1,RAGl)和/或RAG2(recombinant active gene 2，RAG2)基因突變所致[3]。

X連鎖無(wú)丙種球蛋白血癥(X 1inked agammagIobulinemia，XLA)是1952年Bruton新穎描述的原發(fā)性免疫缺陷病，也是賊常見(jiàn)的體液免疫缺陷病之一，其主要臨床特征包括生后早期反復(fù)的細(xì)菌感染，B細(xì)胞和各種免疫球蛋白顯著低下。1993年XLA的致病基因定位于X染色體的BTK基因(Xq21．3-q22)。目前，國(guó)內(nèi)外已報(bào)道超過(guò)l 100種不同的BTK基因突變。

原發(fā)性聯(lián)合免疫缺陷早期臨床表現(xiàn)不典型，早期診斷困難，多表現(xiàn)為患兒出生后立即發(fā)生嚴(yán)重的機(jī)遇性感染，典型表現(xiàn)包括死亡、慢性腹瀉、 持續(xù)性真菌性口炎、嚴(yán)重尿布疹或其他皮疹、 肺炎或膿毒血癥。嚴(yán)重聯(lián)合免疫缺陷病發(fā)病年齡小、感染重、死亡率高、死亡年齡大多在2歲以內(nèi)。

其中，XLA該病臨床特征包括生后早期發(fā)生反復(fù)的細(xì)菌感染，外周血成熟B細(xì)胞和各種免疫球蛋白均明顯降低。1993年XLA的致病基因定位于X染色體的BTK基因(Xq21.3-q22)[4,5]。BTK基因包含19個(gè)外顯子和5個(gè)功能區(qū)，即血小板-白細(xì)胞C激酶底物同源區(qū)(Pleckstrin homology，PH)，酪氨酸激酶同源區(qū)(Tec homology，TH)，Src同源區(qū)3(Src homology 3，SH3)， Src同源區(qū)2(Src homology 2，SH2)和酪氨酸激酶區(qū)(The kinase domain，TK)[6]。Omenn綜合征典型的臨床特征包括生后早期嚴(yán)重感染、紅皮病、肝脾腫大、淋巴結(jié)腫大、嗜酸性粒細(xì)胞和IgE升高。

如表1所示。

表1  患者臨床癥狀量化統(tǒng)計(jì)

根據(jù)文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)，具有明顯癥狀的PID總體發(fā)病率約為1/5000活產(chǎn)嬰，因而仍是兒科少見(jiàn)的免疫遺傳性疾病。其中，原發(fā)性聯(lián)合免疫缺陷（PCID）發(fā)病率約為1/80000活產(chǎn)嬰兒。目前香港和中國(guó)大陸地區(qū)已有一些關(guān)于XLA的報(bào)道，明確基因診斷的大約100例[7,8]。對(duì)于原發(fā)性聯(lián)合免疫缺陷（PCID），其中XLA的發(fā)生率為1/200 000活產(chǎn)兒，目前中國(guó)存活的XLA病例可能達(dá)3000例，由此可見(jiàn)，大量的XLA病例也沒(méi)有得到及時(shí)診斷和治療。

原發(fā)性聯(lián)合免疫缺陷（PCID）可由多種基因缺陷所致，其中賊為常見(jiàn)的是IL-2RG基因突變所導(dǎo)致的X連鎖無(wú)丙種球蛋白血癥（XLA）[9]，RAGl和RAG2是Omenn綜合征主要的致病基因。其它突變基因包括Jak3，RAGl/RAG2和CD45等[10-12]。PCID通常具有T細(xì)胞發(fā)育和/或功能缺陷的共同特征，同時(shí)根據(jù)外周血中B細(xì)胞和NK細(xì)胞數(shù)量和功能可將PCID分為不同類型，其中一種外周血T淋巴細(xì)胞缺如，而B淋巴細(xì)胞和NK細(xì)胞數(shù)目基本正常，即T-B+NK+PCID，主要由IL-7Rα基因突變所致[13]。

過(guò)去認(rèn)為“經(jīng)典”的單基因突變引起單一蛋白質(zhì)異常，導(dǎo)致單一臨床表型?，F(xiàn)在認(rèn)識(shí)到單一基因突變所對(duì)應(yīng)的免疫學(xué)和臨床表型并非固定不變。多種因素，包括基因突變位置、類型、蛋白質(zhì)分子糖基化異常、生后的環(huán)境因素及治療情況等均可導(dǎo)致不同蛋白質(zhì)功能和臨床表型。而且，一種臨床綜合征亦可由功能相關(guān)甚或看似無(wú)關(guān)的多個(gè)基因突變所致。譬如，從對(duì)病原體易感性角度看，同為慢性肉芽腫病(chronic granulomatous disease，CGD)，香港和中國(guó)內(nèi)地報(bào)道的病例對(duì)分支桿菌的易感性明顯增高，其它地區(qū)的病例卻并無(wú)此特點(diǎn)。因而，這一領(lǐng)域正變得越來(lái)越復(fù)雜，對(duì)其臨床表型和遺傳學(xué)基礎(chǔ)的研究將是一項(xiàng)長(zhǎng)期而艱巨的任務(wù)。如參與VDJ重組過(guò)程的Artemis、Cernunnos蛋白基因突變可以導(dǎo)致原發(fā)性免疫缺陷病。

在骨髓多能干細(xì)胞發(fā)育成為各種功能齊全的免疫細(xì)胞的各個(gè)階段，均接受數(shù)量巨大的基因群調(diào)控，其中某個(gè)或某些基因的突變或缺失可導(dǎo)致這一分化過(guò)程受阻，從而影響某些細(xì)胞的數(shù)量和/或功能，從而導(dǎo)致疾病的發(fā)生。

淋巴細(xì)胞先進(jìn)計(jì)數(shù)是賊有用的嚴(yán)重聯(lián)合免疫缺陷病篩查診斷方法，因?yàn)閹缀鯂?yán)重聯(lián)合免疫缺陷病患兒生后均會(huì)出現(xiàn)淋巴細(xì)胞減少或缺如。嚴(yán)重聯(lián)合免疫缺陷病的診斷要點(diǎn)為嬰兒早期出現(xiàn)致死性嚴(yán)重感染、免疫球蛋白降低、淋巴細(xì)胞尤其 T 細(xì)胞缺如。

為了早期識(shí)別該疾病，Jefftey Model 基金會(huì)根據(jù)臨床研究提出了兒童原發(fā)性免疫缺陷病 10 大臨床預(yù)警癥狀［14］： ①1 年內(nèi)中耳感染次數(shù) ＞ 4 次。②1 年內(nèi)嚴(yán)重鼻竇感染 ＞ 2 次。③抗生素治療 2 個(gè)月療效不佳。④1 年內(nèi)患肺炎 ＞ 2 次。⑤嬰幼兒體重不增或生長(zhǎng)發(fā)育極度遲緩。⑥反復(fù)深部皮膚或器官膿腫。⑦持續(xù)鵝口瘡或皮膚真菌感染。⑧需要靜脈應(yīng)用抗生素以清除感染灶。⑨≥2 處的頑固性感染( 包括敗血癥) 。⑩有PID 家族史。如果患兒臨床具備≥2 條提示臨床醫(yī)生應(yīng)警惕 PID 的發(fā)生。

造血干細(xì)胞移植以重建機(jī)體免疫功能仍是約半數(shù)以細(xì)胞免疫缺陷為主的PID患兒先進(jìn)治好手段，迄今國(guó)外已完成近3000例PID患兒HSCT。多中心臨床資料表明對(duì)PCID、WAS等PID移植成功率可高達(dá)約90％，挽救了大量PID患兒生命[15]。國(guó)內(nèi)近來(lái)也進(jìn)行了HSCT治療WAS、PCID、高IgM綜合征等PID的嘗試。采用同胞兄妹有效配型骨髓或臍帶血干細(xì)胞移植成功治療了WAS[16]。能否獲得造血和免疫重建成功取決于多種因素，包括對(duì)疾病的正確診斷能力、是否具有配型滿意的相關(guān)供者和高分辨配型的無(wú)關(guān)供者、真菌和病毒的預(yù)防和控制措施、移植物抗宿主病防治等。HSCT無(wú)疑為一種高風(fēng)險(xiǎn)治療手段，不同PID的HSCT成功率差異較大，因此PID的正確診斷無(wú)疑是進(jìn)行HSCT的重要前提。

PCID 患兒預(yù)后差， 有些發(fā)達(dá)國(guó)家已將 PCID 基因檢測(cè)列為新生兒出生后常規(guī)篩查項(xiàng)目，早診斷、 早治療是 PCID 治療的關(guān)鍵。PCID 的治好辦法是造血干細(xì)胞移植，主要包括骨髓、外周血及臍血干細(xì)胞，在嚴(yán)重感染發(fā)生之前進(jìn)行造血干細(xì)胞移植成功率較高， 多數(shù)患兒能夠獲得長(zhǎng)期穩(wěn)定的免疫重建［16］。

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