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【佳學(xué)基因檢測】胚胎植入前遺傳學(xué)診斷/篩查技術(shù)專家共識(2018版)

隨著輔助生殖技術(shù)臨床開展規(guī)模的日益擴大,以及細(xì)胞及分子遺傳學(xué)診斷技術(shù)的快速發(fā)展,胚胎植入前遺傳學(xué)診斷(PGD)和植入前遺傳學(xué)篩查(PGS)技術(shù)迎來了快速的增長和發(fā)展。為使該項技術(shù)更加規(guī)范且有效地實施,經(jīng)中國婦幼保健協(xié)會生育保健專業(yè)委員會、中國醫(yī)師協(xié)會生殖醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會、中國醫(yī)師協(xié)會醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)分會、中國遺傳學(xué)會遺傳咨詢分會和中國婦幼健康研究會生殖內(nèi)分

佳學(xué)基因檢測】胚胎植入前遺傳學(xué)診斷/篩查技術(shù)專家共識(2018版)

本文轉(zhuǎn)載自“中華醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)雜志”。


基因解碼導(dǎo)讀:隨著輔助生殖技術(shù)臨床開展規(guī)模的日益擴大,以及細(xì)胞及分子遺傳學(xué)診斷技術(shù)的快速發(fā)展,胚胎植入前遺傳學(xué)診斷(PGD)和植入前遺傳學(xué)篩查(PGS)技術(shù)迎來了快速的增長和發(fā)展。為使該項技術(shù)更加規(guī)范且有效地實施,經(jīng)中國婦幼保健協(xié)會生育保健專業(yè)委員會、中國醫(yī)師協(xié)會生殖醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會、中國醫(yī)師協(xié)會醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)分會、中國遺傳學(xué)會遺傳咨詢分會和中國婦幼健康研究會生殖內(nèi)分泌專業(yè)委員會專家討論,結(jié)合國際發(fā)展動態(tài)和國內(nèi)臨床應(yīng)用的實際情況,達(dá)成以下臨床和實驗室專家共識。

 

領(lǐng)先部分PGD/PGS的臨床流程與質(zhì)控

 

1 適應(yīng)證和禁忌證

 

1.1 PGD的適應(yīng)證

 

1.1.1 染色體異常

 

夫婦任一方或雙方攜帶染色體結(jié)構(gòu)異常,包括相互易位、羅氏易位、倒位、復(fù)雜易位、致病性微缺失或微重復(fù)等。

 

1.1.2 單基因遺傳病

 

具有生育常染色體顯性遺傳、常染色體隱性遺傳、X連鎖隱性遺傳、X連鎖顯性遺傳、Y連鎖遺傳等遺傳病子代高風(fēng)險的夫婦,且家族中的致病基因突變診斷明確或致病基因連鎖標(biāo)記明確。

 

1.1.3 具有遺傳易感性的嚴(yán)重疾病

 

夫婦任一方或雙方攜帶有嚴(yán)重疾病的遺傳易感基因的致病突變,如遺傳性乳腺癌的BRCA1、BRCA2致病突變。

 

1.1.4 人類白細(xì)胞抗原(human leukocyte antigen,HLA)配型

 

曾生育過需要進行骨髓移植治療的嚴(yán)重血液系統(tǒng)疾病患兒的夫婦,可以通過PGD選擇生育一個和先前患兒HLA配型相同的同胞,通過從新生兒臍帶血中采集造血干細(xì)胞進行移植,救治患病同胞。

 

1.2 PGS的適應(yīng)證

 

近期高通量遺傳檢測技術(shù)(PGS 2.0版)的研究和發(fā)展,對PGS的臨床意義提出了新的質(zhì)疑,包括不同程度和部位胚胎染色體異常嵌合型的存在、臨床檢測技術(shù)的正確性、對移植胚胎的選擇和放棄的標(biāo)準(zhǔn)、PGS的活產(chǎn)率計算方式及其應(yīng)用價值等,提示PGS的循證證據(jù)尚需進一步的研究和驗證,其指征也面臨修正和更新。目前PGS可應(yīng)用于以下幾個方面:

 

1.2.1 女方高齡(advanced maternal age,AMA) 女方年齡38歲及以上。

 

1.2.2 不明原因反復(fù)自然流產(chǎn)(recurrent miscarriage,RM) 反復(fù)自然流產(chǎn)2次及以上。

 

1.2.3 不明原因反復(fù)種植失敗(recurrent implantation failure,RIF) 移植3次及以上或移植高評分卵裂期胚胎數(shù)4~6個或高評分囊胚數(shù)3個及以上均失敗。

 

1.2.4 嚴(yán)重畸精子癥

 

1.3 PGD的禁忌證 有以下情況之一者,不得實施PGD技術(shù):

 

1.3.1 目前基因診斷或基因定位不明的遺傳性疾病。

 

1.3.2 非疾病性狀的選擇,如性別、容貌、身高、膚色等。

 

1.3.3 其他不適宜實施PGD的情況。

 

1.4 其他幾種特殊情況

 

1.4.1 性染色體數(shù)目異常

 

如47,XYY、47,XXX等,產(chǎn)生性染色體異常后代的幾率較低[1,2],不建議實施PGD;而47,XXY生育后代染色體異常風(fēng)險增加[3],可酌情考慮是否實施PGD。

 

1.4.2 對于常見的染色體多態(tài)

 

如1qh+、9qh+、inv(9)(p12q13)、Yqh+等,不建議PGD。

 

2 遺傳咨詢和知情同意

 

患者夫婦在選擇實施PGD/PGS前,需要接受至少一次的遺傳咨詢,使其充分了解自身的生育和遺傳風(fēng)險,知曉現(xiàn)階段可能的醫(yī)學(xué)干預(yù)措施及其利弊,自愿選擇治療方式,并保存相關(guān)咨詢記錄資料。

 

2.1 病史采集及家系分析

 

包括收集患者及相關(guān)家系成員的原始臨床資料及遺傳檢測結(jié)果,繪制系譜圖;詢問夫婦雙方的疾病史、生育史、??茩z查及健康評估結(jié)果;對于HLA配型者,需評估患兒目前的病情及診治情況,判斷其病情是否允許等待。

 

2.2 風(fēng)險評估

 

結(jié)合家系調(diào)查和遺傳檢測結(jié)果,以及相關(guān)疾病的一般遺傳發(fā)病規(guī)律,充分評估夫婦的再生育風(fēng)險。

 

2.3 知情選擇

 

根據(jù)評估的生育風(fēng)險告知可能的干預(yù)措施,如產(chǎn)前診斷、PGD/PGS、配子捐贈等,以及現(xiàn)階段不同干預(yù)技術(shù)方案的優(yōu)缺點,讓夫婦自愿選擇生育干預(yù)措施。夫婦在選擇PGD/PGS周期治療前,需充分知曉整個過程中的各類風(fēng)險,涉及常規(guī)體外受精的治療過程、PGD/PGS技術(shù)造成的胚胎活檢、冷凍復(fù)蘇損傷、個別胚胎可能診斷不明、檢測后無可移植胚胎、染色體嵌合型胚胎發(fā)育潛能的不確定性、無法常規(guī)鑒別染色體結(jié)構(gòu)異常的攜帶者、由于胚胎自身的生物學(xué)特性以及檢測技術(shù)的局限性可能導(dǎo)致誤診的風(fēng)險、以及若獲得持續(xù)妊娠,需行產(chǎn)前診斷確診等。

 

3 胚胎移植

 

3.1 行PGD/PGS檢測后的胚胎,建議行單胚胎移植。

 

3.2 當(dāng)本周期無有效正常的可移植胚胎時,患者經(jīng)遺傳咨詢和知情同意后,可自愿選擇移植非整倍體嵌合體異常胚胎[4],并依順序優(yōu)先選擇移植不良風(fēng)險較小的嵌合型胚胎。

 

3.3 在對單基因疾病實施PGD時,攜帶致病基因突變但很可能不發(fā)病的胚胎可作為備選移植胚胎。

 

3.4 可選擇新鮮周期移植或者復(fù)蘇周期移植。

 

4 隨訪

 

PGD胚胎移植后獲得持續(xù)妊娠者,需進行侵入性產(chǎn)前診斷?,F(xiàn)階段不建議采用產(chǎn)前篩查的方法,并應(yīng)隨訪妊娠的結(jié)局以及新生兒的情況。

 

5 臨床質(zhì)控

 

5.1 夫婦在進入PGD/PGS治療周期前,需接受至少一次遺傳咨詢,并保存完整的咨詢記錄、知情同意書和病案記錄。

 

5.2 確定接受PGD/PGS周期治療的夫婦的臨床指征合理且充分。

 

5.3 PGD獲得持續(xù)妊娠者,產(chǎn)前診斷結(jié)果與胚胎檢測結(jié)果符合率>98%。

 

5.4 對PGD/PGS的臨床結(jié)局分析,建議使用活產(chǎn)率/每起始周期的統(tǒng)計方法。

 

第二部分胚胎實驗室的顯微操作與質(zhì)控

 

1 授精方式的選擇

 

1.1 卵胞漿內(nèi)單精子注射(intracytoplasmic sperm injection,ICSI)

 

PGD/PGS周期建議采用ICSI授精方式,以賊大限度地減少母源顆粒細(xì)胞和父源精子對下游遺傳學(xué)檢測正確性的干擾,特別是下游檢測擬采用核酸擴增技術(shù)者。

 

1.2 常規(guī)體外受精(in vitro fertilization,IVF)

 

使用熒光原位雜交(fluorescence in situ hybridization,FISH)方法進行胚胎遺傳學(xué)檢測時,也可采用IVF授精后形成的囊胚,但應(yīng)警惕精子和其他細(xì)胞核的污染。

 

2 活檢的時機

 

2.1 極體活檢

 

通過極體活檢進行PGD/PGS,可分析判定母源遺傳信息。

 

2.1.2 領(lǐng)先極體活檢:可在取卵后實施,也可在ICSI后0.5~2 h進行。

 

2.1.3 第二極體活檢:在ICSI后8~14 h第二極體排出后進行。

 

2.1.4 在ICSI受精后8~14 h內(nèi),可同時活檢獲取領(lǐng)先極體和第二極體。

 

2.2 卵裂期活檢

 

卵裂期活檢一般在授精后66~70 h進行,對此時發(fā)育至6~8細(xì)胞、碎片含量< 30%的胚胎進行活檢。通?;顧z1個卵裂球,賊多不超過2個。在卵裂期活檢后,胚胎仍可繼續(xù)生長發(fā)育2~3天,成為囊胚。在該時間段內(nèi)若能完成胚胎遺傳學(xué)診斷,則可實行新鮮周期移植。

 

2.3 囊胚活檢

 

囊胚活檢對胚胎發(fā)育的潛力影響較小,已成為目前PGD/PGS的主要活檢方式。囊胚期活檢是在授精后第5~6天、囊胚充分?jǐn)U張后進行。建議活檢囊胚評分應(yīng)在4BB以上,活檢細(xì)胞數(shù)以5~10個為宜。通常囊胚活檢后的胚胎需立即冷凍保存,待胚胎遺傳學(xué)分析完成后,擇期對結(jié)果正常的胚胎進行復(fù)蘇移植。

 

3 胚胎活檢

 

3.1 透明帶打孔

 

3.1.1 透明帶打孔的方法有機械法、Tyrodes酸法和激光法。目前激光法更為常用,在活檢時應(yīng)盡量避免對細(xì)胞造成熱損傷。

 

3.1.2 機械法打孔和激光法可以用于授精前的極體活檢,Tyrodes酸法可能對紡錘體產(chǎn)生不利影響。

 

3.1.3 卵裂期或囊胚期活檢可以采用機械法、Tyrodes酸法和激光法。

 

3.1.4 囊胚活檢的透明帶打孔可以在授精后第3天、第5天、活檢前4 h或活檢時進行。

 

3.2 活檢細(xì)胞的數(shù)目 

 

應(yīng)根據(jù)遺傳檢測的要求,單獨或同時移取領(lǐng)先或第二極體;卵裂期活檢應(yīng)移取1~2個細(xì)胞。若需移取2個細(xì)胞,則活檢胚胎應(yīng)包含≥ 6個細(xì)胞;囊胚活檢采集的滋養(yǎng)細(xì)胞數(shù)目應(yīng)控制在5~10個。

 

3.3 二次活檢

 

反復(fù)活檢將影響胚胎的發(fā)育潛力。但在新穎活檢診斷不明時,可以考慮二次活檢(包括卵裂期胚胎和囊胚);如果胚胎活檢后已冷凍,可以考慮復(fù)蘇后再次活檢[5]。

 

3.4 選擇活檢的細(xì)胞 

 

在卵裂期活檢卵裂球時,應(yīng)選擇移取有核且為單核的細(xì)胞,囊胚活檢應(yīng)選擇遠(yuǎn)離內(nèi)細(xì)胞團的部位。

 

4 活檢胚胎的冷凍

 

在等待PGD/PGS遺傳學(xué)檢測結(jié)果時,需要對活檢后的胚胎進行冷凍保存。建議采用玻璃化冷凍技術(shù),活檢后的卵裂期或囊胚期的冷凍方法與常規(guī)胚胎冷凍方法相同。

 

5 活檢樣本的預(yù)處理

 

5.1 核酸擴增法檢測的預(yù)處理

 

下游采用核酸擴增法進行遺傳學(xué)檢測者,活檢所移取的細(xì)胞經(jīng)過洗滌后應(yīng)放入含有2.5 μL磷酸鹽緩沖液(或遺傳檢測試劑盒所要求的預(yù)裝試劑)的PCR管中,同時移取少許洗滌液到空白PCR管中作為空白對照。

 

5.2 FISH檢測的預(yù)處理

 

不同的細(xì)胞固定方法均可以獲得滿意的效果;在處理時應(yīng)注意做好固定液的隔離防護措施。

 

6 胚胎活檢實驗室的質(zhì)量控制

 

6.1 胚胎活檢環(huán)境的質(zhì)量控制

 

6.1.1 同ICSI體外胚胎操作實驗室標(biāo)準(zhǔn),在百級層流、37℃恒溫、覆蓋于無菌礦物油下的無菌培養(yǎng)液滴中進行。

 

6.1.2 為減少胚胎之間的相互污染,必須盡力做到每個微滴中僅包含一個胚胎,活檢針和活檢材料轉(zhuǎn)移吸管須無活檢細(xì)胞成分的殘留。

 

6.2 胚胎活檢人員的質(zhì)量控制 

 

胚胎活檢技術(shù)人員應(yīng)具備熟練的ICSI操作經(jīng)驗,在操作中全程遵循嚴(yán)格的無菌原則,以防外源性污染。

 

第三部分遺傳實驗室的遺傳檢測與質(zhì)控

 

根據(jù)胚胎遺傳檢測的靶標(biāo),又可分為基因水平的檢測和染色體水平的檢測。

 

1 基因水平的檢測

 

1.1 適用范圍

 

經(jīng)過規(guī)范的臨床咨詢,明確具有單基因遺傳病高風(fēng)險的夫婦;夫妻雙方或之一攜帶有嚴(yán)重疾病明確的遺傳易感基因致病突變;HLA配型選擇。

 

1.2 檢測策略和原則要求

 

1.2.1 為避免因擴增失敗、優(yōu)勢擴增、等位基因脫扣(allele drop-out,ADO)、樣本污染等導(dǎo)致的誤診或診斷不明,建議PGD的胚胎基因檢測應(yīng)同時進行突變位點的直接分析和遺傳多態(tài)位點連鎖分析[6,7]。

 

1.2.2 用于連鎖分析的遺傳多態(tài)位點可以是短串聯(lián)重復(fù)序列(short tandem repeat,STR)或者單核苷酸多態(tài)位點(single nucleotide polymorphism,SNP)。

 

1.2.3 建議在致病突變位點上、下游1 Mb的范圍內(nèi)分別選擇至少2個可提供遺傳信息的多態(tài)位點,同時避免選擇同源性高、相鄰序列中GC含量高或有多聚核苷酸序列的SNP位點。

 

1.2.4 對于性連鎖遺傳病,建議加入性別指示位點的檢測。

 

1.2.5 對于HLA配型者,用于連鎖分析的遺傳多態(tài)位點需要覆蓋HLA-A、HLA-B、HLA-DRA和HLA-DQB1的上、下游,在每個區(qū)域中至少選擇5個可提供遺傳信息的多態(tài)位點。

 

1.2.6 在進行遺傳多態(tài)位點連鎖分析時,需注意突變位點附近的基因組重組。

 

1.3 檢測方法

 

1.3.1 巢式PCR法

 

其中領(lǐng)先輪多重PCR應(yīng)擴增多個目標(biāo)位點(含突變位點以及連鎖遺傳的多態(tài)位點)。

 

1.3.2 全基因組擴增(whole genome amplification,WGA)

 

又可分為基于PCR原理和非基于PCR原理的擴增方法。WGA擴增的產(chǎn)物可采用多種方法進行突變位點及遺傳連鎖位點的鑒定,包括熒光PCR、Sanger測序、單核苷酸多態(tài)微陣列芯片(SNP array)[8,9]、高通量測序(next generation sequencing,NGS)[6]以及聯(lián)合檢測等。

 

1.4 PGD檢測前的驗證

 

1.4.1 在施行PGD前,需要在家系樣本中對已知致病突變進行驗證。

 

1.4.2 應(yīng)選擇突變位點上、下游的多態(tài)位點,在家系樣本中進行連鎖分析,從中選擇能夠提供遺傳信息的位點建立單體型圖。

 

1.4.3 在單個細(xì)胞水平驗證PGD檢測方案的有效性

 

1.4.3.1 在實施PGD檢測前,需要在單個細(xì)胞上驗證方案的見效率,評估目標(biāo)檢測位點擴增的有效性以及ADO率。

 

1.4.3.2 驗證樣本可以是淋巴細(xì)胞、顆粒細(xì)胞、口腔粘膜細(xì)胞、胚胎細(xì)胞等,應(yīng)注意來源的細(xì)胞可能影響擴增的效率和ADO率。

 

1.4.3.3 采用卵裂期活檢者,每份驗證樣本應(yīng)包含1個細(xì)胞;采用囊胚活檢者,每份驗證樣本應(yīng)包含4~10個細(xì)胞。

 

1.4.3.4 若采用直接PCR擴增法,建議在50份驗證樣本(可能的話,包括攜帶有致病突變的細(xì)胞以及正常細(xì)胞)中進行預(yù)驗證檢測。

 

1.4.3.5 采用WGA法進行領(lǐng)先步擴增者,建議至少在10份驗證樣本中進行預(yù)驗證檢測。

 

1.4.3.6 擴增效率應(yīng)>90%,ADO率應(yīng)<10%。若ADO率較高,可適當(dāng)增加上、下游的連鎖遺傳多態(tài)位點進行分析[10]。

 

2 染色體水平的檢測

 

2.1 適用范圍

 

夫妻雙方或之一攜帶有染色體異常;醫(yī)療目的的性別選擇;胚胎植入前的非整倍體篩查。

 

2.2 檢測策略和原則要求

 

2.2.1 對于夫妻雙方或之一攜帶有染色體異常者,PGD可以僅針對異常染色體進行檢測,也可同時分析其他染色體的數(shù)目異常。

 

2.2.2 性別選擇可以用于基因診斷不明的性連鎖遺傳病。但對于基因診斷明確的家系,建議進行突變基因分析,不建議單純進行性別選擇。

 

2.2.3 對于Y連鎖單基因疾病,可僅進行性別選擇。

 

2.2.4 對于染色體結(jié)構(gòu)易位,PGD檢測可不鑒別攜帶者。有條件的實驗室可以提供攜帶者檢測,但需要充分評估檢測所采用的技術(shù)。

 

2.2.5 對于胚胎非整倍體篩查,建議采用能夠同時分析所有染色體數(shù)目異常的方法(comprehensive chromosome screening,CCS),不建議采用FISH技術(shù)。

 

2.3 檢測方法

 

2.3.1 核酸擴增法

 

2.3.1.1 巢式PCR法

 

首輪多重PCR應(yīng)同時擴增目標(biāo)染色體的特異性位點,第二輪定量PCR應(yīng)進行各染色體位點拷貝數(shù)分析[11]。

 

2.3.1.2 WGA結(jié)合高通量遺傳檢測技術(shù)

 

在WGA檢測后,可采用多種高通量遺傳檢測技術(shù)進行染色體拷貝數(shù)檢測,如微陣列比較基因組雜交(array CGH)[12,13]、單核苷酸多態(tài)微陣列芯片(SNP array)[14,15]、高通量測序(NGS)[16,17]等。

 

2.3.2 FISH檢測

 

應(yīng)針對檢測的目標(biāo)染色體,選擇不同的核酸探針。在檢測染色體易位攜帶者所產(chǎn)生的胚胎時,所選的探針組合需要能夠識別所有可能的易位相關(guān)的染色體不平衡胚胎。當(dāng)染色體易位片段較小、超出高通量遺傳學(xué)檢測技術(shù)的有效分辨率時,應(yīng)優(yōu)先選擇FISH檢測。

 

2.4 臨床實施PGD/PGS前對于方案有效性的驗證

 

2.4.1 array CGH、SNP array、NGS等技術(shù)已有商品化試劑盒,具有標(biāo)準(zhǔn)化的操作流程和質(zhì)控參數(shù),本地實驗室在新穎臨床應(yīng)用前,需驗證檢測平臺的有效性和穩(wěn)定性。通常無需對每個病例進行臨床前預(yù)實驗。

 

2.4.2 采用FISH進行染色體拷貝數(shù)分析,需提前驗證患者夫婦外周血中期染色體的核型,同時在間期核上檢測分析探針的熒光強度及特異性。

 

3 質(zhì)量控制

 

各臨床PGD/PGS實驗室應(yīng)根據(jù)自身的條件和特色,自主選擇檢測技術(shù)平臺。各種檢測方法均需建立標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程(standard operating procedure,SOP)。不同的檢測技術(shù)平臺應(yīng)根據(jù)具體流程的需要在實驗關(guān)鍵環(huán)節(jié)設(shè)置質(zhì)控參數(shù)。本指南僅對PGD實驗室的一般質(zhì)控措施提出以下建議:

 

3.1 采用核酸擴增法進行PGD/PGS檢測的實驗室需嚴(yán)格遵照《臨床基因擴增實驗室工作規(guī)范》的一般原則。

 

3.2 胚胎活檢的細(xì)胞及其在整個檢測流程中需具有清晰且先進的編號,與胚胎一一對應(yīng)。

 

3.3 采用核酸擴增法進行PGD/PGS檢測時,新穎擴增步驟需要設(shè)置細(xì)胞洗滌液空白對照以及擴增試劑空白對照以評估可能的污染及來源。

 

3.4 各種檢測技術(shù)需均建立SOP文件并遵照執(zhí)行,并及時評估更新。

 

3.5 對于采用商品化試劑盒檢測技術(shù)如array CGH、SNP array、NGS等,需建立適用于本地實驗室的SOP程序和質(zhì)控方法。

 

3.6 所有實驗操作過程中需要嚴(yán)格的雙人核對,實時記錄并簽字。

 

3.7 檢測結(jié)果數(shù)據(jù)需要兩人獨立分析判讀,賊后由第三人審核判斷。未達(dá)成一致意見的胚胎應(yīng)判讀為診斷不明。PGD中診斷不明的胚胎不建議移植。

 

3.8 應(yīng)定期開展室內(nèi)比對和室間比對質(zhì)控,并做好記錄。

 

4 檢測報告

 

PGD/PGS報告需包括患者夫婦的姓名、年齡、檢測指征、胚胎編號、胚胎活檢階段、活檢日期、檢測方法和項目、檢測結(jié)果、檢測者、審核者、報告日期及備注說明。除醫(yī)療目的性別鑒定外,報告不準(zhǔn)提示胚胎的性別。

(責(zé)任編輯:佳學(xué)基因)
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