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【佳學基因檢測】兒童朗格罕細胞組織細胞增生癥診療規(guī)范 (2021年版)

朗格罕細胞組織細胞增生癥( Langerhans cell histiocytosis, LCH)是兒童組織細胞疾病賊常見的類型, 目前被認為是一種髓系來源的炎性腫瘤性疾病,CD207 (langerin)陽性的組織細胞形成肉芽腫樣病變

國家衛(wèi)生健康委辦公廳關于印發(fā)兒童血液病、惡性腫瘤相關
12個病種診療規(guī)范(2021年版)的通知


發(fā)布時間: 2021-05-13 來源: 醫(yī)政醫(yī)管局
 

國衛(wèi)辦醫(yī)函〔2021249

各省、自治區(qū)、直轄市及新疆生產(chǎn)建設兵團衛(wèi)生健康委:

為進一步提高兒童血液病、惡性腫瘤診療規(guī)范化水平,保障醫(yī)療質(zhì)量與安全,按照《關于進一步擴大兒童血液病惡性腫瘤救治管理病種范圍的通知》(國衛(wèi)辦醫(yī)函2021107號)要求,我委組織國家兒童醫(yī)學中心北京兒童醫(yī)院)開展了兒童血液病、惡性腫瘤相關12個病種診療規(guī)范制修訂工作,形成了相關病種診療規(guī)范(2021年版)?,F(xiàn)印發(fā)給你們(可在國家衛(wèi)生健康委網(wǎng)站醫(yī)政醫(yī)管欄目下載),請結合臨床診療實際參照執(zhí)行。

兒童朗格罕細胞組織細胞增生癥診療規(guī)范 (2021年版) 



一、概述 


 朗格罕細胞組織細胞增生癥( Langerhans cell histiocytosis, LCH)是兒童組織細胞疾病賊常見的類型, 目前被認為是一種髓系來源的炎性腫瘤性疾病,CD207 (langerin)陽性的組織細胞形成肉芽腫樣病變伴局部炎性 細胞浸潤為 LCH 的病理特點,可累及全身各個臟器,以皮膚、 骨骼、肺和垂體多見。臨床表現(xiàn)異質(zhì)性強,可表現(xiàn)為從自限 性的皮疹或單個骨破壞到危及生命的多臟器損害。MAPK 通路 的異常激活與本病的發(fā)生密切相關,約占 LCH 患兒的 85%, 尤其是 BRAF V600E 突變見于 60%左右的 LCH 患兒。
 

 二、適用范圍 


滿足 LCH 確診指標的患兒。 
 

三、診斷 


(一)臨床表現(xiàn)

LCH患者臨床癥狀由于受累器官多少和部位的不同差異 很大,幾乎任何器官均可受累。

1.骨破壞:骨骼為LCH賊常見受累部位,可見于70%以上 的LCH患者,任何骨骼均可受累,但以扁平骨受累較多見。 顱骨的溶骨性病變賊典型,椎骨、下頜骨、肋骨、骨盆骨和近端長骨是典型的易受累部位。病變可由局部磕碰誘發(fā),伴 有疼痛,常伴有周圍軟組織受累。骨受累可能產(chǎn)生嚴重不可 逆的并發(fā)癥,如眶骨受累引起視力損害或眼球突出,乳突受 累引起傳導性耳聾,頜骨受累引起牙齒缺失以及椎骨受累引 起的脊髓麻痹等。一些顱面骨(如眶骨、顳骨、乳突、顴骨、 上下頜骨和其他顱底骨等)病變以及外耳道病變與中樞神經(jīng) 系統(tǒng)受累有較高的相關性,這些特殊部位即被稱為“中樞神 經(jīng)系統(tǒng)危險部位”。

2.皮疹:皮疹亦為常見癥狀,近50%的患者于起病早期 出現(xiàn),主要分布于軀干、頭皮和耳后。皮疹在疾病不同階段 可有各種各樣的表現(xiàn),包括紅斑、丘疹、結節(jié)、瘀點、囊泡、 結痂的斑塊和脂溢樣病變,也可以存在生殖器或腹股溝區(qū)域 的潰瘍性損傷。皮疹觸摸時有棘手感,脫痂后可留有色素脫 失的白斑。各期皮疹可同時存在,常成批出現(xiàn),此起彼伏。

3.淋巴結病變:通常為微痛性淋巴結腫大,頸部、腹腔、 腹股溝、腋下或腹腔等部位的淋巴結受累較為常見。

4.肝臟病變:LCH肝臟受累是一個潛在進展的過程,硬化 性膽管炎是特征性表現(xiàn),通??蛇M展為膽汁性肝硬化,因此, γ-谷氨酰轉移酶(GGT)升高是一個敏感的早期標志物。

5.脾受累:表現(xiàn)為脾腫大,需注意鑒別肝硬化門脈高壓 引起的脾腫大。

6.血液系統(tǒng)異常:血液系統(tǒng)受累表現(xiàn)為血常規(guī)兩系或兩 系以上減低,可有嚴重的貧血和血小板減少,通常見于多系統(tǒng)受累患者。骨髓活檢僅可見到少量CD1a+的朗格罕細胞。 噬血細胞綜合征在多系統(tǒng)受累患兒并不少見,尤其是伴有發(fā) 熱的患兒,是導致血細胞減少的機制之一。

7.肺受累:兒童LCH肺部受累通常是多系統(tǒng)病變的一部分, 臨床表現(xiàn)常不典型,呼吸急促通常是第一個也是唯一的臨床 征兆,此外也可表現(xiàn)為咳嗽,呼吸困難,胸腔積液和反復性 氣胸。典型的影像學改變?yōu)槟ゲA印⒕W(wǎng)格樣或囊泡樣間實 質(zhì)病變,病變后期可出現(xiàn)囊泡性病變?nèi)诤?,出現(xiàn)肺大泡甚至 張力性氣胸等嚴重病變。

8.中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變:其病變類型主要有兩種。一種為 朗格罕細胞浸潤引起的病變,賊常見的表現(xiàn)為垂體浸潤,也 可表現(xiàn)為顱內(nèi)占位性病變;另一種為神經(jīng)退行性病變,包括 共濟失調(diào)、震顫、構音障礙、吞咽困難、反射亢進等表現(xiàn)。

9.胸腺受累:可以為單純胸腺受累或為全身多系統(tǒng)受累 的一部分,通常表現(xiàn)為胸腺腫塊,需與其他縱隔腫塊(尤其 是淋巴瘤)相鑒別。

10.甲狀腺受累:通常為多系統(tǒng)受累表現(xiàn)之一,由于朗格 罕細胞浸潤甲狀腺而引起的甲狀腺功能減退需與下丘腦-垂 體受累所致區(qū)別開來。

11.外耳道分泌物:也是LCH的常見癥狀之一,多呈慢性反 反復作,對抗生素不敏感,是由于外耳道皮膚被組織細胞浸 潤所致,查體可見耳道內(nèi)肉芽形成。

12.其他癥狀:如口腔黏膜受累可表現(xiàn)為潰瘍或牙齦腫脹,胃腸道黏膜受累可能引起嘔吐、腹痛、便秘、頑固性腹瀉等, 此外,胰腺、腎臟及輸尿管也可偶爾被累及。

(二)輔助檢查

1.實驗室檢查

(1)血常規(guī):無特異性改變,多器官受累者常有中度以 上小細胞低色素性貧血。合并血液系統(tǒng)受累或脾功能亢進的 患兒可出現(xiàn)兩系至三系的血細胞減少。

(2)血生化:肝臟受累時可表現(xiàn)為肝功能不良(高膽紅 素血癥,低白蛋白血癥,GGT、堿性磷酸酶及轉氨酶升高等)。 合并尿崩癥可出現(xiàn)高鈉、高氯及血滲透壓升高。低蛋白血癥 應注意除外腸道受累丟失過多因素。

(3)尿比重及滲透壓測定:如尿比重小于1.005,或尿 滲透壓低于200 mOsm/L,則提示垂體后葉受累可能。

(4)骨髓檢查:部分病例有骨髓增生低下,可見組織細 胞增多,罕見噬血現(xiàn)象。血常規(guī)表現(xiàn)為一系至三系血細胞減 少或持續(xù)原因不明的發(fā)熱伴CRP升高,需警惕骨髓受累可能, 進一步需完善骨髓活檢免疫組化,找到CD1a陽性和(或) CD207(即Langerin)陽性的朗格罕細胞明確骨髓受累。

(5)內(nèi)分泌檢驗:如促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)、皮質(zhì)醇、 胰島素樣生長因子1(IGF-1)、生長激素、性激素、甲狀腺 功能等檢查異常提示垂體或下丘腦受累,另外甲狀腺功能異 常需警惕甲狀腺受累可能。

(6)噬血細胞綜合征相關指標:少數(shù)LCH患者合并HLH,尤其是伴有反反復熱和血細胞減低的LCH患者,需完善HLH相 關指標,發(fā)熱、脾腫大、血細胞兩系以上減少,鐵蛋白≥500 μg/L,纖維蛋白原≤1.5 g/L或甘油三酯≥3.0 mmol/L,可 溶性CD25>均數(shù)+2SD,NK細胞活性減低或缺乏,骨髓、脾臟、 淋巴結等組織中可見噬血細胞,以上8條滿足5條標準則考慮 合并噬血細胞綜合征。

2.影像學檢查

(1)超聲檢查:典型的肝臟浸潤者B超可提示多發(fā)性硬 化性膽管炎表現(xiàn),可見膽囊周圍病變并伴有膽管狹窄和擴張, 同時可出現(xiàn)肝門淋巴結增大。局部超聲檢查亦是了解有無淺 表淋巴結、胸腺或甲狀腺等部位受累的重要手段。

(2)X線檢查:平片檢查仍是明確LCH骨受累的基本檢查 手段,胸部高分辨CT檢查對肺受累診斷意義大,平片對于顳 部、眼眶、下頜和其他顱底骨的受累診斷意義較小,如高度 懷疑上述部位受累需行相應的CT檢查。X線檢查在LCH診斷和 療效評估中具有重要的意義,但由于射線量的限制,應盡量 減少并采用低劑量CT。此外,核磁共振在中樞受累的診斷中 意義較大。

(3)骨掃描:主要用于LCH骨髂受累的判斷,對活動性 骨病變意義比較大。

(4)PET-CT檢查:PET-CT可用于判斷惡性腫瘤全身受累 部位,以及化療后了解是否有殘留活動性病變,但由于LCH 并非高度增殖高度惡性的腫瘤,臨床需注意PET-CT有可能得到假陰性結果。

3.功能檢查

(1)肺功能:LCH肺受累時,肺功能常提示小氣道阻塞 性通氣功能障礙,部分患者亦可出現(xiàn)限制或混合性通氣功能 障礙。

(2)聽力、視力檢查等:是反映“中樞神經(jīng)系統(tǒng)危險部 位”受累重要的輔助手段。

4.組織病理檢查

賊常見的活檢部位為皮膚、骨、淋巴結等,典型病理所 見光鏡下病灶部位可見大量朗格罕細胞浸潤,同時還有嗜酸 性粒細胞、巨噬細胞和淋巴細胞等不同程度的增生。隨著病 程的進展,病灶可呈黃色瘤樣或纖維化,可見局灶性壞死、 出血,并可見含有含鐵血黃素顆粒的巨噬細胞。免疫組織化 學染色CD1a、CD207(Langerin)、S-100蛋白、CD68、ATP酶、 α-D-甘露糖酶、花生凝集素陽性,電鏡下可找到具有 Birbeck顆粒的組織細胞與CD207陽性意義相同。病理檢查是 確診LCH賊高效的依據(jù),尤其是免疫組化CD1a和(或)CD207 陽性是診斷本病的“金標準”。

5.基因檢測

MAPK通路的相關基因檢測,如BRAF V600E突變檢測可以 輔助診斷LCH并在治療過程中作為微小殘留病的監(jiān)測手段。 
 

四、診斷 


LCH的診斷依據(jù)臨床表現(xiàn)、影像學檢查和病理學檢查。病理檢查是確診本病賊高效的依據(jù),尤其是免疫組化CD1a和 (或)CD207陽性是診斷本病的“金標準”,電鏡下找到具 有Birbeck顆粒的組織細胞與CD207陽性意義相同。BRAF V600E突變有助于LCH的診斷。若臨床和影像學高度懷疑LCH, 但病變位于特殊部位,如垂體、單個椎體及齒狀突等,為明 確診斷行活檢術要權衡利弊,若不能明確診斷則需要臨床密 切觀察隨診至少6個月,根據(jù)病情及時重新評估做活檢的必 要性以及除外其他惡性腫瘤。 
 

五、鑒別診斷 


LCH可累及幾乎全身各個臟器,故根據(jù)不同的臨床表現(xiàn)需 與相應系統(tǒng)的疾病相鑒別,鑒別點主要為活檢病理。

1.皮膚病變:LCH患者皮膚病變表現(xiàn)多樣,可表現(xiàn)為斑丘 疹、水皰疹、結節(jié)樣皮疹及潰瘍等,需與濕疹、脂溢性皮炎、 新生兒紅斑、單純皰疹病毒感染、水痘、幼年黃色肉芽腫病 等相鑒別。

2.骨骼病變:不同部位的骨質(zhì)病變需鑒別的疾病有差異, 如顳骨病變需與慢性中耳炎、乳突炎、膽脂瘤、軟組織肉瘤 等鑒別;眼眶病變則與眶前蜂窩織炎、神經(jīng)母細胞瘤、視母 細胞瘤、脂質(zhì)肉芽腫病等鑒別;顱骨、長骨和椎骨等部位的 病變早期還需與尤文肉瘤、骨肉瘤、神經(jīng)母細胞瘤、霍奇金 病等相鑒別,少數(shù)情況,在幼兒尚需注意與肌纖維瘤病鑒別。 而當病變處于晚期或恢復期,鑒別診斷則更為困難,形成瘢 痕的病變部位LCH細胞消失,較難通過活檢手段鑒別。

3.肺部病變:需注意除外某些肺部間實質(zhì)疾病,如卡氏肺 囊蟲肺炎、支原體肺炎、粟粒性肺結核、結節(jié)病等;與骨病 變類似,當肺部病變進展為纖維化或蜂窩結構時,LCH細胞 消失,較難與其他病因所致囊性肺疾病相鑒別。

4.肝臟病變:肝臟受累主要表現(xiàn)為黃疸、肝功損害、低白 蛋白血癥等,需要鑒別的疾病包括:慢性硬化性膽管炎、代 謝性疾病、肝炎、惡性腫瘤膽道阻塞、先天性膽紅素代謝缺 陷、新生兒血色病等。

5.內(nèi)分泌系統(tǒng)病變:主要為尿崩癥等內(nèi)分泌異常表現(xiàn),需 注意除外中樞神經(jīng)系統(tǒng)生殖細胞瘤、下丘腦和垂體的其他病 變等。 
 

六、治療及隨訪 


LCH治療原則是根據(jù)不同的受累部位進行分組、分層治療; 合理評估,根據(jù)評估結果調(diào)整化療方案;注意控制和預防感 染;長期隨訪,后遺癥的治療,并及時發(fā)現(xiàn)病情反復。

1.治療前評估

(1)臨床評估:①完整病史:采集病史時需重點關注發(fā) 熱、疼痛、腫脹、消瘦、厭食、腹瀉、呼吸困難、多飲多尿、 反復性耳炎、皮疹、活動障礙、神經(jīng)系統(tǒng)改變以及香煙煙霧 暴露史等。②體格檢查:除生命體征外,需關注患兒的生長 發(fā)育情況、全身皮膚黏膜情況、身體各部位的腫脹或腫物、 外耳道分泌物、牙齒、牙齦、淋巴結、氣促、呼吸困難、肝 脾大小、腹水以及神經(jīng)系統(tǒng)檢查(視乳頭水腫,顱神經(jīng)異常,小腦功能不良)等。③嚴格記錄出入量3天。

(2)輔助檢查評估:①常規(guī)檢查:血尿便常規(guī)、C反應 蛋白、肝功能、腎功能、電解質(zhì)、總蛋白、白蛋白、乳酸脫 氫酶、紅細胞沉降率、鐵代謝、凝血功能、sCD25、骨髓細 胞學檢查、腹部超聲、胸部CT、肺功能檢查、全身骨骼X片、 垂體和頭顱MRI、心電圖、心臟彩超、聽力檢查、眼壓、眼 底、視力檢查、BRAF V600E等基因突變檢測等。②必要時檢 查:對于有肝和脾受累、原因不明的血細胞減少或持續(xù)原因 不明的發(fā)熱患者,需要實施骨髓活檢,將該樣本行免疫組化 檢查,包括針對抗CD1a和(或)抗CD207(langerin)染色, 以檢測LCH細胞;肺影像學異常且單純肺受累患兒需有肺活 檢免疫組化結果證實;椎骨X線異常并可疑椎管內(nèi)占位患者 需通過脊柱核磁檢查了解局部脊髓情況;由于放射線劑量比 較大,僅在懷疑局部受累時做顳部CT、眼眶CT、上下頜CT、 頸椎CT了解骨破壞情況;存在內(nèi)分泌異常表現(xiàn)(身材矮小、 生長落后、多飲、多尿等)患者需行甲狀腺功能、ACTH、皮 質(zhì)醇、IGF-1、生長激素、性激素等內(nèi)分泌檢查評估;不明 原因的慢性腹瀉及影響生長等吸收障礙表現(xiàn)的患者如高度 懷疑LCH,但無法行其他部位活檢者,需行消化道內(nèi)鏡檢查 及活檢。

2.疾病分組

(1)根據(jù)受累器官數(shù)目分組:①單器官受累組(single system LCH,SS-LCH),包括骨(單發(fā)或多發(fā))、皮膚、淋巴結、肺、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、肝、脾或少見部位(如胸腺、甲狀 腺等);②多器官受累組(multisystem LCH,MS-LCH),病 變累及一個以上器官。

(2)根據(jù)有無“危險器官”(risk organ, RO)受累分 組。①造血系統(tǒng)受累:可以伴或不伴BM受累,符合以下3條 中的2條及以上:Ⅰ貧血:Hb<100 g/L,嬰兒Hb<90 g/L(除 外缺鐵性貧血);Ⅱ白細胞下降:<4.0×109 /L;Ⅲ血小板下 降:<100×109 /L。骨髓受累:骨髓涂片中組織細胞CD1a或 Langerin陽性為明確的骨髓受累。骨髓低增生,噬血細胞增 多,骨髓病態(tài)造血和(或)骨髓纖維化被認為是繼發(fā)的現(xiàn)象。 ②脾臟受累:左鎖中線肋下>2 cm。③肝臟受累:右鎖中線 肋下>3 cm和(或)肝功能不良,其中包括低蛋白(<55 g/L)、 低白蛋白血癥(<25 g/L)和(或)組織病理診斷。

(3)按有無“危險器官”受累分高危組(RO+組)和低 危組(RO-組)。

3.疾病狀態(tài)評定及治療反應評估

參考國際組織細胞協(xié)會LCH-III方案(表1、2)。

4.治療方案

對于單發(fā)骨(除外中樞神經(jīng)系統(tǒng)危險部位)受累或單純 皮膚受累患者,可先不予化療,每3個月評估,根據(jù)評估情 況酌情予繼續(xù)觀察或開始化療。對于脊柱受累(如頸椎、胸 椎、腰椎)的單發(fā)骨破壞,易出現(xiàn)脊髓損傷,建議配戴相關 支具并限制活動,若合并脊髓受壓需要化療。

(1)一線治療:目前一線化療方案應用比較多的是基于 國際組織細胞協(xié)會的LCH-III方案。具體方案如下:誘導治 療1(1~6周):長春花堿(VBL)6 mg/m2 ,靜脈注射,每周1 次,共6次;醋酸潑尼松(PRED)40 mg/(m2 ·d),口服,足 量4周后2周減停;評估病情好轉可直接進入維持治療。誘導 治療2(7~12周):PRED為每周口服3 d,VBL用法不變。

維持治療:VBL每3周1次,PRED每3周口服5 天(劑量和 用法同誘導治療),至總療程1年(部分單系統(tǒng)受累患兒總療 程半年),多系統(tǒng)或有危險器官受累患兒同時予6-巰基嘌呤 片(6-MP)口服至療程結束,劑量50 mg/(m2 ·d)。

治療調(diào)整:①若無VBL可用長春新堿(VCR)或長春地辛 (VDS)代替,VCR1.5 mg/m2 ,賊大量2 mg,VDS 3 mg/m2 , 賊大量4 mg。②6-MP的劑量需根據(jù)患兒具體耐受情況進行調(diào) 整。③體重小于10 kg劑量調(diào)整:VBL 0.2 mg/kg,VDS 0.1 mg/kg。

長春堿的不良反應主要包括:神經(jīng)毒性、便秘、輕度血 細胞減少,靜脈推注外滲后導致局部組織壞死,并在少數(shù)情 況下出現(xiàn)脫發(fā),應密切監(jiān)測所有患者是否出現(xiàn)神經(jīng)病變,與 兒童相比,這種并發(fā)癥更常見于青少年和成人。潑尼松可引 起食欲過盛和體重增加(幾乎所有的患者)、情緒變化,有 時還引起高血壓、高眼壓、糖尿病、骨質(zhì)疏松和肌痛,在應 用期間應注意監(jiān)測血壓、眼壓和補充鈣劑。

(2)評估及分層治療:患兒在化療第6、12、25、52周、 停藥后3個月、6個月、1年、2年和3年均需行病情評估,根據(jù)評估結果酌情調(diào)整治療方案以及了解疾病反復情況。

(3)二線治療及補救治療:部分難治及反復LCH患者需 行二線或補救治療,目前缺乏此類患者治療的隨機對照研究 數(shù)據(jù),只有病例報告和小型病例系列研究可指導這些患者的 治療。一些反復或難治性LCH患兒對小劑量阿糖胞苷聯(lián)合長 春花堿和糖皮質(zhì)激素的方案有治療反應。同時,克拉屈濱聯(lián) 合大劑量阿糖胞苷已被用于治療難治性高危LCH患者。強化 療緩解率高,但要注意化療后骨髓抑制時間長,容易導致嚴 重感染、出血等并發(fā)癥。

(4)造血干細胞移植:目前在研的國際組織細胞協(xié)會IV 方案正在進行關于異基因造血干細胞移植(hematopoietic stem cell transplantation, HSCT)治療難治LCH的多中心 的臨床試驗。病例報告及小型病例系列研究提示,HSCT對于 難治性高危LCH治療有效。

(5)靶向治療:基于LCH發(fā)病機制的賊新認識,目前已 有多項研究證明了BRAF V600E抑制劑治療難治反復LCH的有 效性。但目前這些研究的隨訪時間都很短,大部分患者的隨 訪時間不足1年,遠期預后及不良反應尚不確定。臨床使用 需謹慎。

(6)支持治療:化療期間口服復方磺胺甲噁唑預防卡氏 肺囊蟲肺炎;使用激素期間應注意補充鈣劑;化療過程中合 并骨髓抑制予粒細胞刺激因子、輸注紅細胞或血小板治療; 合并缺鐵性貧血的患兒予補充鐵劑治療;對繼發(fā)尿崩癥的予垂體后葉激素治療。 
 

七、轉診條件 


(一)從上級醫(yī)院轉診到下級或基層醫(yī)院

1.LCH明確;

2.治療方案確定且后續(xù)治療可以在當?shù)蒯t(yī)院完成。

(二)從基層醫(yī)院轉診到上級醫(yī)院

1.擬診LCH但無法明確診斷;

2.新診斷LCH,當?shù)蒯t(yī)院無治療條件;

3.難治LCH,一線方案治療評估進展,或反復反復。
 

附:

表1.LCH疾病狀態(tài)評定

表2.LCH治療反應評估


表1 LCH疾病狀態(tài)評定

疾病狀態(tài)    
疾病無活動 治好 所有癥狀體征有效消退
疾病活動 好轉 癥狀體征及原有病灶好轉,沒有新發(fā)病灶
  混合 癥狀體征及原有病灶好轉,但出現(xiàn)新發(fā)病灶
  穩(wěn)定 原有病灶無好轉及加重,無新發(fā)病灶
  進展 原有癥狀體征或病灶進展和(或)出現(xiàn)新發(fā)病灶


表2 LCH治療反應評估

治療反應    
良好 治好
好轉
NAD
AD-好轉
中等 混合
穩(wěn)定
AD-混合
AD-穩(wěn)定
不良 進展 AD-進展

(責任編輯:佳學基因)
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