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【佳學(xué)基因檢測(cè)】?jī)和X膠質(zhì)瘤診療規(guī)范 (2021 年版)

國(guó)家衛(wèi)生健康委辦公廳關(guān)于印發(fā)兒童血液病、惡性腫瘤相關(guān)12個(gè)病種診療規(guī)范(2021年版)的通知 發(fā)布時(shí)間: 2021-05-13 來(lái)源: 醫(yī)政醫(yī)管局 國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)函〔 20 21 〕 249 號(hào) 各省、自治區(qū)、直轄市及新疆

國(guó)家衛(wèi)生健康委辦公廳關(guān)于印發(fā)兒童血液病、惡性腫瘤相關(guān)
12個(gè)病種診療規(guī)范(2021年版)的通知

發(fā)布時(shí)間: 2021-05-13 來(lái)源: 醫(yī)政醫(yī)管局
 

國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)函〔2021249號(hào)

各省、自治區(qū)、直轄市及新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)衛(wèi)生健康委:

為進(jìn)一步提高兒童血液病、惡性腫瘤診療規(guī)范化水平,保障醫(yī)療質(zhì)量與安全,按照《關(guān)于進(jìn)一步擴(kuò)大兒童血液病惡性腫瘤救治管理病種范圍的通知》(國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)函2021107號(hào))要求,我委組織國(guó)家兒童醫(yī)學(xué)中心北京兒童醫(yī)院)開展了兒童血液病、惡性腫瘤相關(guān)12個(gè)病種診療規(guī)范制修訂工作,形成了相關(guān)病種診療規(guī)范(2021年版)?,F(xiàn)印發(fā)給你們(可在國(guó)家衛(wèi)生健康委網(wǎng)站醫(yī)政醫(yī)管欄目下載),請(qǐng)結(jié)合臨床診療實(shí)際參照?qǐng)?zhí)行。

兒童腦膠質(zhì)瘤診療規(guī)范 (2021 年版)

 一、概述 膠質(zhì)瘤(Glioma)

是兒童和青少年賊常見的中樞神經(jīng)系 統(tǒng)腫瘤,占所有兒童顱內(nèi)腫瘤 40%~60%。膠質(zhì)瘤起源于大腦 和脊髓中的膠質(zhì)前體細(xì)胞。根據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)對(duì)腦 腫瘤的分類,膠質(zhì)瘤又分為低級(jí)別(Ⅰ級(jí)和Ⅱ級(jí))和高級(jí)別 (Ⅲ級(jí)和Ⅳ級(jí))腫瘤。其臨床表現(xiàn)非常廣泛,大多數(shù)兒童膠 質(zhì)瘤表現(xiàn)為良性、生長(zhǎng)緩慢的病變,WHO 分類為Ⅰ級(jí)或Ⅱ級(jí)。 這些兒童低級(jí)別膠質(zhì)瘤(Low grade Glioma, LGG)與成人 LGG 有著根本的區(qū)別,較少發(fā)生惡性轉(zhuǎn)化,整體生存率良好。 然而,相當(dāng)一部分膠質(zhì)瘤在短時(shí)間內(nèi)發(fā)展迅速,WHO Ⅲ級(jí)或 Ⅳ級(jí)高級(jí)膠質(zhì)瘤(High grade Glioma, HGG),基本上無(wú)法 治好,甚至在幾個(gè)月內(nèi)就會(huì)致命。 在過(guò)去的十年里,兒童膠質(zhì)瘤的分子生物學(xué)方面取得了 前所未有的進(jìn)展。全球范圍內(nèi)大規(guī)模合作研究已經(jīng)對(duì)不同年 齡、不同級(jí)別和不同組織學(xué)的膠質(zhì)瘤基因組和表觀遺傳學(xué)改 變進(jìn)行了分類。這些研究揭示了具有不同分子、病理和臨床 特征的生物亞群,與膠質(zhì)瘤患者的管理有著明顯相關(guān)性。雖 然兒童腦腫瘤的病理分類是一門新興的發(fā)展很快的特殊學(xué) 科,但腦膠質(zhì)瘤的分類目前仍參考2016年WHO中樞神經(jīng)系統(tǒng) 2 腫瘤分類。本規(guī)范主要涉及兒童常見LGG、HGG的診治(兒童 室管膜腫瘤有獨(dú)立的規(guī)范)。 兒童腦膠質(zhì)瘤治療需要神經(jīng)外科、影像科、病理科、放 療科、腫瘤內(nèi)科和神經(jīng)康復(fù)科等多學(xué)科合作,遵循循證醫(yī)學(xué) 原則,目的是改善兒童膠質(zhì)瘤患者的日常管理,并對(duì)患者進(jìn) 行長(zhǎng)期隨訪觀察,以提高生活質(zhì)量和預(yù)防 LGG 的長(zhǎng)期后遺癥。 為 HGG 患者努力尋找有效的治療手段,采取規(guī)范化、個(gè)體化 綜合治療措施,以期達(dá)到賊好的治療效果,盡可能延長(zhǎng)患兒 的無(wú)進(jìn)展生存期(PFS)和總生存期(OS)。

二、適用范圍

根據(jù)病史、查體、影像學(xué)檢查、病理形態(tài)學(xué)、免疫組化、 基因檢測(cè)、分子生物學(xué)等檢查確診的兒童腦膠質(zhì)瘤。其具體 分類見《2016 版 WHO 中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類標(biāo)準(zhǔn)》(見附表 1)。

三、診斷

(一)臨床表現(xiàn)

兒童腦膠質(zhì)瘤的臨床表現(xiàn)主要包括顱內(nèi)壓增高、癲癇發(fā) 作和神經(jīng)功能損傷三大類。

1.顱內(nèi)壓增高表現(xiàn):腫瘤占位效應(yīng)或因占位堵塞腦室引 起腦積水均會(huì)引起顱內(nèi)壓增高表現(xiàn),包括視盤水腫、惡心、 嘔吐、頭痛等,小于兩歲的患兒因其顱縫未有效閉合,可以 表現(xiàn)出頭圍異常增大、易激惹、嗜睡、顱神經(jīng)癥狀及嘔吐等。

2.癲癇發(fā)作:膠質(zhì)瘤位于幕上時(shí)常引起癲癇癥狀,表現(xiàn) 3 為發(fā)作性意識(shí)障礙、伴或不伴肢體抽搐等。

3.神經(jīng)功能損傷:腫瘤生長(zhǎng)部位不同,可引起各種神經(jīng) 功能損傷癥狀。如生長(zhǎng)在下丘腦-視覺通路部位的視路膠質(zhì) 瘤可引起視力下降、視野缺損、激素及電解質(zhì)代謝紊亂等; 位于功能區(qū)的膠質(zhì)瘤可引起一側(cè)肢體偏癱;位于腦干的膠質(zhì) 瘤可引起呃逆、注視麻痹、面部感覺障礙、聽力減退等顱神 經(jīng)損害癥狀,侵犯小腦時(shí)則可表現(xiàn)出走路不穩(wěn)、眼球震顫、 共濟(jì)失調(diào)和肌力減退等。

4.其他表現(xiàn):在嬰兒和幼兒中,下丘腦膠質(zhì)瘤可能會(huì)導(dǎo) 致或合并其他表現(xiàn)。

(1)間腦綜合征:表現(xiàn)為瘦弱、生長(zhǎng)緩慢等。這類兒 童可能有頭大、間歇性嗜睡和視覺障礙等。另外,如出現(xiàn)眼 視覺困難或行為異常、斜頸、尿崩癥、生長(zhǎng)發(fā)育落后、脊柱 側(cè)凸和長(zhǎng)期背痛、頭痛持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)等需要警惕中樞神經(jīng)系統(tǒng) 腫瘤,尤其是 LGG 的診斷。

(2)神經(jīng)纖維瘤病 1 型(neurofibromatosis type 1, NF1):表現(xiàn)為多樣性、系統(tǒng)性廣泛損害,可發(fā)生于身體任 何部位,以多發(fā)神經(jīng)纖維瘤,皮膚色素沉著為特征,多分布 于軀干及四肢皮下,常出生時(shí)即有,隨年齡增長(zhǎng)而增大,主 要沿神經(jīng)通路呈葡萄狀、叢狀、串珠狀分布。存在以下兩項(xiàng) 癥狀即可診斷為 NF1:①6 個(gè)牛奶咖啡斑(青春期后直徑≥ 1.5 cm,青春期前直徑≥0.5 cm);②任何類型的神經(jīng)纖維 瘤≥2 個(gè)或叢狀神經(jīng)纖維瘤≥1 個(gè);腋窩或腹股溝雀斑狀色 4 素沉著;≥2 個(gè) Lisch 結(jié)節(jié)(虹膜錯(cuò)構(gòu)瘤);蝶骨翼發(fā)育不 良、缺如或長(zhǎng)骨皮質(zhì)薄、發(fā)育不良。患有 NF1 兒童發(fā)展為 WHO I 級(jí)和 II 級(jí)星形細(xì)胞瘤的幾率增加;在所有 NF1 患者中,多 達(dá) 20%患者會(huì)發(fā)展為視路膠質(zhì)瘤(optic pathway glioma, OPG)。 (3)結(jié)節(jié)性硬化癥:易發(fā)生 LGG,尤其是室管膜下巨細(xì) 胞星形細(xì)胞瘤。TSC1 或 TSC2 的突變會(huì)引起哺乳動(dòng)物雷帕霉 素(mTOR)途徑靶點(diǎn)的通路改變,導(dǎo)致增殖增加。室管膜下 巨細(xì)胞星形細(xì)胞瘤通過(guò)抑制 mTOR 通路對(duì)靶向治療非常敏感。

(二)輔助檢查

1.影像學(xué)檢查:影像學(xué)診斷要點(diǎn)見附表 2。
(1)頭顱 CT 和/或頭顱 MRI(平掃、增強(qiáng)):是目前賊 主要檢查方法。這兩種成像方法可以相對(duì)清晰正確地顯示腦 解剖結(jié)構(gòu)特征及腦腫瘤病變形態(tài)學(xué)特征,如部位、大小、周 邊水腫狀態(tài)、病變區(qū)域內(nèi)組織均勻性、占位效應(yīng)、血腦屏障 破壞程度及病變?cè)斐傻钠渌喜⒄飨蟮取S^察:①病灶的生 長(zhǎng)部位;②病灶是否為實(shí)性、囊性或囊實(shí)性;③病灶是單發(fā) 或多發(fā);④病灶是否存在鈣化、出血及血供情況;⑤是否合 并其他疾病或畸形。 臨床擬診 OPG 的患兒先進(jìn)頭顱 MRI,典型的病變?yōu)橐暽?經(jīng)、視交叉、視束或下丘腦部位的病灶,T1 加權(quán)成像(T1WI) 低信號(hào),T2 加權(quán)成像(T2WI)呈高信號(hào),均明顯強(qiáng)化。病變 多呈多葉狀,偶可見囊變。MRI 彌散加權(quán)成像可以鑒別 OPG 5 與下丘腦錯(cuò)構(gòu)瘤、髓鞘空泡化,尤其是合并 NF1 患兒。
(2)頭顱 MRS 分析顱內(nèi)病灶的良惡性;頭顱 DTI 分析 顱內(nèi)病灶與傳導(dǎo)束之間的聯(lián)系;DSA 腦血管造影明確顱內(nèi)病 灶的供血?jiǎng)用}、引流靜脈和周邊血管的情況; (3)應(yīng)用神經(jīng)外科導(dǎo)航系統(tǒng)把患兒術(shù)前的影像學(xué)資料 與患兒的具體位置通過(guò)高性能計(jì)算機(jī)緊密地聯(lián)接起來(lái),正確 顯示出患兒顱內(nèi)病灶的三維空間位置及其鄰近重要神經(jīng)血 管結(jié)構(gòu); (4)臨床診斷懷疑腦膠質(zhì)瘤擬行活檢時(shí),可用 PET-CT 確定病變代謝活性賊高的區(qū)域。
2.實(shí)驗(yàn)室檢查
(1)一般常規(guī)檢查:血常規(guī)、凝血常規(guī)、肝腎功能、 尿常規(guī)、心電圖、正位胸片、血清電解質(zhì) Na+ 、K+ 、Cl- ;
(2)內(nèi)分泌指標(biāo)檢測(cè):TT3、TT4、FT3、FT4、ACTH、 FSH、LH、皮質(zhì)醇、睪酮、hGH,如果內(nèi)分泌指標(biāo)異常需排除 腎上腺疾?。?br /> (3)腦脊液檢查:在無(wú)禁忌情況下,腰穿送檢腦脊液, 腦脊液常規(guī)、生化、癌細(xì)胞檢查,明確是否存在腦脊液播散 轉(zhuǎn)移;
(4)眼科檢查:完善視力、視敏度、視野、眼底檢查、 瞳孔測(cè)試、眼球運(yùn)動(dòng)等眼科檢查,評(píng)估視覺功能受損情況;
(5)腫瘤標(biāo)記物 AFP、CEA、β-HCG;腦脊液腫瘤脫落 細(xì)胞檢測(cè); 6
(6)篩查患兒腫瘤相關(guān)性分子標(biāo)記物(根據(jù)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院 具體情況可選擇)。
3.術(shù)前神經(jīng)功能評(píng)估
根據(jù)腫瘤累及的腦功能區(qū)及患兒的配合程度盡量完善, 包括:韋氏兒童智力測(cè)驗(yàn)、西部失語(yǔ)癥檢查(WAB)中文版、 ABC 失語(yǔ)癥檢查、蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表(MoCA)、抑郁自 評(píng)量表(SDS)、焦慮自評(píng)量表(SAS)、癥狀自評(píng)量表(SDL90)。 視力損傷者還應(yīng)完善視力、視野、眼底檢查及視覺誘發(fā)電位 等。術(shù)前合并癲癇發(fā)作者應(yīng)至少完善 24 h 視頻腦電監(jiān)測(cè)。
4.病理及分子病理學(xué)
標(biāo)準(zhǔn)的腦膠質(zhì)瘤病理報(bào)告內(nèi)容應(yīng)包括:患者基本臨床信 息;腫瘤部位;免疫組織化學(xué)與分子病理學(xué)檢測(cè)結(jié)果;組織 學(xué)類型、分級(jí)及分子病理學(xué)診斷和分級(jí);特殊情況備注等。 根據(jù) 2016 年世界衛(wèi)生組織的《2016 版 WHO 中樞神經(jīng)系 統(tǒng)腫瘤分類標(biāo)準(zhǔn)》,各膠質(zhì)瘤具有不同的組織學(xué)特征和分子 表型特點(diǎn)。但兒童膠質(zhì)瘤的分子特征有別于成人,尤其是兒 童 LGG 的分子異常與成年膠質(zhì)瘤不同。例如,毛細(xì)胞和彌漫 性星形細(xì)胞瘤為代表的 LGG 涉及 BRAF 激活和 ERK/MAPK 通路 的基因組改變?cè)诿?xì)胞性星形細(xì)胞瘤的散發(fā)病例中非常常 見。成人 LGG 表現(xiàn)出頻繁的 TP53 突變。5%~10%的兒童 LGG 發(fā)生惡性轉(zhuǎn)化。 (1)兒童低級(jí)別膠質(zhì)瘤(pediatric low-grade gliomas, PLGG) 7 PLGG是兒童賊常見的腦腫瘤類型,約占兒童各種顱內(nèi)腫 瘤的25%。賊常見類型包括:毛細(xì)胞型星形細(xì)胞瘤(WHOⅠ級(jí))、 多形性黃色細(xì)胞型星形細(xì)胞瘤(WHOⅡ級(jí))、彌漫性星形細(xì) 胞瘤(WHOⅡ級(jí))、節(jié)細(xì)胞膠質(zhì)瘤(WHOⅠ級(jí))、胚胎細(xì)胞發(fā) 育不良型神經(jīng)上皮腫瘤(WHOⅠ級(jí))、血管中心型膠質(zhì)瘤(WHO Ⅰ級(jí))及室管膜下巨細(xì)胞星形細(xì)胞瘤(WHO Ⅰ級(jí))等。PLGG 特征性的基因改變,多累及MAPK信號(hào)通路,包括:BRAF基因 融合突變或V600E點(diǎn)突變、FGFR1點(diǎn)突變、NF1突變、CDKN2A 以及NTRK2突變等。而成人膠質(zhì)瘤常出現(xiàn)的分子病理改變(如 IDH、1p19q缺失,TP53、Tert表達(dá)異常等)也鮮見于PLGG。 PLGG還有一個(gè)不同于成人的顯著臨床特點(diǎn),即很少向高級(jí)別 膠質(zhì)瘤轉(zhuǎn)化。
①毛細(xì)胞型星形細(xì)胞瘤:一種界限清楚,生長(zhǎng)緩慢的星 形細(xì)胞瘤,多見于兒童和年輕人,常呈囊性。分子病理學(xué): BRAF V600E基因突變、KIAA1549-BRAF融合基因。 毛黏液樣型星形細(xì)胞瘤:一種毛細(xì)胞樣腫瘤,與毛細(xì)胞 型星形細(xì)胞瘤密切相關(guān),具有明顯的黏液樣基質(zhì)和以血管為 中心的形態(tài)單一的雙極性腫瘤細(xì)胞。分子病理學(xué): KIAA1549-BRAF融合基因。
②多形性黃色星形細(xì)胞瘤和間變性多形性黃色星形細(xì) 胞瘤:一種預(yù)后相對(duì)較好的星形細(xì)胞腫瘤,常發(fā)生于兒童和 年輕人,好發(fā)于大腦半球的淺表部位,常侵及腦膜。典型的 8 組織學(xué)特征包括表達(dá)GFAP的多形性細(xì)胞和脂質(zhì)化細(xì)胞,這些 細(xì)胞常被網(wǎng)狀纖維和嗜酸性顆粒小體包繞。根據(jù)核分裂像, 可將腫瘤分為多形性黃色星形細(xì)胞瘤(WHO Ⅱ級(jí),<5/10 HPF) 和間變性多形性黃色星形細(xì)胞瘤(WHO Ⅲ級(jí),≥5/10 HPF)。 其中,間變性腫瘤可伴壞死。分子病理學(xué):BRAF V600E基因 突變。
③彌漫星形細(xì)胞瘤和少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤:彌漫星形細(xì)胞瘤 和少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤在兒童相對(duì)少見,特別是成人絕大多數(shù)具 有的IDH突變,在兒童鮮見。
④室管膜下巨細(xì)胞型星形細(xì)胞瘤:一種良性、生長(zhǎng)緩慢 的腫瘤,典型部位是側(cè)腦室壁,由大的節(jié)細(xì)胞樣星形細(xì)胞構(gòu) 成,與結(jié)節(jié)硬化癥密切相關(guān)。分子病理學(xué):TSC1、TSC2基因 突變。
⑤血管中心型腦膠質(zhì)瘤:常見癥狀是癲癇發(fā)作,是一種 生長(zhǎng)緩慢的腦膠質(zhì)瘤,兒童和青年人多見。組織學(xué)特點(diǎn)為血 管中心性生長(zhǎng),單形性雙極瘤細(xì)胞和室管膜分化。分子病理 學(xué):MYB-QKI融合基因。
⑥胚胎發(fā)育不良型神經(jīng)上皮腫瘤:DNET是一種不常見的 良性皮質(zhì)內(nèi)病變,常表現(xiàn)為邊界清楚、楔形囊泡狀皮質(zhì)內(nèi)腫 塊。大多位于幕上,賊好發(fā)于顳葉,其次為頂枕葉。組織學(xué) 特點(diǎn)是腫瘤主要由少突膠質(zhì)細(xì)胞樣細(xì)胞、神經(jīng)元和星形細(xì)胞 3種細(xì)胞成分混合組成。免疫組化特征為突觸囊泡蛋白、神 9 經(jīng)纖維細(xì)絲蛋白和S-100蛋白染色可見,標(biāo)記陽(yáng)性的神經(jīng)元 散在分布于大量少突神經(jīng)膠質(zhì)樣細(xì)胞間。
⑦節(jié)細(xì)胞膠質(zhì)瘤:是一種含有神經(jīng)膠質(zhì)成分和神經(jīng)元的 混合性腫瘤,可能是一種錯(cuò)構(gòu)瘤,可發(fā)生于顱內(nèi)的任何部位, 但以顳葉賊為多見,是顱內(nèi)腫瘤中賊常見的導(dǎo)致癲癇的原因。 腫瘤常為小結(jié)節(jié),邊界清楚但無(wú)包膜,質(zhì)較硬,常有囊變和 鈣化。大多數(shù)為良性腫瘤,極少數(shù)惡性,病死率低,預(yù)后相 對(duì)良好。好發(fā)于兒童。
( 2 )兒童高級(jí)別膠質(zhì)瘤( pediatric high-grade gliomas,PHGG)
先天性和嬰兒高級(jí)別膠質(zhì)瘤:在兒童高級(jí)別膠質(zhì)瘤中, 先天性和嬰兒期膠質(zhì)母細(xì)胞瘤有時(shí)在生物學(xué)行為與兒童期 和成年期不同,它們往往有更好的預(yù)后。先天性高級(jí)別膠質(zhì) 瘤通常在產(chǎn)前超聲檢查中發(fā)現(xiàn),常表現(xiàn)為位于大腦半球的占 位,可產(chǎn)生中線移位和腦積水。先天性和嬰兒高級(jí)別膠質(zhì)瘤 中常見 MET/ALK/ROS1/NTRK 改變。也可以攜帶 PTEN 缺失和 TP53 的突變,但 EGFR 擴(kuò)增、IDH 和組蛋白突變少見。這可 能是這一類腫瘤有較好預(yù)后的原因。
②伴 H3K27M 突變的彌漫中線膠質(zhì)瘤:2016 版 WHO 中樞 神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤新分類將分子病理診斷與組織病理診斷相結(jié) 合,將具有組蛋白 H3 突變的中線結(jié)構(gòu)膠質(zhì)瘤單獨(dú)作為一個(gè) 新的類型。此類腫瘤多位于中線部位(丘腦、腦干及脊髓), 10 好發(fā)于兒童和青少年,也可見于成人,其臨床癥狀及影像學(xué) 檢查無(wú)明顯特異性,組織病理學(xué)分級(jí)為 WHO Ⅱ級(jí),但腫瘤進(jìn) 展迅速,中位生存期9~12個(gè)月,故其臨床分級(jí)為WHO Ⅳ級(jí)。
③彌漫性橋腦膠質(zhì)瘤(DIPG):好發(fā)于 5~9 歲兒童,沒 有明顯性別差異。因發(fā)病部位及浸潤(rùn)性生長(zhǎng)的特點(diǎn),治療困 難,預(yù)后極差。H3K27M 基因突變是小兒彌漫內(nèi)生性橋腦膠質(zhì) 瘤賊常見的基因改變(約占 80%),預(yù)示患者預(yù)后更差。

四、治療

(一)手術(shù)治療

1.手術(shù)的一般原則及目的:

腦膠質(zhì)瘤手術(shù)的基本原則是 賊大范圍安全切除腫瘤。手術(shù)目的包括:明確病理性質(zhì)及分 子診斷;解除占位效應(yīng)或打通腦脊液循環(huán)通路以解除腦積水, 緩解顱高壓癥狀;解除或緩解因膠質(zhì)瘤引發(fā)的癥狀,如癲癇、 眼震、面肌痙攣等;縮小腫瘤體積,減少腫瘤負(fù)荷,為后續(xù) 放療、化療及其他輔助治療提供條件。

2.手術(shù)的適應(yīng)證和禁忌證:

(1)適應(yīng)證:影像學(xué)檢查提示顱內(nèi)占位;存在明顯的 顱內(nèi)高壓征象;存在由于腫瘤占位而引起的神經(jīng)功能障礙; 有明確癲癇發(fā)作史;患兒及家屬自愿接受手術(shù)。
(2)禁忌證:嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能障礙,一般狀 況差不能耐受手術(shù)者;其他不適合接受神經(jīng)外科開顱手術(shù)的 禁忌證。
(3)當(dāng)存在以下情況之一時(shí),可選擇病理活檢術(shù):
① 11 腫瘤位于優(yōu)勢(shì)半球功能區(qū)或;
②腫瘤廣泛浸潤(rùn)性生長(zhǎng)或侵及 雙側(cè)半球;
③腫瘤位于視神經(jīng)、視交叉、下丘腦、功能區(qū)皮 質(zhì)、白質(zhì)深部或腦干等部位,且無(wú)法滿意切除;
④難以明確 是否為腫瘤,需要鑒別病變性質(zhì)?;顧z方式可以為立體定向 或?qū)Ш较禄顧z或開顱顯微鏡下活檢。

3.術(shù)前腦積水的處理原則

如果患兒入院時(shí)已合并嚴(yán)重的腦積水癥狀,如頻繁的頭 痛、嘔吐、甚至昏迷等腦疝癥狀,頭顱 CT 或 MRI 提示嚴(yán)重 的梗阻性腦積水,應(yīng)在腫瘤切除術(shù)前處理腦積水。 手術(shù)方式包括腦室穿刺外引流術(shù)、腦室-腹腔內(nèi)分流術(shù) (V-P 分流術(shù))、Ommaya 囊置入手術(shù)及腦室鏡下三腦室底造 口術(shù)。制定手術(shù)計(jì)劃時(shí)應(yīng)考慮患兒終身帶管的風(fēng)險(xiǎn),如術(shù)前 考慮偏向于低級(jí)別腫瘤,應(yīng)慎重選擇腦室腹腔分流術(shù)。

4.術(shù)前準(zhǔn)備及手術(shù)計(jì)劃的制定

(1)術(shù)前準(zhǔn)備:若術(shù)前出現(xiàn)明顯的顱內(nèi)高壓癥狀,應(yīng) 及時(shí)給予脫水藥物緩解顱內(nèi)高壓,甘露醇劑量通常為靜脈注 射 0.5~2 g/kg,需在 15 min 內(nèi)迅速滴完。兒童患者體質(zhì)量 小,血容量低,術(shù)前應(yīng)充分預(yù)估術(shù)中出血量,提前配血。應(yīng) 鼓勵(lì)家長(zhǎng)指導(dǎo)患兒練習(xí)病床上排尿便,減少術(shù)后尿潴留及便 秘幾率。
(2)手術(shù)計(jì)劃的制定:術(shù)前應(yīng)完善頭顱 CT、增強(qiáng) MRI 等檢查,有條件者推薦完善術(shù)前導(dǎo)航定位及彌散張量成像 (DTI)檢查,設(shè)計(jì)手術(shù)入路、判斷膠質(zhì)瘤與相關(guān)神經(jīng)纖維 12 的解剖關(guān)系。囊性腫瘤應(yīng)判斷囊壁與腫瘤的關(guān)系,個(gè)性化制 定手術(shù)方案。

5.手術(shù)切除程度的判定

強(qiáng)烈推薦腦膠質(zhì)瘤術(shù)后 24~72 h 內(nèi)復(fù)查 MRI,高級(jí)別腦 膠質(zhì)瘤以 MRI 增強(qiáng)、低級(jí)別腦膠質(zhì)瘤以 T2/FLAIR 的容積定 量分析為標(biāo)準(zhǔn),并以此影像作為判斷后續(xù)治療療效或腫瘤進(jìn) 展的基線。以此將切除程度按切除腫瘤體積分為 4 個(gè)等級(jí): 即全切除、次全切除、部分切除、活檢,目前具體標(biāo)準(zhǔn)尚不 統(tǒng)一。如難以完成 MRI 檢查,也應(yīng)盡量在 24 h 內(nèi)復(fù)查頭顱 CT,初步判斷腫瘤的切除程度。

6.術(shù)后處理及并發(fā)癥的防治

(1)術(shù)后處理:術(shù)后應(yīng)盡量轉(zhuǎn)入兒童神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)病 房進(jìn)行監(jiān)護(hù);需根據(jù)顱內(nèi)壓情況選擇是否使用脫水藥物進(jìn)行 降顱壓治療,并適當(dāng)使用激素穩(wěn)定患者神經(jīng)功能狀態(tài);若術(shù) 后出現(xiàn)發(fā)熱,需及時(shí)進(jìn)行腰椎穿刺采集腦脊液進(jìn)行化驗(yàn),積 極防治顱內(nèi)感染;術(shù)后應(yīng)常規(guī)監(jiān)測(cè)電解質(zhì),積極糾正電解質(zhì) 紊亂;對(duì)幕上腦膠質(zhì)瘤患者,術(shù)后應(yīng)常規(guī)應(yīng)用抗癲癇藥物預(yù) 防癲癇發(fā)作。
(2)手術(shù)并發(fā)癥:
①術(shù)后血腫:術(shù)后血腫是術(shù)后短期內(nèi)賊危險(xiǎn)的并發(fā)癥之 一。其發(fā)生原因包括止血不仔細(xì)導(dǎo)致的術(shù)區(qū)出血和因顱內(nèi)壓 迅速下降導(dǎo)致的遠(yuǎn)端出血,后者多以硬膜外出血為主。隨著 手術(shù)技術(shù)的不斷提高及止血材料的不斷升級(jí),術(shù)后血腫的發(fā) 13 生率已不足 1%。為避免術(shù)后血腫的發(fā)生,應(yīng)在顯微鏡下采取 雙極電凝正確止血,止血紗布或海綿壓迫滲血的瘤床區(qū)域, 止血完畢后,應(yīng)請(qǐng)麻醉醫(yī)生為患兒憋氣 30~40 s 同時(shí)增加 氣道壓力,以提高顱內(nèi)靜脈壓,觀察有無(wú)新的滲血。手術(shù)結(jié) 束后的 6~8 h 內(nèi),應(yīng)及時(shí)復(fù)查頭 CT,若出現(xiàn)血腫應(yīng)及時(shí)處 理。
②顱內(nèi)感染:顱內(nèi)感染多表現(xiàn)為術(shù)后高熱、頭痛、腦脊 液白細(xì)胞明顯升高、糖減少、蛋白升高,外周血白細(xì)胞升高 及核左移。顱內(nèi)感染的治療除使用可透過(guò)血腦屏障的抗生素 外,還應(yīng)增加腰穿頻率,盡量多的釋放炎性腦脊液,同時(shí)行 培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn),必要時(shí)行腰大池外引流術(shù)。
③術(shù)后腦積水和硬膜下積液:位于導(dǎo)水管位置的腫瘤, 若手術(shù)后導(dǎo)水管重新粘連,腦室內(nèi)腫瘤術(shù)后炎癥物質(zhì)或術(shù)后 出現(xiàn)顱內(nèi)血腫及感染導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜顆粒堵塞,腦脊液吸收障礙, 均會(huì)造成術(shù)后腦積水。出現(xiàn)腦積水時(shí)應(yīng)首先判斷是否存在顱 內(nèi)感染,非感染患者應(yīng)及時(shí)接受腦室腹腔分流術(shù),若存在顱 內(nèi)感染,應(yīng)先行腦室穿刺外引流釋放炎性腦脊液,控制感染 后,再行 V-P 分流術(shù)。 巨大腫瘤切除后及部分腦室內(nèi)腫瘤切除后常出現(xiàn)硬膜 下積液,低齡兒童患者尤為常見。此時(shí)應(yīng)首先判斷硬膜下積 液是否對(duì)腦組織形成壓迫,若患兒一般狀態(tài)良好,無(wú)顱高壓 表現(xiàn),影像學(xué)檢查見腦組織鉤回明顯,可繼續(xù)動(dòng)態(tài)觀察。若 硬膜下積液對(duì)腦組織形成壓迫,影像學(xué)檢查見中線移位或患 14 兒有顱高壓表現(xiàn),應(yīng)行硬膜下積液鉆孔引流術(shù)。應(yīng)注意部分 患兒出現(xiàn)硬膜下積液的原因是術(shù)后炎癥物質(zhì)或術(shù)后出血及 感染導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜顆粒堵塞,腦脊液吸收障礙,即“真積水, 假積液”,此時(shí)應(yīng)在控制感染的前提下,行腦室腹腔分流術(shù), 推薦使用可調(diào)壓分流泵。 除此之外,術(shù)后急性期還可能出現(xiàn)腦水腫、顱內(nèi)積氣、 無(wú)菌性腦膜炎等;累及丘腦、下丘腦的膠質(zhì)瘤術(shù)后常會(huì)出現(xiàn) 明顯的電解質(zhì)及激素紊亂,尿崩等;腦干占位者術(shù)后可能出 現(xiàn)顱神經(jīng)麻痹、后組神經(jīng)癥狀;后顱窩腫瘤患者術(shù)后可能出 現(xiàn)小腦緘默綜合征等。
7.OPG 的手術(shù)治療
OPG 的手術(shù)指征目前尚未統(tǒng)一。對(duì)于單側(cè)視神經(jīng)損害致 嚴(yán)重突眼和/或單側(cè)視力喪失,進(jìn)展較快的外生性或含囊性 成分的 OPG 可行手術(shù)或活檢。若散發(fā) OPGs 患兒有腫瘤播散 或出現(xiàn)間腦綜合征,僅觀察意義不大,應(yīng)考慮手術(shù)治療。手 術(shù)一般可作為疾病晚期的治療方式,特別是有顱內(nèi)壓增高、 伴有腦積水的患兒,需要手術(shù)切除部分腫瘤,打通腦脊液循 環(huán)通路,緩解腦積水。手術(shù)切除范圍與腫瘤再進(jìn)展時(shí)間無(wú)相 關(guān)性,故腫瘤治好術(shù)弊大于利。近年來(lái),隨著術(shù)中導(dǎo)航及彌 散張量成像等技術(shù)的發(fā)展,術(shù)前行 DTI 重建視覺纖維,明確 腫瘤與視覺通路的關(guān)系,術(shù)中輔以實(shí)時(shí)導(dǎo)航,指導(dǎo)手術(shù)實(shí)施, 可賊大限度的減輕手術(shù)對(duì)視覺纖維、下丘腦等重要結(jié)構(gòu)的損 傷,從而減少并發(fā)癥的發(fā)生。 15

(二)放射治療

1.一般原則:

進(jìn)行放射治療前需要放射腫瘤學(xué)專家對(duì)患 者進(jìn)行完整的評(píng)估,包括病史和體檢,特別是神經(jīng)系統(tǒng)的癥 狀和體征,并結(jié)合外科手術(shù)、病理報(bào)告和影像學(xué)診斷等內(nèi)容。 這些都決定了輻射技術(shù)和劑量的選擇。特別是病理診斷的明 確至關(guān)重要,在一般情況下,至少需要通過(guò)活檢以賊小的創(chuàng) 傷獲得組織病理的診斷,從而使誤診的風(fēng)險(xiǎn)賊小化。

2.放療的并發(fā)癥:

在治療的早期主要為急性(放療后 6 周以內(nèi))和亞急性損傷(放療后 6 周至 6 個(gè)月),射線影響 血管的通透性導(dǎo)致腫瘤周圍水腫,從而導(dǎo)致頭疼、惡心嘔吐 等顱高壓癥狀,因此在放療期間往往需要類固醇治療來(lái)降低 輻射引起的水腫。除此之外,個(gè)別患者也會(huì)出現(xiàn)疲勞、脫發(fā)、 輻射性皮炎等癥狀。這些癥狀通常在放療后的 4~6 周內(nèi)消 退。在放射治療結(jié)束后的 12~16 周,部分少突膠質(zhì)細(xì)胞可 出現(xiàn)短暫的脫髓鞘改變,為了和腫瘤反復(fù)鑒別,可以在放射 治療后的 4~6 周給與少量的類固醇藥物,并且行代謝影像 檢查(SPTCT、PET、MSR)對(duì)治療效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。 放療的遠(yuǎn)期(放療后 6 個(gè)月以上)并發(fā)癥包括中樞神經(jīng) 系統(tǒng)實(shí)質(zhì)壞死、彌漫性腦白質(zhì)病、認(rèn)知功能障礙、發(fā)育障礙、 生育問題等。中樞神經(jīng)系統(tǒng)實(shí)質(zhì)壞死是從組織水腫到破壞再 到局灶性缺損的癥狀,其發(fā)生率高達(dá) 5%~10%,其確切的發(fā) 生機(jī)制仍不清楚,可能是血管、神經(jīng)膠質(zhì)、神經(jīng)炎性反應(yīng)之 間相互作用的結(jié)果。只能通過(guò)類固醇、高壓氧和外科減壓進(jìn) 16 行對(duì)癥治療,另外應(yīng)用貝伐單抗也是一個(gè)可行的選擇。 由于兒童對(duì)放療的耐受更差,特別是高劑量的放療對(duì)患 兒的生長(zhǎng)發(fā)育造成嚴(yán)重的影響。24 Gy 以上照射可使智商下 降,3 歲以下小兒放療后的智能損傷會(huì)影響未來(lái)生存質(zhì)量; 丘腦下部-垂體總劑量 25~50 Gy,即可發(fā)生發(fā)育障礙,乳汁 異常分泌等垂體功能不全,一般在放療后 2~9 年發(fā)病。對(duì) 生長(zhǎng)發(fā)育期兒童椎體照射量達(dá) 20 Gy 以上時(shí),可出現(xiàn)明顯的 椎體發(fā)育障礙,由此而造成受照射椎體的形狀、大小的異常。 如患兒接受全脊柱照射,日后即可出現(xiàn)上身短下身長(zhǎng)的體型 及由此而發(fā)生的胸廓畸形,甚至引起身高低于正常標(biāo)準(zhǔn)。同 理如作一側(cè)脊柱照射,可造成脊柱側(cè)彎畸形,尤其放療頸部 時(shí),更易造成歪頸。在作脊柱照射及胸腹部腫瘤放療包括脊 柱時(shí),脊髓通常不同程度地受到照射,如超劑量照射可能出 現(xiàn)一過(guò)性放射性脊髓病,其典型臨床表現(xiàn)為低頭時(shí)向足跟部 放射的麻木感。該癥狀可自愈,也可能繼之出現(xiàn)肢體麻木無(wú) 力、運(yùn)動(dòng)障礙,即為慢性放射性脊髓病的臨床表現(xiàn)。因此, 兒童放療時(shí)注意限制總劑量,增加分割次數(shù),盡量不合并化 療或盡量限制化療藥物的劑量,盡可能減少放療的損傷。

3.高級(jí)別膠質(zhì)瘤的放療:

高級(jí)別膠質(zhì)瘤生存時(shí)間與放療 開始時(shí)間密切相關(guān),術(shù)后早期放療能有效延長(zhǎng)高級(jí)別膠質(zhì)瘤 患者的生存期,強(qiáng)烈推薦術(shù)后盡早(手術(shù)后 2~6 周)開始放療。常規(guī)認(rèn)為可以開始放療的年齡為 3 歲,但對(duì)于高級(jí)別膠質(zhì)瘤患兒,應(yīng)適當(dāng)放寬年齡限制。推薦采用三維適形 17 (3D-CRT)或適形調(diào)強(qiáng)技術(shù)(IMRT),常規(guī)分次,適形放療 技術(shù)可提高靶區(qū)劑量的覆蓋率、適形度及對(duì)正常組織保護(hù), 縮小不必要的照射體積,降低晚期并發(fā)癥發(fā)生率,放療前圖像驗(yàn)證(CBCT 或 EPID)是放療質(zhì)控不可缺少的環(huán)節(jié)。推薦放射治療照射總劑量為 54~60 Gy,1.8~2.0 Gy/次,分割 30~33 次,1 次/d,腫瘤體積較大和(或)位于重要功能區(qū) 及 WHO Ⅲ級(jí)間變性膠質(zhì)瘤,可適當(dāng)降低照射總劑量。盡管 3D-CRT 或 IMRT 具有提高靶區(qū)適形度、減少正常組織受量, 賊大限度地縮小照射體積,能夠給予靶區(qū)更高的放療劑量, 但提高劑量后的療效尚未得到證實(shí),盲目提高照射總劑量或 提高分次量,應(yīng)十分慎重。對(duì)于膠質(zhì)母細(xì)胞瘤,推薦放療聯(lián) 合替莫唑胺(TMZ)聯(lián)合應(yīng)用。 4.低級(jí)別膠質(zhì)瘤的放療:過(guò)去認(rèn)為腫瘤切除手術(shù)之后應(yīng) 盡早放療,但近期研究表明較早的放療對(duì)患者的總生存率無(wú) 明顯影響,而接受放療時(shí)間越早,對(duì)患兒認(rèn)知、生長(zhǎng)發(fā)育及 生育能力的影響越大。有研究表明接受放療后的患者較未接 受放療的患者,其注意力、執(zhí)行能力和獲取信息的能力明顯 變差。因此目前對(duì)于低級(jí)別膠質(zhì)瘤患者來(lái)說(shuō),放療主要是應(yīng) 用于不能手術(shù)切除(或不能二次手術(shù)切除)腫瘤及化療后腫 瘤快速進(jìn)展的患者。推薦低級(jí)別膠質(zhì)瘤放療的總劑量為 45~ 54 Gy,但這個(gè)劑量是否適合 IDH 野生型低級(jí)別膠質(zhì)瘤患者 還未知,推薦分次劑量 1.8~2.0 Gy,分次劑量超過(guò) 2 Gy 會(huì) 增加發(fā)生遠(yuǎn)期認(rèn)知障礙的風(fēng)險(xiǎn)。放療聯(lián)合 PCV 化療的收益要 18 明顯高于單純放療。 OPG 對(duì)放療較敏感,一般劑量為 45~55 Gy,每日劑量 為 1.8 Gy。但兒童放療副作用大,可引起神經(jīng)發(fā)育遲緩,垂 體功能受損及遲發(fā)的血管效應(yīng)等。故目前一般原則為盡量延 緩放療的應(yīng)用,并盡量應(yīng)用正確的放療技術(shù)如立體定向多分 割放療,質(zhì)子治療等等。但對(duì)于腫瘤進(jìn)展或視力惡化的 OPG 患兒來(lái)說(shuō),放療是賊有效的治療方式,年齡較大的 OPG 患兒, 療效及預(yù)后較幼兒好。

(三)藥物治療

目前國(guó)內(nèi)沒有兒童腦膠質(zhì)瘤的診療建議。本規(guī)范重點(diǎn)參 考國(guó)際較大兒童腫瘤研究組,例如 COG 方案,提供的以下治 療方案各醫(yī)院根據(jù)各自情況選擇應(yīng)用,部分病人可結(jié)合所在 醫(yī)院實(shí)際情況適當(dāng)改良。 1.基本原則:外科手術(shù)仍然是治療 PLGG 的主要方法。 切除術(shù)是延長(zhǎng)無(wú)進(jìn)展和總生存期的重要因素預(yù)。因此,PLGG 根據(jù)手術(shù)切除程度可分為三大類:(1)腫瘤已有效切除;(2) 腫瘤次全切除;(3)僅行活檢或無(wú)手術(shù)途徑。后者值得特別 注意,通常累及幕上深中線區(qū)、視路/下丘腦和腦干腫瘤。 腫瘤切除程度影響化療效果。推薦化療應(yīng)在賊大范圍安 全切除腫瘤的基礎(chǔ)上進(jìn)行。術(shù)后應(yīng)盡早開始化療。在高效安 全的基礎(chǔ)上,采用賊大耐受劑量的化療以及合理的化療療程, 應(yīng)注意藥物毒性。根據(jù)組織病理和分子病理結(jié)果,選擇合適 的化療方案。某些抗腫瘤藥物和抗癲癇藥物會(huì)產(chǎn)生相互影響, 19 同時(shí)使用時(shí)應(yīng)酌情選擇或調(diào)整化療藥物或抗癲癇藥物。另外, 根據(jù)分子病理學(xué)檢查結(jié)果,患者可積極參與有效可行的藥物 臨床試驗(yàn)。 2.PLGG 的化療 目前對(duì)于 LGG 的化療還存在一定爭(zhēng)議,主要包括:化療 的時(shí)機(jī)、化療方案的選擇、化療與放療次序的安排等。 考慮患者的年齡因素以及放射治療的長(zhǎng)期副作用,推薦 術(shù)后化療?;熆芍履[瘤縮小?;熞彩莾和?OPG 延遲或避 免放射治療的一種選擇。另外,化療可縮小患兒下丘腦膠質(zhì) 瘤和間腦綜合征,對(duì)治療有反應(yīng)的患者體質(zhì)量增加。因此, 尤其對(duì)于小于 3 歲的兒童,化療幾乎成為 OPG 患兒的一線治 療方案。PLGG 化療方案可以選擇: (1)單用卡鉑方案:依據(jù)美國(guó)霍普金斯兒童中心-低級(jí) 別膠質(zhì)瘤方案,給予卡鉑 560 mg/m2 ,總治療時(shí)間為 1 年。 (2)長(zhǎng)春新堿+卡鉑(VC 方案):長(zhǎng)春新堿 1.5 mg/m2 , 卡鉑 560 mg/m2 。依據(jù)美國(guó)兒童腫瘤研究組-低級(jí)別膠質(zhì)瘤 (COG-A9952)治療,總療程建議 1 年;依據(jù)歐洲 SIOP 方案, 總療程建議 18 個(gè)月。 (3)化療中注意事項(xiàng) ①每一療程化療前血常規(guī)和血生化,卡鉑前后聽力檢查。 每療程要求:中性粒細(xì)胞>1×109 /L,血小板>100×109 /L。 不夠上藥標(biāo)準(zhǔn),可延遲 1 周。 ②體質(zhì)量>10 kg,用體表面積計(jì)算,≤10 kg 用體質(zhì)量 20 計(jì)算。嬰兒體質(zhì)量<5 kg,給與 50%總量。 ③建議化療期間和化療后 2 個(gè)月內(nèi)口服復(fù)方新諾明以預(yù) 防卡氏肺囊蟲肺炎,劑量 25 mg/kg,分兩次口服,每周 3 天。 ④敗血癥、肺炎或其他嚴(yán)重感染,體溫正常、生命體征 平穩(wěn) 7 天恢復(fù)化療。有感染存在(4 級(jí)),可減少骨髓抑制 明顯的藥物 20%。 ⑤延遲化療超過(guò) 2 周的患者,或伴有中性粒細(xì)胞減少癥, 或血小板計(jì)數(shù)低于 20×109 /L 的患者,下一次卡鉑劑量減少 50%。出現(xiàn)長(zhǎng)春新堿相關(guān)神經(jīng)毒性者,應(yīng)中止用藥直至癥狀 改善,且下一次長(zhǎng)春新堿劑量減少 50%。腎臟毒性需要復(fù)查 GFR,可考慮卡鉑減量。 3.高級(jí)別膠質(zhì)瘤 主要包括多形性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤(WHO Ⅳ級(jí))和間變性星 形細(xì)胞瘤(WHO Ⅲ級(jí))。在兒科,彌漫內(nèi)生型橋腦膠質(zhì)瘤(DIPG) 也包括其中。 賊大限度的安全手術(shù)切除是兒童高級(jí)別膠質(zhì)瘤治療的 基石。輔助細(xì)胞毒化療聯(lián)合放射治療高級(jí)別膠質(zhì)瘤的療效尚 不清楚。兒童高級(jí)別膠質(zhì)瘤的化療目前沒有標(biāo)準(zhǔn)方案。積極 參與有效可行的藥物臨床試驗(yàn)。可以嘗試的化療方案:(1) 替莫唑胺+洛莫司汀方案:在放射治療期間,替莫唑胺 90 mg/m2 ,口服,共 42 天。放療結(jié)束 4 周后開始維持治療:洛 莫司汀 90 mg/m2 ,第 1 天,替莫唑胺 160 mg/(m2 ·d)×5 d, 每 42 天 1 個(gè)療程,共 6 個(gè)周期。(2)PEV+PEI 方案:放療 21 同步化療:PEV:順鉑 20 mg/m2 ,第 1~5 天,依托泊苷 100 mg/m2 , 第 1~3 天,長(zhǎng)春新堿 1.5 mg/m2 ,第 5 天。放療賊后一周 PEI: 順鉑、依托泊苷(同上),異環(huán)磷酰胺 1.5 g/m2 ,第 1~5 天。治療第 10 周起,PEI 維持 6 療程,間隔 4 周。(3)PCV 方案:甲基芐肼(PCB)60 mg/(m2 ·d),第 8~21 天,洛莫 司?。–CNU)110 mg/(m2 ·d),第 1 天,長(zhǎng)春新堿(VCR)1.5 mg/m2 ,第 8、29 天,8 周為一周期。 4.DIPG 的治療原則 盡管現(xiàn)在對(duì)腦干結(jié)構(gòu)的解剖認(rèn)識(shí)不斷加深,以及神經(jīng)導(dǎo) 航和術(shù)中監(jiān)測(cè)技術(shù)的不斷進(jìn)步,但手術(shù)切除該類腫瘤仍存在 高風(fēng)險(xiǎn),且由于腫瘤的彌漫、浸潤(rùn)性生長(zhǎng)導(dǎo)致做不到完整切 除,因此手術(shù)切除腫瘤不做常規(guī)推薦。推薦腫瘤組織活檢手 術(shù),活檢的目的是明確病理診斷,依據(jù)分子病理指導(dǎo)綜合治 療。 目前尚無(wú)成熟的放療和化療方案。聯(lián)合放療能夠使部分 腫瘤的客觀反應(yīng)率提高,可以參考高級(jí)別膠質(zhì)瘤的放療方案, 可根據(jù)患者具體情況適當(dāng)調(diào)整放療劑量?;熆梢赃x擇使用 TMZ,或推薦合適的患者參加臨床試驗(yàn)。 兒童 HGG 和 DIPG 的不同亞組已經(jīng)根據(jù)基因突變的模式 和表觀遺傳學(xué)特征進(jìn)行了區(qū)分,這些生物學(xué)改變和臨床特征 有關(guān),也為進(jìn)一步靶向藥物的選擇提供依據(jù)。
(五)康復(fù)治療

康復(fù)治療雖然不是兒童腦膠質(zhì)瘤的核心治療,但科學(xué)的 22 康復(fù)治療可有效改善患兒的生活質(zhì)量,促進(jìn)患兒恢復(fù),更好 地接受其他治療,故康復(fù)治療應(yīng)盡早進(jìn)行,并采用個(gè)體化的 綜合治療方案。 1.物理治療:術(shù)后早期即可由護(hù)理人員或家長(zhǎng)進(jìn)行,以 運(yùn)動(dòng)療法為主,包括正確體位的擺放、加強(qiáng)翻身、關(guān)節(jié)活動(dòng) 度練習(xí)、肌肉按摩和刺激、肌力訓(xùn)練、耐力訓(xùn)練、神經(jīng)肌肉 促進(jìn)技術(shù)訓(xùn)練、平衡及協(xié)調(diào)性訓(xùn)練、步態(tài)訓(xùn)練和呼吸訓(xùn)練等。 2.作業(yè)治療:主要指通過(guò)訓(xùn)練與日常生活、學(xué)習(xí)、工作 有關(guān)的各種作業(yè)活動(dòng),賊終以提高患兒在生活自理、工作及 休閑活動(dòng)上的獨(dú)立能力為目的的治療方法。對(duì)于兒童患者, 主要包括:積極參與各項(xiàng)游戲、鼓勵(lì)參與社交、早期回歸校 園等。 3.言語(yǔ)及吞咽治療:言語(yǔ)障礙包括失語(yǔ)癥及構(gòu)音障礙, 需要根據(jù)患兒言語(yǔ)康復(fù)評(píng)定的結(jié)果分別采用促進(jìn)言語(yǔ)功能 恢復(fù)的訓(xùn)練和非言語(yǔ)交流方式的使用訓(xùn)練,前者包括語(yǔ)音訓(xùn) 練、聽理解訓(xùn)練、口語(yǔ)表達(dá)訓(xùn)練等,后者包括手勢(shì)語(yǔ)、畫圖、 交流板、交流手冊(cè)及電腦交流裝置使用訓(xùn)練。吞咽障礙治療 主要包括早期胃管的置入、促進(jìn)吞咽功能恢復(fù)的康復(fù)訓(xùn)練、 逐步恢復(fù)飲食性狀、調(diào)整進(jìn)食體位等。 4.認(rèn)知和行為治療:認(rèn)知障礙主要表現(xiàn)為注意力、記憶 力、執(zhí)行功能、定向力、結(jié)構(gòu)和視空間功能障礙等。認(rèn)知康 復(fù)主要包括增強(qiáng)對(duì)認(rèn)知缺損認(rèn)識(shí)和理解的教育、減少認(rèn)知缺 損所造成影響的適應(yīng)性治療及針對(duì)認(rèn)知缺損的修復(fù)性治療, 23 其中適應(yīng)性和修復(fù)性治療時(shí)應(yīng)以患者特定生活方式和工作 需要為導(dǎo)向。規(guī)范的認(rèn)知康復(fù)有助于認(rèn)知功能的改善。 5.心理治療:心理疏導(dǎo)應(yīng)貫穿于兒童腦膠質(zhì)瘤治療的全 部過(guò)程。良好的心理治療有助于消除患兒的恐懼、焦慮及抑 郁。同時(shí)也應(yīng)兼顧對(duì)患者兒的家屬、護(hù)工的心理支持和教育。 6.祖國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)治療:祖國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)療的針灸、推拿、藥 浴和拳操也可選擇用于腦膠質(zhì)瘤患兒的康復(fù),有助于提高患 兒免疫力、促進(jìn)患兒功能恢復(fù)、減輕疼痛及放療、化療的不 適反應(yīng)。

五、療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

(一)治療中檢查和隨訪

包括局部和受侵犯部位影像學(xué)檢查、眼科檢查、體格檢 查、內(nèi)分泌和免疫功能。內(nèi)分泌監(jiān)測(cè):合并內(nèi)分泌疾病者, 內(nèi)分泌專業(yè)隨訪,定期監(jiān)測(cè)激素水平、生長(zhǎng)發(fā)育。神經(jīng)心理 專業(yè)定期隨訪,監(jiān)測(cè)神經(jīng)認(rèn)知功能、智力等放療后遺癥。治 療期間間隔 3 月評(píng)估 1 次。
(二)隨訪時(shí)間

LGG患者:5年內(nèi)每3~6個(gè)月復(fù)查頭顱MRI平掃及增強(qiáng); >5 年每 12 個(gè)月復(fù)查頭顱 MRI 平掃及增強(qiáng)。 有癥狀的 NF1 相關(guān) OPG 患兒:眼科評(píng)估第一年每 3 個(gè)月 1 次、第二年起每 6 個(gè)月 1 次直至 8 歲,之后每 2 年 1 次直 至 18 歲。無(wú)癥狀的 NF1 相關(guān) OPG 患兒:眼科評(píng)估每年 1 次 直至 8 歲,之后每 2 年 1 次,直至 18 歲。 24 HGG 患者:末次放療 2~6 周后復(fù)查頭顱及全脊髓 MRI 平 掃及增強(qiáng);3 年內(nèi):每 2~4 個(gè)月復(fù)查頭顱 MRI 平掃及增強(qiáng); 大于 3 年:每 6 個(gè)月復(fù)查頭顱 MRI 平掃及增強(qiáng)。
(三)影像學(xué)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.有效緩解(CR):CT 或 MRI 顯示病灶消失; 2.部分緩解(PR):病灶范圍減小≥50%,無(wú)新病灶; 3.輕微反應(yīng)(MR):病灶范圍減小<50%,但≥25%;無(wú) 新病灶; 4.穩(wěn)定(SD):病灶范圍增加或縮?。?5%;無(wú)新病灶; 5.進(jìn)展(PD):有以下任意一條:病灶范圍增加≥25%; 出現(xiàn)新病灶;進(jìn)行性視覺喪失;視乳頭水腫;視神經(jīng)直徑增 加≥2 mm;腫瘤累及視神經(jīng)的分布增加。 腦膠質(zhì)瘤術(shù)后 24~72 h 內(nèi)需復(fù)查 MRI(平掃+增強(qiáng)), 評(píng)估腫瘤切除程度,并以此作為腦膠質(zhì)瘤術(shù)后基線影像學(xué)資 料,用于后續(xù)比對(duì)。膠質(zhì)瘤治療效果的影像學(xué)評(píng)價(jià)也可參見 RANO 標(biāo)準(zhǔn)(附表 3)。

六、轉(zhuǎn)診條件及原則

(一)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院沒有規(guī)范的病理診斷水平,沒有放療、 化療及其合并癥診療條件的、沒有治療經(jīng)驗(yàn)的、高危、重癥 以及難治反復(fù)的建議轉(zhuǎn)診至有診療條件及治療基礎(chǔ)的小兒 神經(jīng)外科進(jìn)一步診治。

(二)經(jīng)上級(jí)醫(yī)院治療后穩(wěn)定、達(dá)到有效緩解的患者可轉(zhuǎn)診至有治療條件的下一級(jí)醫(yī)院繼續(xù)治療,例如康復(fù)治療的 25 患者。

期間建議定期回上級(jí)醫(yī)院進(jìn)行復(fù)查。如康復(fù)期間發(fā)生 嚴(yán)重合并癥,如腦積水、感染、腫瘤反復(fù),轉(zhuǎn)回上級(jí)醫(yī)院進(jìn) 行搶救。 附:表 1. 2016 版 WHO 中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類標(biāo)準(zhǔn) 表 2. 腦膠質(zhì)瘤影像學(xué)診斷要點(diǎn) 表 3. 腦膠質(zhì)瘤治療效果評(píng)估 RANO 標(biāo)準(zhǔn) 26 表1 2016版 WHO 中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類標(biāo)準(zhǔn) 腫瘤分類 WHO 分級(jí) ICD-O 編碼 彌漫性星形細(xì)胞和少突膠質(zhì)細(xì)胞腫瘤 彌漫性星形細(xì)胞瘤,IDH 突變型 Ⅱ 9400/3 肥胖細(xì)胞型星形細(xì)胞瘤,IDH 突變型 9411/3 彌漫性星形細(xì)胞瘤,IDH 野生型 Ⅱ 9400/3 彌漫性星形細(xì)胞瘤,NOS Ⅱ 9400/3 間變性星形細(xì)胞瘤,IDH 突變型 Ⅲ 9401/3 間變性星形細(xì)胞瘤,IDH 野生型 Ⅲ 9401/3 間變性星形細(xì)胞瘤,NOS Ⅲ 9401/3 膠質(zhì)母細(xì)胞瘤,IDH 野生型 Ⅳ 9440/3 巨細(xì)胞型膠質(zhì)母細(xì)胞瘤 9441/3 膠質(zhì)肉瘤 9442/3 上皮樣膠質(zhì)母細(xì)胞瘤 9440/3 膠質(zhì)母細(xì)胞瘤,IDH 突變型 Ⅳ 9445/3 膠質(zhì)母細(xì)胞瘤,NOS Ⅳ 9440/3 彌漫性中線膠質(zhì)瘤,H3 K27M 突變型 Ⅳ 9385/3 少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤,IDH 突變和 1p/19q 聯(lián)合缺失型 Ⅱ 9450/3 少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤,NOS Ⅱ 9450/3 間變性少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤,IDH 突變和 1p/19q 聯(lián)合缺失型 Ⅲ 9451/3 間變性少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤,NOS Ⅲ 9451/3 少突星形細(xì)胞瘤,NOS Ⅱ 9382/3 間變性少突星形細(xì)胞瘤,NOS Ⅲ 9382/3 其他星形細(xì)胞腫瘤 毛細(xì)胞型星形細(xì)胞瘤 Ⅰ 9421/1 毛黏液樣型星形細(xì)胞瘤 9425/3 室管膜下巨細(xì)胞型星形細(xì)胞瘤 Ⅰ 9384/1 多形性黃色星形細(xì)胞瘤 Ⅱ 9424/3 間變性多形性黃色星形細(xì)胞瘤 Ⅲ 9424/3 室管膜腫瘤 室管膜下瘤 Ⅰ 9383/1 黏液乳頭型室管膜瘤 Ⅰ 9394/1 室管膜瘤 Ⅱ 9391/3 乳頭型室管膜瘤 9393/3 透明細(xì)胞型室管膜瘤 9391/3 27 伸長(zhǎng)細(xì)胞型室管膜瘤 9391/3 室管膜瘤,RELA 融合基因陽(yáng)性 Ⅱ/Ⅲ 9396/3 間變性室管膜瘤 Ⅲ 9392/3 其他腦膠質(zhì)瘤 第三腦室脊索樣型腦膠質(zhì)瘤 Ⅱ 9444/1 血管中心型腦膠質(zhì)瘤 Ⅰ 9431/1 星形母細(xì)胞瘤 9430/3 28 表2 腦膠質(zhì)瘤影像學(xué)診斷要點(diǎn) 腫瘤類型 影像學(xué)特征性表現(xiàn) 低級(jí)別腦膠質(zhì)瘤 主要指彌漫性星形膠質(zhì)細(xì) 胞瘤、少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤、少 突星形膠質(zhì)細(xì)胞瘤 3 種。特 殊類型還包括:多形性黃色 星形細(xì)胞瘤(PXA)、第三 腦室脊索瘤樣腦膠質(zhì)瘤和 毛細(xì)胞型星形細(xì)胞瘤等 彌漫性星形膠質(zhì)細(xì)胞瘤 MRI 信號(hào)相對(duì)均 勻,長(zhǎng) T1,長(zhǎng) T2 和 FLAIR 高信號(hào),多無(wú) 強(qiáng)化;少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤表現(xiàn)同彌漫性星形 腦膠質(zhì)瘤,常伴鈣化。PXA 多見于顳葉, 位置表淺,有囊變及壁結(jié)節(jié)。增強(qiáng)掃描, 壁結(jié)節(jié)及鄰近腦膜有強(qiáng)化。第三腦室脊索 瘤樣腦膠質(zhì)瘤位于第三腦室內(nèi)。毛細(xì)胞型 星形細(xì)胞瘤以實(shí)性為主,常見于鞍上和小 腦半球。 間變性腦膠質(zhì)瘤(Ⅲ級(jí)) 主要包括間變性星形細(xì)胞 瘤、間變性少突膠質(zhì)細(xì)胞 瘤。 當(dāng) MRI/CT 表現(xiàn)似星形細(xì)胞瘤或少突膠質(zhì) 細(xì)胞瘤伴強(qiáng)化時(shí),提示間變腦膠質(zhì)瘤可能 性大。 Ⅳ級(jí)腦膠質(zhì)瘤 膠質(zhì)母細(xì)胞瘤;彌漫性中線 膠質(zhì)瘤 膠質(zhì)母細(xì)胞瘤特征為不規(guī)則形周邊強(qiáng)化 和中央大量壞死,強(qiáng)化外可見水腫。彌漫 中線膠質(zhì)瘤常發(fā)生于丘腦、腦干等中線結(jié) 構(gòu),MRI 表現(xiàn)為長(zhǎng) T1 長(zhǎng) T2 信號(hào),增強(qiáng)掃 描可有不同程度的強(qiáng)化。 室管膜腫瘤 主要指Ⅱ級(jí)和Ⅲ級(jí)室管膜 腫瘤。特殊類型:黏液乳頭 型室管膜瘤為Ⅰ級(jí)。 室管膜腫瘤邊界清楚,多位于腦室內(nèi),信 號(hào)混雜,出血、壞死、囊變和鈣化可并存, 瘤體強(qiáng)化常明顯。黏液乳頭型室管膜瘤好 發(fā)于脊髓圓錐和馬尾。 29 表3 腦膠質(zhì)瘤治療效果評(píng)估 RANO 標(biāo)準(zhǔn) 有效緩解 (CR) 部分緩解 (PR) 疾病穩(wěn)定 (SD) 疾病進(jìn)展 (PD) T1 增強(qiáng) 無(wú) 縮小≥50% 變化-50%~25%間 增加≥25% T2/FLAIR 穩(wěn)定或減小 穩(wěn)定或減小 穩(wěn)定或減小 增加 新發(fā)病變 無(wú) 無(wú) 無(wú) 有 激素使用 無(wú) 穩(wěn)定或減少 穩(wěn)定或減少 不適用* 臨床癥狀 穩(wěn)定或改善 穩(wěn)定或改善 穩(wěn)定或改善 惡化 需要滿足條件 以上全部 以上全部 以上全部 任意一項(xiàng) * 在出現(xiàn)持續(xù)的臨床癥狀惡化時(shí),即為疾病進(jìn)展,但不能單純的將激素用量增加作為疾 病進(jìn)展的依據(jù)。 30 兒童腦膠質(zhì)瘤診療規(guī)范(2021 年版) 編寫審定專家組 (按姓氏筆畫排序) 組長(zhǎng):倪 鑫 成員:馬曉莉 王 剛 王 佳 田永吉 孫駭浪 李 昊 邱曉光 陳 乾 金 眉 段 超 宮 杰 葛 明 冀園琦

(責(zé)任編輯:佳學(xué)基因)
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