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【佳學(xué)基因檢測(cè)】甲狀腺癌的單側(cè)手術(shù)臨床實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)探索

優(yōu)化的術(shù)前診斷工具,包括降鈣素測(cè)試、超聲特征、功能成像模式和檢測(cè)遺傳形式的基因測(cè)試,提高了甲狀腺髓樣癌 (MTC) 的早期診斷和手術(shù)率。這有助于使初次手術(shù)適應(yīng)腫瘤分期,避免因局部腫瘤生長(zhǎng)而過度治療,即偏離常規(guī)推薦的甲狀腺切除術(shù)和雙側(cè)中央淋巴結(jié)清掃術(shù),而采用有限的單側(cè)方法。為了限制初次手術(shù)治療,MTC 在臨床上是單灶的、散發(fā)的并且局限于甲狀腺,并且降


佳學(xué)基因檢測(cè)】甲狀腺癌的單側(cè)手術(shù)臨床實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)探索


甲狀腺癌的基因檢測(cè)及其個(gè)性化診斷導(dǎo)讀

優(yōu)化的術(shù)前診斷工具,包括降鈣素測(cè)試、超聲特征、功能成像模式和檢測(cè)遺傳形式的基因測(cè)試,提高了甲狀腺髓樣癌 (MTC) 的早期診斷和手術(shù)率。這有助于使初次手術(shù)適應(yīng)腫瘤分期,避免因局部腫瘤生長(zhǎng)而過度治療,即偏離常規(guī)推薦的甲狀腺切除術(shù)和雙側(cè)中央淋巴結(jié)清掃術(shù),而采用有限的單側(cè)方法。為了限制初次手術(shù)治療,MTC 在臨床上是單灶的、散發(fā)的并且局限于甲狀腺,并且降鈣素水平表明手術(shù)后生化恢復(fù)是至關(guān)重要的。這種有限方法的主要要求是冰凍切片研究的可用性,這些研究高效地表明 (i) MTC 的 R0 切除,(ii) 沒有器官包膜浸潤(rùn),(iii) 缺乏結(jié)締組織形成(即, MTC的轉(zhuǎn)移潛力),(IIII)缺乏對(duì)側(cè)疾病或癌前病變?;颊叩闹橥馐菑?qiáng)制性的,患者已充分了解不接受“經(jīng)典”外科手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)、缺點(diǎn)和潛在風(fēng)險(xiǎn)。本文的目的是審查早期MTC管理指南。患者的知情同意是強(qiáng)制性的,患者已充分了解不接受“經(jīng)典”外科手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)、缺點(diǎn)和潛在風(fēng)險(xiǎn)。本文的目的是審查早期MTC管理指南?;颊叩闹橥馐菑?qiáng)制性的,患者已充分了解不接受“經(jīng)典”外科手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)、缺點(diǎn)和潛在風(fēng)險(xiǎn)。本文的目的是審查早期MTC管理指南。

關(guān)鍵詞: 甲狀腺癌(MTC),葉切除術(shù),降鈣素,手術(shù),甲狀腺癌

甲狀腺癌個(gè)性化診療背景知識(shí)介紹

甲狀腺癌(MTC)來自甲狀腺的副細(xì)胞或C細(xì)胞,占甲狀腺癌的3%-5%(1)。C細(xì)胞從胚胎生命中從神經(jīng)rest遷移到甲狀腺中,居住在甲狀腺卵泡的基礎(chǔ)層,占甲狀腺細(xì)胞的1%。C細(xì)胞分布在整個(gè)甲狀腺中,但更集中在上三分之二和下三分之二之間的區(qū)域。它們與濾泡上皮細(xì)胞的不同之處主要在于它們分泌降鈣素 (Ctn) 的能力,降鈣素是一種由 32 個(gè)氨基酸組成的小單鏈肽,其基因位于 11 號(hào)染色體的短臂 。CTN的正常血清濃度小于10 pg/ml,盡管應(yīng)根據(jù)所使用的測(cè)定法考慮不同的水平。在過去的 10 年中,由于五肽胃泌素的不可用,鈣刺激試驗(yàn)被用于臨床實(shí)踐以刺激 Ctn 的分泌并區(qū)分腫瘤性和非腫瘤性高降鈣素血癥。偶爾,患有 C 細(xì)胞增生或髓樣微小癌的患者的基線 Ctn 水平僅輕度升高,但在用鈣刺激后,這些水平可能會(huì)顯著升高。

MTC 在大多數(shù)情況下以散發(fā)性 (80%) 或遺傳性 (20%) 形式發(fā)生。散發(fā)性 MTC 患者通常會(huì)出現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié),大約一半的病例伴有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。診斷時(shí)很少出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,在這些情況下,受影響賊大的器官通常是肝臟、肺和骨骼。

所有臨床表現(xiàn)為MTC的患者的基線濃度升高

在存在甲狀腺結(jié)節(jié)的情況下,某些準(zhǔn)則作為常規(guī)評(píng)估建議的CTN的測(cè)量對(duì)MTC診斷的敏感性比細(xì)胞學(xué)更高,這并不總是結(jié)論性的。

大約 4-5% 的散發(fā)性髓樣癌病例實(shí)際上是遺傳性的。因此,即使在顯然零星的情況下,也必須進(jìn)行遺傳篩查,以鑒定被誤診為偶然診斷的遺傳形式(2)。MTC 的遺傳形式以常染色體顯性方式遺傳,是由于在轉(zhuǎn)染過程中重排的原癌基因 (RET) 的種系突變,該基因編碼酪氨酸激酶受體。MTC可以是少有的臨床表現(xiàn)(家族性MTC-FMTC),也可以在多內(nèi)分泌綜合征(男子2)的情況下合并到其他疾病中。男性2a是一種綜合征,其中髓瘤,嗜鉻細(xì)胞瘤(10-60%)和甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥(10-25%)相關(guān)。這些患者在 10 歲之前很少發(fā)生髓樣癌,并且其患病率隨著年齡的增長(zhǎng)而增加。MEN 2B 是一種以髓樣癌、嗜鉻細(xì)胞瘤、神經(jīng)節(jié)神經(jīng)瘤?。òòl(fā)生在舌頭遠(yuǎn)端的粘液性神經(jīng)瘤、

基因篩查可以識(shí)別受累個(gè)體的家庭成員,他們也是突變基因的攜帶者,但不知道自己的疾病,注定會(huì)發(fā)展為甲狀腺髓樣癌。因此,在這些個(gè)體中,可以盡早干預(yù)預(yù)防性或甲狀腺早期手術(shù),如果已經(jīng)以亞臨床形式表現(xiàn)出來,則可以預(yù)防或治好該疾病。先證者的所有一級(jí)家庭成員均應(yīng)進(jìn)行 RET 突變篩查。使用 Sanger 測(cè)序或下一代測(cè)序 (NGS) 進(jìn)行的分析應(yīng)包括 RET 外顯子 5、8、10、11、13-16。

降鈣素測(cè)定和術(shù)前分期

MTC的證據(jù)來自術(shù)前升高的基礎(chǔ)CTN(BCTN)。現(xiàn)代檢測(cè)方法可以縮小非特異性或非 MTC 相關(guān)的 Ctn 升高與 MTC 之間的灰色區(qū)域:女性為 20-30 pg/ml,男性為 60-80 pg/ ml 。僅在“臨界”病例中推薦使用鈣注射進(jìn)行 Ctn 刺激測(cè)試。術(shù)前bCtn的系統(tǒng)記錄可以全面識(shí)別散發(fā)性MTC的早期階段。表明存在中央或外側(cè) LNM 的 Ctn 截止值幾乎不適用于個(gè)別病例。裴等人。報(bào)告原發(fā)性腫瘤 < 1 cm 的同側(cè)中央 LNM 的 bCtn 為 266.6 pg/ml,對(duì)側(cè)中央 LNM 的 bCtn 為 755 pg/ml,同側(cè)外側(cè) LNM 的 bCtn 為 237.0 pg/ml,作為跨性別術(shù)前臨界值。該信息清楚地表明,選擇適合的切除范圍需要進(jìn)一步的標(biāo)準(zhǔn),可用于指導(dǎo)手術(shù)策略。

血清癌胚抗原 (CEA) 通常在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的晚期病例中升高,此外,在預(yù)后較差的 MTC 患者中,血清碳水化合物抗原 19.9 水平升高。

患有散發(fā)性和遺傳性髓樣癌的患者術(shù)前必須通過 24 小時(shí)尿變腎上腺素和去甲變腎上腺素評(píng)估來評(píng)估嗜鉻細(xì)胞瘤的存在,如果它們升高,則適合將患者提交腹部 CT 或 MRI 。還必須通過測(cè)量鈣和甲狀旁腺激素水平來排除原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥的存在。此外,所有 MTC 患者均應(yīng)進(jìn)行頸部超聲檢查,并且僅在選定的病例中推薦進(jìn)一步掃描(CT、MRI 或 PET)(患有廣泛頸部疾病和區(qū)域或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移體征或癥狀的患者,以及所有患有 MTC 的患者)。血清 Ctn 水平大于 500 pg/ml) 。

手術(shù)

手術(shù)是 MTC 少有的治療方法。與源自濾泡上皮的甲狀腺癌相比,放射性碘給藥等有效治療方法并不適用。出于這個(gè)原因,主要推薦全甲狀腺切除術(shù)和淋巴結(jié)清掃術(shù)作為主要治療方法。雖然散發(fā)性 MTC 大多是單灶性腫瘤 (80%),但遺傳性 MTC(多發(fā)性內(nèi)分泌腫瘤:MEN 2A、MEN 2B;家族性 MTC –FMTC-)通常是多灶性和雙側(cè)性的 。

術(shù)前診斷的改進(jìn),特別是對(duì)敏感和特異性腫瘤標(biāo)志物如降鈣素 (Ctn) 的廣泛術(shù)前測(cè)定,導(dǎo)致 MTC 被更早地診斷和手術(shù),因此處于更有利的階段。事實(shí)上,Machens 等人。在 MTC 原發(fā)腫瘤大小的 5 年比較中顯示,≤1 cm 的腫瘤比例從 19% 增加到 39%,淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 (LNM) 的發(fā)生率從 73% 下降到 49%,同時(shí)一次生化見效率從28%提高到62%。

初次手術(shù)的目標(biāo)是“生化治好”,即術(shù)后檢測(cè)不到 Ctn 水平。在沒有 LNM 的情況下,幾乎 100% 局限于甲狀腺的腫瘤可以實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)。一旦出現(xiàn) LNM 和甲狀腺外生長(zhǎng) (20%),成功的機(jī)會(huì)就會(huì)顯著降低 。馬欽斯等人。表明在 MTC 中,系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃的 LNM 數(shù)量對(duì)術(shù)后生化緩解具有高度預(yù)測(cè)性。有鑒于此,在風(fēng)險(xiǎn)收益分析中,將原發(fā)性廣泛淋巴結(jié)清掃術(shù)作為潛在的手術(shù)過度治療的建議越來越受到批評(píng)。在這里,治好性初始手術(shù)提供的更安全的生化治好與更高的甲狀旁腺功能減退和喉返神經(jīng)麻痹風(fēng)險(xiǎn)競(jìng)爭(zhēng)。

賊近,Miyauchi 等人。在排除遺傳性 MTC 后,開發(fā)一種使用簡(jiǎn)單的半甲狀腺切除術(shù)作為有限切除方法的診斷算法。這項(xiàng)前瞻性研究顯示,134 名散發(fā)性 MTC 患者沒有雙側(cè)多灶性腫瘤生長(zhǎng)。值得注意的是,所有 65 名僅接受半甲狀腺切除術(shù)的患者在保留的甲狀腺葉中均未顯示 MTC 反復(fù) 。

拉菲爾等人。證明有限的切除可能足以足以使15例MTC患者的零星PT1 MTC僅在術(shù)后診斷為賊初主要針對(duì)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的術(shù)后切除術(shù)。他們指出,完成手術(shù)的高并發(fā)癥發(fā)生率導(dǎo)致短暫性和有效、悠久、長(zhǎng)期、很久性甲狀腺功能減退癥(5.6%; 3.5-8.8%),聲帶癱瘓(3.8-8.5%; 2.8-8.4%)和瞬態(tài)霍納綜合征(3.8-5.6%)并建議在 T1 MTC 的術(shù)中冰凍切片檢查后不進(jìn)行治好性手術(shù),但對(duì) MTC > 1 cm 的 MTC 進(jìn)行雙側(cè)中央和可能單側(cè)或雙側(cè)側(cè)連接淋巴結(jié)清掃的甲狀腺切除術(shù)。有趣的是,賊近一項(xiàng)基于韓國(guó) NHIS 數(shù)據(jù)庫(kù)的研究,顯示 34.6% 的患者接受了肺葉切除術(shù),并且該比例在 2004 年至 2016 年期間沒有變化。

甲狀腺切除范圍指南

MTC 可通過細(xì)針抽吸細(xì)胞學(xué)確診或根據(jù)顯著升高的基礎(chǔ)和/或刺激 Ctn 以及可疑的超聲檢查結(jié)果進(jìn)行診斷。1)。如果病史和/或遺傳分析排除了遺傳性 MTC,則腫瘤很可能是單灶性的,即使在散發(fā)性 MTC 中發(fā)現(xiàn)多灶性腫瘤灶和/或雙側(cè)腫瘤灶或彌漫性 C 細(xì)胞增生區(qū)域。 15% 的病例。這也是為什么國(guó)際指南一致推薦甲狀腺切除術(shù)和中央淋巴結(jié)清掃術(shù)作為確診 MTC 的主要治療的另一個(gè)原因(表格1) 。

圖1:甲狀腺髓樣癌 (MTC) 的診斷、治療和隨訪程序概述。RET,轉(zhuǎn)染過程中重新排列;CT,計(jì)算機(jī)斷層掃描;MRI,磁共振成像;PET,正電子發(fā)射斷層掃描;CEA,癌胚抗原;LND,淋巴結(jié)清掃。

表1:主要國(guó)際指南關(guān)于 MTC 初始治療手術(shù)類型的建議。

國(guó)家(社會(huì)) 中國(guó)(中國(guó)專家共識(shí)) 韓國(guó) (KATES) 美國(guó) (ATA) 英格蘭 (BAETS) 德國(guó) (CAEK) 美國(guó) (NCCN)
2020 2017 2015 2016 年 2012 2014
參考 35 36 1 37 2 38
術(shù)前 Ctn 測(cè)定 推薦用于疑似手術(shù)前 MTC
(強(qiáng)烈推薦,低質(zhì)量證據(jù))
根據(jù)術(shù)前評(píng)估(FNA符合MTC或家族性MTC/MEN2等),
不推薦常規(guī)
根據(jù)醫(yī)學(xué)評(píng)估,
不推薦常規(guī)使用
僅在有懷疑時(shí),
不推薦常規(guī)使用
推薦在所有 TS 之前
(“術(shù)前 MTC 篩查”)
僅推薦用于術(shù)前懷疑 MTC
甲狀腺手術(shù)類型 TT TT TT TT TT TT
同側(cè)中央?yún)^(qū)
淋巴結(jié)清掃術(shù)
常規(guī)
(VI 級(jí))
(強(qiáng)烈推薦,低質(zhì)量證據(jù))
常規(guī)
(VI 級(jí))
常規(guī)
(VI 級(jí))
常規(guī)
(VI 級(jí))
對(duì)于臨床/影像學(xué)/FNA 適應(yīng)癥
以攻擊為導(dǎo)向的
bCtn 20–200 pg / ml:也以臨床陰性
風(fēng)險(xiǎn)為導(dǎo)向:常規(guī)(VI + VII 級(jí))
腫瘤 <1cm + 單側(cè):
“考慮”
腫瘤 ≥1cm 或雙側(cè):
常規(guī)(VI 級(jí))
對(duì)側(cè)中央?yún)^(qū)
淋巴結(jié)清掃術(shù)
常規(guī)
(VI 級(jí))
(強(qiáng)烈推薦,低質(zhì)量證據(jù))
常規(guī)
(VI 級(jí))
常規(guī)
(VI 級(jí))
常規(guī)
(VI 級(jí))
對(duì)于臨床/影像學(xué)/FNA 適應(yīng)癥
,以攻擊為導(dǎo)向的
bCtn 20–200 pg / ml:也為臨床陰性;
風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)向:常規(guī)(VI + VII 級(jí))
- 腫瘤 <1cm + 單側(cè):
- “考慮”
腫瘤≥1cm 或雙側(cè):
常規(guī)(VI 級(jí))
同側(cè)
頸后淋巴結(jié)清掃術(shù)
-預(yù)防性:取決于腫瘤大小和 Ctn 或 IOFS 腫瘤陽(yáng)性中央淋巴結(jié)
(周推薦,低質(zhì)量證據(jù)) -
如果臨床懷疑:
常規(guī)(強(qiáng)烈推薦,低質(zhì)量證據(jù))
-如果臨床懷疑高?;颊呋蜃C實(shí)為惡性腫瘤:常規(guī)
-預(yù)防:不推薦常規(guī)
-預(yù)防性:依賴于
Ctn(無
截止) -
如果臨床懷疑:
常規(guī)
- 預(yù)防性:取決于
腫瘤大小和 Ctn 或
IOFS 腫瘤陽(yáng)性中央淋巴結(jié)
- T2-4:常規(guī)選擇性預(yù)防性
(IIa-Vb 級(jí))
- bCtn 20–200 pg / ml:臨床上也是陰性,
- 風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)向:常規(guī)(II-V 級(jí))
預(yù)防性:“考慮”
高容量
中心或
廣泛發(fā)現(xiàn)
對(duì)側(cè)頸后淋巴結(jié)清掃術(shù) 未提及 未提及 腫瘤陽(yáng)性同側(cè)側(cè)切,如果 Ctn
> 200 pg / ml
T2-4:常規(guī)選擇性預(yù)防
(IIa-Vb 級(jí))
bCtn> 200 pg / ml:
風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)向推薦
(II-V級(jí))
未提及

MTC,甲狀腺髓樣癌;KATES,韓國(guó)甲狀腺和內(nèi)分泌外科醫(yī)生協(xié)會(huì);ATA,美國(guó)甲狀腺協(xié)會(huì);bCtn,基礎(chǔ)降鈣素,BAETS,英國(guó)內(nèi)分泌外科醫(yī)生協(xié)會(huì);CAEK,Chirurgische Arbeitsgemeinschaft EndoKrinologie;Ctn,降鈣素;FNA,細(xì)針抽吸;HT,半甲狀腺切除術(shù);IOF,術(shù)中冷凍部分;MTC,甲狀腺髓樣癌;NCCN,國(guó)家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò);TS,甲狀腺手術(shù);TT,全甲狀腺切除術(shù)。

來自德國(guó)的登記數(shù)據(jù)顯示,在 63% 的病例中廣泛遵循了關(guān)于結(jié)節(jié)性甲狀腺腫術(shù)前 Ctn 測(cè)定的建議。由于 Ctn 篩查的 MTC 較高的術(shù)前檢出率提高了對(duì)那些注定在早期成為臨床明顯腫瘤的散發(fā)性 MTC 的檢出率,此時(shí)甲狀腺外擴(kuò)展和/或局部或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移較少出現(xiàn),從而改善預(yù)后。監(jiān)測(cè)、流行病學(xué)和賊終結(jié)果 (SEER) 注冊(cè)數(shù)據(jù)也證實(shí)微型 MTC 增加了高達(dá) 39%。在包括的 310 個(gè)微型 MTC(平均 5.7 毫米)中,31% 有多灶性生長(zhǎng),3.7% 有甲狀腺外生長(zhǎng)。此外,37%的患者中存在LNM,5%的患者有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。這凸顯了腫瘤直徑或 micro-MTC 的證據(jù)不能作為有限切除策略的少有標(biāo)準(zhǔn)。同樣,基于 766 例 MTC 患者局限于中央頸部并接受少于全甲狀腺切除術(shù) (TT)、單獨(dú) TT 或 TT 淋巴結(jié)切除術(shù),Randle等人。發(fā)現(xiàn)初始切除的程度可能不會(huì)顯著改變疾病特異性生存率。因此,對(duì)于每例局限于甲狀腺的 MTC,尤其是 T1a MTC,是否都需要進(jìn)行甲狀腺切除術(shù)和淋巴結(jié)清掃是有爭(zhēng)議的。

術(shù)中組織病理學(xué)冰凍切片檢查的目的不僅是在臨床懷疑的情況下確認(rèn)原發(fā)腫瘤的診斷,而且評(píng)估大小、位置和甲狀腺外延伸等關(guān)鍵特征,以選擇賊佳切除策略(TT,肺切除術(shù),與同側(cè)中央淋巴結(jié)清掃術(shù)相關(guān)或不關(guān)聯(lián))。

兩個(gè)點(diǎn)與MTC對(duì)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的電勢(shì)的術(shù)中組織病理學(xué)評(píng)估特別相關(guān):(i)一方面,另一方面,腫瘤內(nèi)脫發(fā)的程度和(ii),另一方面,另一方面是甲狀腺甲狀腺的程度囊侵入??婆謇卓?em>等人。將結(jié)締組織增生描述為 MTC 中轉(zhuǎn)移潛能的高效可重復(fù)標(biāo)記 。結(jié)締組織增生基質(zhì)反應(yīng)的檢測(cè)與 LNM 的存在顯著相關(guān),而所有沒有結(jié)締組織增生的 MTC 都沒有 LNM。此外,腫瘤直徑、腫瘤分期、血管浸潤(rùn)和腫瘤淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)與LNM相關(guān)。到目前為止,這些數(shù)據(jù)僅在原發(fā)性腫瘤大小超過 1 cm 的大型散發(fā)性 MTC 中得到獨(dú)立證實(shí),而較小的腫瘤更適合有限的手術(shù)方法 。結(jié)締組織增生和甲狀腺包膜破裂程度表明侵襲性生長(zhǎng)行為具有相應(yīng)的 MTC 轉(zhuǎn)移潛力。如果甲狀腺包膜未達(dá)到或僅輕微到達(dá)或局部破裂,并且未檢測(cè)到或僅輕微檢測(cè)到結(jié)締組織增生,則可以認(rèn)為轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)較低。對(duì)冰凍切片這兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)的高效評(píng)估是限制手術(shù)切除范圍同時(shí)保持腫瘤學(xué)充分結(jié)果的先決條件。應(yīng)該提到的是,冰凍切片檢查的有限可能性通常不能給出明確的結(jié)果,尤其是在微型 MTC 中。不幸的是,與增殖活性相關(guān)的其他參數(shù)(Ki-67 指數(shù)、有絲分裂數(shù)、壞死、淀粉樣蛋白沉積等)。, 不能記錄在冰凍切片中。因此,值得注意的是,應(yīng)將術(shù)中冷凍部分評(píng)估用作黃金標(biāo)準(zhǔn)術(shù)前評(píng)估的附加因素,例如血清CTN和CEA值以及成像結(jié)果。

術(shù)后隨訪

如果實(shí)施了常規(guī) Ctn 篩查的指南建議,診斷出的 MTC 應(yīng)主要是微小癌或 pT1 階段。在沒有典型超聲或其他成像標(biāo)準(zhǔn)的情況下,術(shù)前 Ctn 測(cè)定中的 Ctn 灰區(qū)有解釋的余地??。這意味著即使對(duì)于僅在術(shù)后確認(rèn)的 MTC,如果滿足以下條件,有限切除可能就足夠了:

  • - 腫瘤被R0分解;
  • - 術(shù)后 bCtn 低于術(shù)前;
  • - 種系RET突變分析不包括遺傳性MTC。

原則上,在遺傳性 MTC 和術(shù)后無法檢測(cè)到 bCtn 的情況下,可以接受有限形式的切除,前提是需要定期進(jìn)行超聲檢查、臨床和實(shí)驗(yàn)室隨訪。應(yīng)該注意的是,腫瘤標(biāo)志物 Ctn 的術(shù)后正?;枰獣r(shí)間,具體取決于階段。馬欽斯等人。表明這發(fā)生在具有 LNM 且術(shù)前 Ctn 水平低于 500 pg/ml 的 MTC 術(shù)后至少 1 周,在具有 LNM 且術(shù)前 Ctn 介于 500.1-1000 pg/ml 之間的 MTC 術(shù)后至少 14 天,以及在較晚的時(shí)間點(diǎn)MTC > 10 LNM 和 MTC LNM 和術(shù)前 Ctn > 1000 pg/ml 。

在105名巴西MTC患者中,先進(jìn)次手術(shù)后CTN是無法檢測(cè)的:術(shù)后BCTN的Nadir在1個(gè)月時(shí)為63%,在6個(gè)月時(shí)為98%。

值得一提的是,在術(shù)后隨訪期間,如果血清 Ctn 水平無法檢測(cè),則無需測(cè)量 CEA。相反,血清CEA水平加倍時(shí)間,與CTN獲得的時(shí)間相似,是生存和疾病進(jìn)展的有用預(yù)測(cè)指標(biāo)。

甲狀腺內(nèi) MTC 的有限切除形式

朝著更有利的原發(fā)性 MTC 分期的趨勢(shì)導(dǎo)致需要通過根據(jù)具體情況調(diào)整切除策略來避免過度治療。這樣做的先決條件是個(gè)體病例的綜合臨床和實(shí)驗(yàn)室診斷以及合格病理學(xué)家的結(jié)構(gòu)可用性,以便在考慮上述限制的情況下獲得術(shù)中冰凍切片分析如果術(shù)前標(biāo)準(zhǔn)表明為散發(fā)性、單灶性且預(yù)期生化治好的 MTC,并且術(shù)中冰凍切片排除結(jié)締組織增生和包膜浸潤(rùn)或僅發(fā)現(xiàn)輕微程度,則可以限制切除。根據(jù)其他標(biāo)準(zhǔn)(bCtn、甲狀腺葉中腫瘤的位置、LNM 的臨床證據(jù)、患者年齡),可以考慮以下類型的切除術(shù),這與傳統(tǒng)的甲狀腺切除術(shù)概念與淋巴結(jié)清掃術(shù) (LND) 有偏差:

  • - 無 LND 的單側(cè)甲狀腺次全切除術(shù);
  • - 無 LND 的單側(cè)半甲狀腺切除術(shù);
  • - 同側(cè)中央 LND 的單側(cè)半甲狀腺切除術(shù)。

迄今為止,除了Miyauchi和ITO的日本前瞻性研究外,很少有數(shù)據(jù)研究了MTC的有限切除策略的結(jié)果。特別是,缺乏臨床系列的數(shù)據(jù),這些數(shù)據(jù)遵循了這種方法,使用術(shù)中冷凍切片,并前瞻性地收集了有關(guān)疾病持久性或反復(fù)的長(zhǎng)期結(jié)局。在 DGAV(德國(guó)普通和內(nèi)臟外科學(xué)會(huì))CASMED 研究的中期分析中 - StudDoQ 甲狀腺/甲狀旁腺登記處  2 )研究表明,343 名 MTC 患者中有 28 名(8%)進(jìn)行了有限切除,包括 75% 的半甲狀腺切除術(shù)。T1 期占主導(dǎo)地位,但多灶性腫瘤、T2 和 T3 期以及淋巴結(jié)受累和遺傳病例也有代表。9例(32%)術(shù)后出現(xiàn)聲帶麻痹。2 例為姑息治療進(jìn)行了有限切除。術(shù)中冷凍切片檢查僅在10個(gè)手術(shù)標(biāo)本中進(jìn)行,其中4例在其中檢測(cè)到MTC,而6例仍沒有惡性證據(jù)。據(jù)報(bào)道,在進(jìn)一步的隨訪中,腫瘤結(jié)業(yè)手術(shù)據(jù)報(bào)道10(36%)病例,盡管這是由于診斷為MTC,TNM階段還是術(shù)后CTN升高的CTN保持開放。鑒于數(shù)據(jù)匱乏,

表 2:在DGAV(德國(guó)普通和內(nèi)臟手術(shù)學(xué)會(huì))的臨時(shí)手術(shù)分析中,MTC的臨床,病理和生化特征CASMED研究 - Studdoq甲狀腺/甲狀旁腺注冊(cè)表

甲狀腺手術(shù)類型 n. lnd 術(shù)前 Ctn (pg/ml) MTC TNM RET篩選 術(shù)后 Ctn (pg/ml) 并發(fā)癥
單方面Stt 2 單邊
CCND+LND
(n=1)
23; 66643 T1AN0
T1BN1
ns
負(fù)
7; 84257 Ca/Vit D 替代
單邊HT 21 - 選擇性診斷
(n= 2)
- 單側(cè) CCND
(n= 5)
- 單側(cè) CCND
+LND (n= 1)
-
雙側(cè) CCND+LND (n= 1)
NS (n=6)
2;14;15;37 (n=2);69;73;80;
110; 258; 276;
540; 750; 1900;
2150
T1aN0 (n= 8)
T1aNx (n= 3)
T1bNx (n= 1)
T1bN0 (n= 1)
T1bmN1a (n= 1)
T1bN1b (n= 1)
T2N0 (n= 4)
T3aN1b (n= 1)
T3bmN1b ( n= 1)
ns(n = 14)
負(fù)
(n = 4)
男性2a
(n = 3)
ns(n = 16)
1; 3; 5; 8; 18; 18
NS (n=2)
無 (n= 11)
VCP (n= 8)
HT +摘除 3 NS NS
61;5
T1bN0; T1aNx; T1aN0 ns
負(fù)
ns
NS
NS
NS
Ca/Vit D 替代
VCP
HT + sTT 2 單側(cè)
CCND(n = 1)
0; 763000 T1aNX; T2N1 NS
NS
NS
5
NS

Ctn,降鈣素(正常值:<10 pg/ml);CCND,中央隔室節(jié)點(diǎn)解剖;HT,半甲狀腺切除術(shù);LND,淋巴結(jié)清掃;男性,多發(fā)性內(nèi)分泌瘤;MTC,甲狀腺髓樣癌;n,數(shù)字;NS,未指定;VCP,聲帶麻痹;sTT,甲狀腺次全切除術(shù)。

關(guān)于接受半甲狀腺切除術(shù)的患者的隨訪,可用數(shù)據(jù)仍然很少,因?yàn)槠駷橹官\常用的手術(shù)治療是 TT。但對(duì)于濾泡上皮引起的癌癥,應(yīng)通過評(píng)估血清標(biāo)志物水平的趨勢(shì)和正確的頸部超聲檢查對(duì)這些患者進(jìn)行隨訪。只有在 Ctn 和/或 CEA 特別高的患者中,隨著隨訪期間水平升高,必須進(jìn)行更深入的影像學(xué)檢查,例如 CT 或 PET 掃描。 1 ) .

因此,建議在對(duì)已建立的登記處進(jìn)行的前瞻性研究中及時(shí)記錄這種有限的操作及其長(zhǎng)期過程。然而,根據(jù)目前可用的數(shù)據(jù),應(yīng)在多學(xué)科團(tuán)隊(duì)中對(duì)個(gè)別病例進(jìn)行共同決策討論,以評(píng)估是否可以為疑似 MTC 提議進(jìn)行有限但腫瘤學(xué)充分切除  ( 1 ) .

更多與本文有關(guān)的研究文章,請(qǐng)閱讀:Unilateral Surgery for Medullary Thyroid Carcinoma: Seeking for Clinical Practice Guidelines PMID: 35898450 PMCID: PMC9309363 DOI: 10.3389/fendo.2022.875875;

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