中國眼遺傳病診療小組  中國眼科遺傳聯(lián)盟 通信作者：睢瑞芳，Email:hrfsui@163.com
DOI：10.3760/cma.j.issn.2095 0160.2018.07.001 基金項(xiàng)目：中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院醫(yī)學(xué)與健康科技創(chuàng)新工程經(jīng)費(fèi)資助項(xiàng)目
（2016-I2M-1-002)；國家重點(diǎn)研發(fā)計(jì)劃（2016YFC0901500）

內(nèi)容導(dǎo)航

眼遺傳病是一組由于基因缺陷導(dǎo)致的眼部疾病。2018年4月27日在人類孟德爾遺傳在線數(shù)據(jù)庫（Online Mendelian Inheritance in Man，OMIM）（http://www.omim.org/）中以“eye”作為關(guān)鍵詞搜索疾病表型可得到440種疾病條目。臨床常見的眼遺傳病有視網(wǎng)膜變性、先天性青光眼、先天性白內(nèi)障、遺傳性視神經(jīng)病變、先天性眼外肌異常及累及眼部的一些綜合征等。遺傳方式包括常染色體顯性遺傳、常染色體隱性遺傳、X性連鎖遺傳、雙基因遺傳及線粒體遺傳等。此外，眼遺傳病同樣存在著等位基因異質(zhì)性和基因座異質(zhì)性。同時(shí)，不同地域、不同民族之間的基因變異和表型均存在著較大的差異，這些因素為眼遺傳病的臨床診斷和分子檢測(cè)帶來了巨大的挑戰(zhàn)。隨著人類基因組參考序列的完成、基因芯片和高通量測(cè)序等技術(shù)的問世以及生物信息技術(shù)對(duì)海量生物數(shù)據(jù)高效分析和處理技術(shù)的發(fā)展，近幾年來單基因遺傳病的分子診斷效率迅速提升，技術(shù)方法取得了很大的突破，為患者和臨床醫(yī)師的遺傳咨詢提供了技術(shù)保障，更為將來的基因治療奠定了基礎(chǔ)。目前，在眾多基因組技術(shù)中二代測(cè)序（next-generation sequencing，NGS）技術(shù)尤以其特有的優(yōu)勢(shì)在包括眼遺傳病在內(nèi)的單基因遺傳病的研究中發(fā)揮著重要作用，并越來越多地用于眼遺傳病的分子檢測(cè)。然而，由于基因檢測(cè)技術(shù)的應(yīng)用和方法選擇在技術(shù)層面有一定的難度，更由于眼遺傳性疾病有較大的基因突變異質(zhì)性和臨床表型異質(zhì)性，在臨床實(shí)踐中我們發(fā)現(xiàn)對(duì)NGS的應(yīng)用存在偏差，給遺傳性眼病診斷結(jié)果和患者成本-效益帶來一定的問題。為規(guī)范基因檢測(cè)在眼遺傳病分子診斷中的應(yīng)用，我們組織了有關(guān)專家根據(jù)目前我國的實(shí)際情況，在深入分析及了解各種遺傳性眼病表型的復(fù)雜性和致病基因變異復(fù)雜性的基礎(chǔ)上進(jìn)行反復(fù)討論，提出眼遺傳性疾病基因分子診斷規(guī)范化推薦意見，以供眼科相關(guān)臨床人員和實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)人員在實(shí)踐中參照應(yīng)用。

本共識(shí)專家組成員由國內(nèi)外人類眼遺傳病專家和全國眼遺傳病研究專家組成。共識(shí)的制定基于人類遺傳性疾病基因分子診斷技術(shù)方法的科學(xué)性和適用范圍，總結(jié)相關(guān)的推薦意見和觀點(diǎn)，注重眼遺傳性疾病基因分子診斷的臨床實(shí)踐可操作性和指導(dǎo)性，重點(diǎn)回答以下重要問題：（1） NGS的技術(shù)特點(diǎn)、適用范圍及其優(yōu)勢(shì)和潛在局限性。（2）眼遺傳性疾病如何遵循基因檢測(cè)流程。（3）如何根據(jù)眼遺傳疾病的臨床特征合理選擇基因檢測(cè)方法。（4） 眼遺傳病基因分子檢測(cè)的目的及意義。

1、NGS技術(shù)及其應(yīng)用

使用NGS技術(shù)可同時(shí)進(jìn)行大量基因序列的平行測(cè)序。NGS分為靶向基因測(cè)序（target gene sequencing，TGS）（panel">或稱panel測(cè)序）、全基因外顯子組測(cè)序（whole exome sequencing，WES）和全基因組測(cè)序（whole genome sequencing，WGS）。Panel測(cè)序和WES的基本流程為目標(biāo)區(qū)域基因片段的獲得和富集、對(duì)捕獲片段的擴(kuò)增和高通量測(cè)序、生物信息學(xué)分析及驗(yàn)證，賊后確定致病突變。WGS是對(duì)全基因組的序列進(jìn)行測(cè)序，故沒有捕獲這一步驟，可直接將基因組片段打斷后進(jìn)行高通量測(cè)序。這3種方法原理相似，但又有各自的特點(diǎn)。此外成本還存在差異，因而在應(yīng)用范圍上也各有優(yōu)勢(shì)。目前panel測(cè)序和WES廣泛用于單基因遺傳病的分子檢測(cè)。

NGS技術(shù)對(duì)檢測(cè)人員、實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)、試劑及項(xiàng)目選擇、實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量管理等均有嚴(yán)格的要求，具體可參照《中華病理學(xué)雜志》在2017年3月發(fā)表的“臨床分子病理實(shí)驗(yàn)室二代基因測(cè)序檢測(cè)專家共識(shí)”。臨床基因檢測(cè)報(bào)告作為連接受檢者、實(shí)驗(yàn)室技術(shù)人員和臨床醫(yī)師的重要依據(jù)，其內(nèi)容在國內(nèi)有也有了行業(yè)共識(shí)，具體可參考2018年2月《中華醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)雜志》刊出的“臨床基因檢測(cè)報(bào)告規(guī)范與基因檢測(cè)行業(yè)共識(shí)探討”。該文對(duì)遺傳病基因檢測(cè)報(bào)告的原則、規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化提出了建議。結(jié)合基本規(guī)范，針對(duì)眼遺傳性疾病已知的相關(guān)致病基因采用相應(yīng)的優(yōu)化檢測(cè)模塊，選擇對(duì)外顯子及已知內(nèi)涵子突變更多覆蓋的檢測(cè)方法是提高檢測(cè)結(jié)果高效性的關(guān)鍵。

每種技術(shù)的臨床應(yīng)用過程中都存在不足，NGS也存在著一些缺點(diǎn)：（1）測(cè)序錯(cuò)誤率高于傳統(tǒng)的一代測(cè)序技術(shù)，需要增加測(cè)序深度、提高覆蓋率等方法來補(bǔ)償。（2）由于技術(shù)局限，對(duì)基因組鳥嘌呤和胞嘧啶所占比率高（GC含量）的目標(biāo)區(qū)域捕獲率達(dá)不到100%。（3）如果測(cè)序片段較短，高重復(fù)區(qū)域檢測(cè)正確度下降。（4）對(duì)拷貝數(shù)變異（copy number variants，CNVs）、動(dòng)態(tài)突變、復(fù)雜結(jié)構(gòu)重排等變異類型的檢測(cè)存在局限性。總之，在了解NGS優(yōu)缺點(diǎn)的基礎(chǔ)上，使其在臨床單基因遺傳病的分子檢測(cè)中得到更合理的應(yīng)用是目前基因檢測(cè)過程中檢測(cè)人員和臨床醫(yī)師面臨的挑戰(zhàn)[1]。

2、眼遺傳病基因檢測(cè)流程

依據(jù)眼遺傳病的臨床特征選取單個(gè)或多個(gè)候選基因進(jìn)行檢測(cè)，應(yīng)盡力做到檢測(cè)結(jié)果高效，并遵循在選擇檢測(cè)方法時(shí)注重時(shí)效和減少費(fèi)用的原則。目前致病基因的檢測(cè)方法多種多樣，包括Sanger測(cè)序法、實(shí)時(shí)熒光定量PCR（quantitative PCR，qPCR）、多重連接探針依賴的擴(kuò)增技術(shù)（multiplex ligation dependent probe amplification，MLPA）、DNA微陣列、NGS等。其中常用的NGS技術(shù)獲得的基因位點(diǎn)改變結(jié)果的高效性需要通過Sanger測(cè)序加以驗(yàn)證（圖1）。

3、常見眼遺傳病及其臨床和基因特征

3.1 視網(wǎng)膜色素變性

3.1.1視網(wǎng)膜色素變性的臨床特點(diǎn)   

視網(wǎng)膜色素變性（retinitis pigmentosa，RP）是常見的一類遺傳性致盲視網(wǎng)膜變性疾病，一般情況下視桿細(xì)胞賊早出現(xiàn)功能受損且賊為嚴(yán)重，同時(shí)或隨后并發(fā)視錐細(xì)胞功能異常以及視網(wǎng)膜色素上皮細(xì)胞的損害。臨床表現(xiàn)為夜盲、周邊視野縮窄和視力下降，賊終成為法定盲[2]。典型眼底改變包括視盤蠟黃、視網(wǎng)膜血管變細(xì)、中周部視網(wǎng)膜椒鹽樣改變和／或骨細(xì)胞樣色素沉著。不同遺傳方式、不同病因、不同年齡的RP患者其臨床表現(xiàn)差異巨大。部分患者在疾病早期缺乏經(jīng)典的眼底表現(xiàn)而易與其他眼病混淆；RP病變晚期及部分類型RP的早期病變還會(huì)合并黃斑病變；有些基因型改變的患者還存在特殊的眼底改變；對(duì)于伴RP的相關(guān)綜合征患者，當(dāng)其他器官病變特征或相關(guān)特征缺乏、不典型或未留意時(shí)，在臨床上也可能診斷為單純性RP。典型的RP患者借助于患者的主訴并結(jié)合眼底改變即可確診。重要的輔助檢查包括視網(wǎng)膜電圖（electroretinogram，ERG）、視野和基因檢測(cè)。熒光素眼底血管造影（fluorescein fundus angiography，F(xiàn)FA）、眼底自發(fā)熒光、光相干斷層掃描（optical coherence tomography，OCT）及其他針對(duì)性檢查有助于各種類型RP的鑒別。

3.1.2  RP相關(guān)的致病基因    

RP具有高度的遺傳異質(zhì)性，已至少有87個(gè)基因可以導(dǎo)致RP（參考RetNet網(wǎng)站：https://sph.uth.edu/retnet/及根據(jù)網(wǎng)站數(shù)據(jù)摘錄的表1）[2-6]。此外，伴RP的綜合征，如Bardet-Biedl綜合征、Usher綜合征及其他RP相關(guān)疾病基因的突變也有可能導(dǎo)致RP或類似RP的表現(xiàn)。這些基因的突變可分別導(dǎo)致常染色體顯性遺傳、常染色體隱性遺傳或X性連鎖遺傳RP，部分基因的突變還可以導(dǎo)致其他類型的視網(wǎng)膜變性[7-9]。大約60%的RP患者可以在這些基因中檢測(cè)到致病突變基因[3,10-11]，60%以上的突變集中于6個(gè)基因，即CYP4V2、RHO、USH2A、RPGR、CRB1和RP2[3]。報(bào)道較多的致病突變基因可作為突變的鑒定依據(jù)。對(duì)一些突變報(bào)道很少的基因進(jìn)一步開展遺傳學(xué)研究很有必要，對(duì)其臨床基因檢測(cè)要特別謹(jǐn)慎。已報(bào)道的部分RP基因也可能是錯(cuò)誤的，尤其是一些有爭(zhēng)議的或突變報(bào)道極少的基因。并不是所有明確的RP致病基因突變都是致病的，包括少數(shù)既往反復(fù)報(bào)道的、或者在人類基因突變數(shù)據(jù)庫（Human Gene Mutation Database，HGMD）（http://www.hgmd.cf.ac.uk/ac/index.php）

中記錄的突變基因。在RP患者突變檢測(cè)的同時(shí)分析特定突變?cè)诩蚁党蓡T（尤其是父母）中的存在情況及其表型、對(duì)比特定類型突變?cè)诒久褡迦巳杭案鲾?shù)據(jù)庫的頻率、單個(gè)基因變異的系統(tǒng)梳理等均有助于提高臨床基因檢測(cè)的高效性。除了極少數(shù)幾個(gè)基因外，目前大多難以通過特征性表型如特異眼底改變來明確致病基因，因而對(duì)RP患者進(jìn)行基因檢測(cè)通常需對(duì)一組或全部相關(guān)基因進(jìn)行系統(tǒng)分析。需要特別指出的是，由于RPGR ORF15區(qū)域的高度重復(fù)性，不易為大多數(shù)二代捕獲測(cè)序覆蓋，造成假陰性。鑒于RPGR基因ORF15突變高發(fā)的情況，有必要針對(duì)該區(qū)域采取優(yōu)化捕獲。

3.2視錐細(xì)胞或錐桿細(xì)胞營養(yǎng)不良

3.2.1視錐細(xì)胞或錐桿細(xì)胞營養(yǎng)不良的臨床特點(diǎn)   

目前我國尚缺乏視錐細(xì)胞或錐桿細(xì)胞營養(yǎng)不良（cone and cone rod dystrophy，CRD）的流行病學(xué)調(diào)查資料，歐洲的CRD發(fā)病率為1/40 000[12-13]。CRD表現(xiàn)為兒童期或成年早期進(jìn)行性視力下降、畏光和色覺異常。疾病早期眼底檢查接近正常，或僅有黃斑區(qū)色素不均或不同程度的黃斑區(qū)萎縮。病變晚期出現(xiàn)整個(gè)視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜萎縮及骨細(xì)胞樣色素沉著。疾病早期視野即可呈現(xiàn)中心暗點(diǎn)。病變?cè)缙贓RG為視錐細(xì)胞功能受損。隨疾病的進(jìn)展可逐步發(fā)展為視錐、視桿細(xì)胞功能的損傷。此外，眼底自發(fā)熒光、OCT、FFA可對(duì)CRD的診斷提供有用信息。

3.2.2 CRD的遺傳特點(diǎn)

CRD的遺傳方式有常染色體顯性遺傳、常染色體隱性遺傳和X性連鎖遺傳。目前已確定的單純性CRD致病基因有30余種，其中ABCA4為常染色體隱性CRD的主要致病基因[14]，GUCY2D是常染色體顯性CRD的主要致病基因[15]。

3.3黃斑營養(yǎng)不良

3.3.1黃斑營養(yǎng)不良的臨床特點(diǎn)  

黃斑營養(yǎng)不良（macular dystrophy，MD）主要包括青少年黃斑營養(yǎng)不良／眼底黃色斑點(diǎn)癥（Stargardt disease/fundus flavimaculatus， STGD1）、卵黃樣黃斑營養(yǎng)不良（Best vitelliform macular dystrophy，BVMD）及常染色體隱性卵黃樣變（autosomal recessive bestrophinopathy，ARB）等。MD多由于青少年視力進(jìn)行性下降、色覺異常和中心暗點(diǎn)等引起注意。在疾病的不同階段眼底可出現(xiàn)相應(yīng)的特征性改變，如黃斑區(qū)特征性黃色斑點(diǎn)或卵黃樣外觀。ARB患者可伴有閉角型青光眼。STGD早期ERG各波形正常，隨著疾病的進(jìn)展逐漸出現(xiàn)視錐細(xì)胞或視錐細(xì)胞、視桿細(xì)胞功能異常，表現(xiàn)為明視ERG a、b波的異?；蛸\大混合光反應(yīng)、暗視ERG和明視ERG a、b波的明顯異常。BVMD和ARB患者眼電圖（electro-oculogram, EOG）Arden 比值通常<1.5。眼底自發(fā)熒光、OCT及FFA對(duì)疾病的診斷有一定幫助。

3.3.2 MD的遺傳特點(diǎn)   

MD的遺傳方式有常染色體顯性遺傳、常染色體隱性遺傳和X性連鎖遺傳。目前已確定的單純性MD致病基因有20余種，其中ABCA4是STGD1的先進(jìn)致病基因[16]，BEST1是BVMD的致病基因[17]。

3.4 Leber遺傳性視神經(jīng)病變

3.4.1Leber遺傳性視神經(jīng)病變的臨床特點(diǎn)  

歐洲Leber遺傳性視神經(jīng)病變（Leber’s hereditary optic neuropathy，LHON）的發(fā)病率為1/31 000～1/50 000[18-19]，我國目前尚無LHON相關(guān)的流行病學(xué)調(diào)查資料。微痛、無誘因地雙眼先后或同時(shí)突發(fā)性視力下降是LHON的主要特征。約98%患者視力可降至0.1，但少有全盲者，部分患者視力可自行恢復(fù)。LHON可分為急性期和慢性期。LHON發(fā)病年齡從幾歲到幾十歲，男性青壯年者多發(fā)，約50%的男性突變攜帶者和10%的女性攜帶者會(huì)發(fā)病。多數(shù)患者為急性發(fā)病，之后雙眼相繼視力下降者約75%，雙眼同時(shí)發(fā)生視力障礙者約25%，從視力下降到視力嚴(yán)重受損一般不超過8周。LHON急性期可見視網(wǎng)膜血管變形及充血、視神經(jīng)纖維層水腫、視網(wǎng)膜動(dòng)靜脈迂曲擴(kuò)張等, 但約20%的患者無上述表現(xiàn)。LHON的視野異常呈多樣性，中心暗點(diǎn)和旁中心暗點(diǎn)者多見。LHON的色覺障礙常為后天獲得性，紅綠色盲多見，病情好轉(zhuǎn)后色覺障礙也隨之改善。家系中未發(fā)病者如有色覺障礙應(yīng)定期隨訪。視覺誘發(fā)電位（visual evoked potential，VEP）檢查有助于了解亞臨床型或隱匿型LHON患者的視功能狀況。

3.4.2 LHON遺傳特點(diǎn)    

LHON通過線粒體屬母系遺傳，主要為男性發(fā)病，但未見其直接遺傳后代者。女性為遺傳基因攜帶和傳遞者，但本身很少發(fā)病[20]。母親將線粒體DNA傳遞給子女，但只有女兒將線粒體DNA傳遞給下一代。目前已發(fā)現(xiàn)18種基因突變與LHON有關(guān)，常見的3種為G11778A、G3460A和T14484C，90％以上的患者為此3種基因突變[21]。LHON屬典型線粒體遺傳性眼病，一代測(cè)序進(jìn)行mtDNA突變篩查對(duì)大部分患者即可確診，是基因診斷的領(lǐng)先步。未檢測(cè)到突變基因時(shí)應(yīng)排除假陰性結(jié)果（低于15% Sanger 測(cè)序可能測(cè)不出來）。排除假陰性結(jié)果后，需進(jìn)行線粒體DNA環(huán)檢測(cè)。

3.5常染色體顯性遺傳性視神經(jīng)萎縮

3.5.1常染色體顯性遺傳性視神經(jīng)萎縮的臨床特點(diǎn)    

常染色體顯性遺傳性視神經(jīng)萎縮（autosomal dominant optic atrophy，ADOA）的發(fā)病率為1/10 000~50 000[22]，主要表現(xiàn)為不同程度的視力下降，多在兒童期隱匿發(fā)病。ADOA的色覺障礙主要為藍(lán)黃色覺異常，視野缺損，通常表現(xiàn)為中心盲點(diǎn)性暗點(diǎn)。眼底檢查可見視盤顳側(cè)蒼白，病理改變主要表現(xiàn)為視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞（retinal ganglion cells，RGCs）凋亡和視神經(jīng)纖維丟失。圖形VEP記錄不到或峰時(shí)延長(zhǎng)，圖形ERG N95波和P50波振幅比值降低。OPA1基因突變攜帶者OCT檢查提示神經(jīng)纖維層和RGCs層變薄。

3.5.2 ADOA的遺傳特點(diǎn)    

ADOA是常染色體顯性遺傳性視神經(jīng)疾病中賊常見的一種，外顯率為40％～90％[23]，可表現(xiàn)為一種獨(dú)立的疾病，也可伴不同程度的聽力下降、白內(nèi)障、眼外肌麻痹、上瞼下垂等?；驒z查顯示突變侯選位點(diǎn)包括OPA1(3q28-29)、OPA3(19q13.2-13.3)、OPA4(18q12.2-12.3)和OPA5(22q12.1-13.1)等，其中OPA1與OPA3位點(diǎn)均已克隆出相應(yīng)的同名基因。ADOA家系或者散發(fā)病例多以O(shè)PA1基因突變?yōu)橹?。臨床上疑似ADOA時(shí)診斷的領(lǐng)先步可選擇一代測(cè)序篩查OPA1，未檢測(cè)到突變時(shí)應(yīng)先排除假陰性結(jié)果，然后進(jìn)行WES或WGS測(cè)序。

3.6 家族性滲出性玻璃體視網(wǎng)膜病變

3.6.1家族性滲出性玻璃體視網(wǎng)膜病變的臨床特點(diǎn)    

家族性滲出性玻璃體視網(wǎng)膜病變（familial exudative vitreoretinopathy，F(xiàn)EVR）是一種罕見的遺傳性玻璃體視網(wǎng)膜疾病，由Criswick等[24]于1969年新穎報(bào)道，目前國內(nèi)外尚無明確的流行病學(xué)調(diào)查資料。FEVR進(jìn)展緩慢，雙眼病情可呈不對(duì)稱發(fā)展，是導(dǎo)致青少年視網(wǎng)膜脫離的原因之一。FEVR臨床表現(xiàn)呈多樣性，輕者表現(xiàn)為周邊視網(wǎng)膜無灌注和新生血管，重者發(fā)生牽拉性視網(wǎng)膜脫離。根據(jù)病程特點(diǎn)可將FEVR分為3期：1期表現(xiàn)為玻璃體后脫離合并雪花狀混濁；2期為玻璃體膜增厚，周邊視網(wǎng)膜有新生血管及纖維膜形成；3期由于玻璃體纖維化和纖維血管增生而發(fā)生牽拉性或并發(fā)孔源性視網(wǎng)膜脫離。FEVR應(yīng)與早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變進(jìn)行鑒別診斷，二者眼底表現(xiàn)類似，區(qū)別在于FEVR患者無早產(chǎn)史及出生后吸氧史。結(jié)合眼底檢查、FFA及家族史可明確診斷。

3.6.2 FEVR的遺傳特點(diǎn)    

FEVR具有高度遺傳異質(zhì)性，外顯率不有效，按照遺傳方式可分為常染色體顯性遺傳、常染色體隱性遺傳及X性連鎖遺傳，其中由單倍劑量不足引起的常染色體顯性遺傳模式賊為常見。目前已報(bào)道的致病基因包括LRP5、FZD4、TSPAN12、NDP、ZNF408和KIF11，其中前4種基因已被證實(shí)參與Wnt/Norrin信號(hào)通路轉(zhuǎn)導(dǎo)途徑，從而在視網(wǎng)膜血管生成過程中發(fā)揮重要作用[25]。Robitaille等[26]在FEVR并發(fā)小頭畸形家系中發(fā)現(xiàn)了KIF11基因突變，其在視網(wǎng)膜血管發(fā)育中的作用機(jī)制有待進(jìn)一步研究。

3.6.3 FEVR基因檢測(cè)的關(guān)注點(diǎn)    

對(duì)已報(bào)道的FEVR病例進(jìn)行上述基因篩查可實(shí)現(xiàn)近40%的突變檢測(cè)陽性率[27]。疑似FEVR時(shí)診斷的領(lǐng)先步是通過NGS進(jìn)行包含上述基因的panel測(cè)序篩查。未檢測(cè)到突變時(shí)應(yīng)先排除假陰性結(jié)果，之后可進(jìn)行WES或WGS測(cè)序。

3.7斜視與遺傳

3.7.1 斜視的臨床特點(diǎn)   

從眼球運(yùn)動(dòng)角度可將斜視分為共同性斜視和非共同斜視。共同性斜視為常染色體顯性遺傳，已確定的相關(guān)基因位點(diǎn)位于4q23和7p22.1上，但致病基因尚未發(fā)現(xiàn)[28-29]。非共同性斜視中的先天性顱神經(jīng)發(fā)育異常綜合征（congenital cranial dysinnervation disorders，CCDDs）是一組先天性顱神經(jīng)核團(tuán)、顱神經(jīng)以及眼外肌肌組織發(fā)育異常導(dǎo)致的疾病，包括眼外肌廣泛纖維化綜合征（congenital fibrosis of extraocular muscles，CFEOM）、Duane眼球后退綜合征（Duane retraction syndrome，DRS）等。CFEOM至少包括8種臨床表型和遺傳模式各異的亞型，典型的CFEOM臨床表現(xiàn)是1A 型，約占CFEOM的90%，臨床表現(xiàn)為雙眼位于外下轉(zhuǎn)位、上轉(zhuǎn)不過中線、雙上瞼下垂、雙眼上轉(zhuǎn)時(shí)出現(xiàn)異常集合運(yùn)動(dòng)等。此外，患者還有較大度數(shù)的散光和弱視。DRS主要表現(xiàn)為眼球外展受限或并發(fā)相對(duì)的內(nèi)轉(zhuǎn)受限、眼球內(nèi)轉(zhuǎn)時(shí)瞼裂縮小、眼球后退。

3.7.2斜視的遺傳特點(diǎn)   

KIF21A基因突變與CFEOM1A和CFEOM3B有關(guān)，PHOX2A（或ARIX）基因突變與CFEOM2相關(guān)，TUBB3基因突變與CFEOM3A和CFEOM1B相關(guān)，TUBB2基因突變與CFEOM3A和伴有多腦回的CFEOM3型相關(guān)。DRS為常染色顯性遺傳，其中DRS1型約占77%，DRS2型約占8%，DRS3型約占15%。除發(fā)現(xiàn)CHN1基因突變與DRS2型斜視有關(guān)外，與DRS1型和3型有關(guān)的致病基因未發(fā)現(xiàn)，只發(fā)現(xiàn)與DRS1型有關(guān)的基因位點(diǎn)位于8q13。

3.8 先天性特發(fā)性眼球震顫

3.8.1先天性特發(fā)性眼球震顫的臨床特點(diǎn)    

先天性眼球震顫是指生后早期（通常為出生后3~6個(gè)月內(nèi)）出現(xiàn)的非自主性、有節(jié)律的眼球往返運(yùn)動(dòng)。運(yùn)動(dòng)缺陷型眼球震顫又稱為先天特發(fā)性眼球震顫或嬰兒型眼球震顫，7%~30%的患者具有家族遺傳史，其中90%為X性連鎖遺傳，僅約10%為常染色體顯性遺傳。

3.8.2先天性特發(fā)性眼球震顫的遺傳特點(diǎn)  

目前發(fā)現(xiàn)7個(gè)與先天性眼球震顫相關(guān)的致病基因位點(diǎn)，其中與常染色體顯性遺傳眼球震顫有關(guān)的致病基因?yàn)镸ANBA[30]。NYS1基因位于X染色體q26-q27，F(xiàn)RMD7基因?yàn)橄忍煨蕴匕l(fā)性眼球震顫相關(guān)致病基因[31-32]。

3.9 眼瞼疾病與遺傳

典型的眼瞼遺傳疾病為先天性小瞼裂綜合征（blepharophimosis, ptosis and epicanthus inversus, BPES），臨床表現(xiàn)為上瞼下垂、小瞼裂以及反向內(nèi)眥贅皮。除眼瞼征外，BPESI合并卵巢發(fā)育異常。BPES主要由FOXL2基因突變所致[33]。

3.10原發(fā)性先天性青光眼

3.10.1原發(fā)性先天性青光眼的臨床特征   

原發(fā)性先天性青光眼（primary congenital glaucoma, PCG）（OMIM:231300）是由于胚胎期發(fā)育障礙，致使房角結(jié)構(gòu)先天異常或胚胎組織殘留，阻塞房水排出通道而導(dǎo)致眼壓升高，整個(gè)眼球不斷增大。約40%的先天性青光眼初生時(shí)即有青光眼表現(xiàn)。

3.10.2 PCG的遺傳特征    

PCG以常染色體隱性遺傳賊為多見，目前已知的致病基因有2個(gè)，分別為CYP1B1和LTBP2。TEK基因突變也能夠引起常染色體顯性PCG。

3.10.3 PCG的基因檢測(cè)關(guān)注點(diǎn)    

Sanger測(cè)序檢測(cè)單核苷酸突變及小片段插入/缺失突變，借助qPCR或MLPA檢測(cè)大片段插入/缺失突變。常染色體隱性遺傳及散發(fā)患者的檢測(cè)順序?yàn)椋篊YP1B1基因單核苷酸突變→CYP1B1基因插入/缺失突變→LTBP2基因單核苷酸突變→LTBP2基因插入/缺失突變；常染色體顯性遺傳患者應(yīng)檢測(cè)TEK基因突變。未檢測(cè)到突變基因時(shí)應(yīng)排除假陰性結(jié)果，然后可進(jìn)行WES或WGS測(cè)序。

3.11 先天性白內(nèi)障

3.11.1先天性白內(nèi)障的臨床特征    

先天性白內(nèi)障是指在出生前后即已存在或在兒童期罹患的白內(nèi)障。先天性白內(nèi)障可表現(xiàn)為單純性白內(nèi)障，也可伴發(fā)眼部及其他全身發(fā)育異常。

3.11.2先天性白內(nèi)障的遺傳特征    

約1/3的先天性白內(nèi)障患者存在遺傳致病因素，遺傳模式包括常染色體顯性遺傳（占76%~89%）、常染色體隱性遺傳（約占7%）及性連鎖遺傳（占2%~10%）[34]。目前已知的致病基因超過30個(gè)[35-37]。

3.11.3先天性白內(nèi)障的基因檢測(cè)關(guān)注點(diǎn) 

先天性白內(nèi)障患者的遺傳檢測(cè)可選擇：（1）靶基因捕獲測(cè)序設(shè)計(jì)并構(gòu)建含有上述先天性白內(nèi)障致病基因及其他可疑致病基因，或鑒別診斷相關(guān)基因的靶基因捕獲芯片，可參考Cat-Map數(shù)據(jù)庫（http://cat-map.wustl.edu/）；（2） 目前先天性白內(nèi)障的遺傳檢出率較低，仍有大量患者無法明確致病突變基因，這類患者可采用WES或WGS測(cè)序。

3.12  視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤

3.12.1視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤的臨床特點(diǎn) 

新生兒視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤（retinoblastoma, RB）的發(fā)病率為1/20 000~1/15 000，無種族和地域差異[38]。白瞳癥是RB賊多見的初發(fā)癥狀，眼部B型超聲和眼眶CT檢查可發(fā)現(xiàn)眼內(nèi)及眼眶內(nèi)的占位病變，常伴鈣化斑[39]。

3.12.2  RB的遺傳特點(diǎn)    

6%的RB患者為常染色體顯性遺傳，94%為散發(fā)病例。遺傳型患者多為雙眼發(fā)病，外顯率約為90%，由生殖細(xì)胞突變引起，變異存在于每個(gè)體細(xì)胞中；非遺傳型患者多為單眼發(fā)病，散發(fā)型，基因突變僅發(fā)生于視網(wǎng)膜細(xì)胞[40]。

3.12.3  RB的基因突變位點(diǎn)    

RB的致病基因RB1屬于抑癌基因，位于染色體13q14，一對(duì)RB1等位基因同時(shí)缺失或突變即導(dǎo)致RB。1971年，Knudson等[41]提出二次基因突變假說，即領(lǐng)先次基因突變發(fā)生于生殖細(xì)胞中，所有體細(xì)胞均攜帶突變基因，第二次基因突變發(fā)生于視網(wǎng)膜細(xì)胞并導(dǎo)致腫瘤的發(fā)生；非遺傳型RB 2次突變均發(fā)生于視網(wǎng)膜細(xì)胞。此外，RB1的失活引起染色體不穩(wěn)定（chromosome instability，CIN）導(dǎo)致其他基因的改變可能是RB患者易發(fā)生其他部位原發(fā)性惡性腫瘤的原因之一[42]。除RB1基因的突變外，染色體核型分析及比較基因組雜交技術(shù)（comparative genomic hybridization，CGH）證實(shí)多種基因的重復(fù)或缺失參與RB的發(fā)生[43]，包括染色體6q22.3的DEK和E2F3基因、染色體1q32.1的KIF14和MDM4基因、染色體2p24.3的MYCN基因、染色體13q32的miR-17~92cluster基因的重復(fù)突變及染色體16q21的CDH11基因的缺失突變等[44-47]。

3.12.4  RB的基因檢測(cè)關(guān)注點(diǎn)    

一代測(cè)序篩查RB1可以確定70%~75%的RB患者，另有8%~16%為中、大片段插入/缺失。一代測(cè)序陰性可以通過qPCR、MLPA或者基因特異的微陣列檢測(cè)確定。通過以上檢測(cè)未發(fā)現(xiàn)致病基因變異時(shí)可進(jìn)行WES或WGS測(cè)序[48]。

3.13  Leber先天黑矇

3.13.1 Leber先天黑矇的臨床特征 

Leber先天黑矇（Leber congenital amaurosis，LCA）是一種嚴(yán)重致盲的遺傳性視網(wǎng)膜疾病，患兒在出生時(shí)或出生后不久即有嚴(yán)重的視力障礙，可伴有眼球震顫、黑矇瞳孔、畏光等。ERG各波記錄不到或者嚴(yán)重降低[49]。LCA的眼底表現(xiàn)多樣，存在一定的基因型-表型相關(guān)性[50-52]。

3.13.2 LCA的遺傳特征    

目前確定25個(gè)基因與LCA發(fā)病相關(guān)，這些基因編碼的蛋白具有多種功能，能解釋約70%的病例。多數(shù)LCA患者為常染色體隱性遺傳，少數(shù)患者為常染色體顯性遺傳。西方人群中多見的致病基因?yàn)镃EP290、GUCY2D和CRB1[53]，而我們的統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示CRB1、GUCY2D和RPGRIP1是常見的致病基因，分別占23%、14%和10%[54]。

3.13.3  LCA的基因檢測(cè)關(guān)注點(diǎn)    

LCA的遺傳檢測(cè)方案可選擇：（1）靶基因捕獲測(cè)序設(shè)計(jì)并構(gòu)建含有上述LCA致病基因及其他可疑致病基因，或鑒別診斷相關(guān)基因的靶基因捕獲芯片。（2）單個(gè)基因檢測(cè)對(duì)于臨床表型具有明顯指向性的患者可用一代測(cè)序檢測(cè)可疑候選基因單核苷酸突變及小片段插入/缺失突變，用qPCR或MLPA檢測(cè)大片段插入/缺失突變。（3）對(duì)于靶基因捕獲測(cè)序陰性的患者可采用WES或WGS測(cè)序方法。

3.14  無脈絡(luò)膜癥

3.14.1 無脈絡(luò)膜癥的臨床特征    

無脈絡(luò)膜癥（choroideremia，CHM）是一種X連鎖隱性遺傳視網(wǎng)膜營養(yǎng)不良眼病，以進(jìn)行性光感受器細(xì)胞、視網(wǎng)膜色素上皮及脈絡(luò)膜毛細(xì)血管萎縮為特征。國外文獻(xiàn)報(bào)道CHM患病率為1/50 000~1/100 000[55]，我國尚無流行病學(xué)調(diào)查資料。男性患者兒童期即可出現(xiàn)夜盲，隨后出現(xiàn)進(jìn)行性周邊視野缺損，病變累及黃斑時(shí)出現(xiàn)中心視力下降和色覺異常。眼底可見廣泛的脈絡(luò)膜萎縮以及對(duì)應(yīng)區(qū)域的視網(wǎng)膜色素上皮萎縮。

3.14.2 CHM的遺傳特點(diǎn)   

CHM致病基因?yàn)镃HM基因，其編碼的REP-1蛋白參與細(xì)胞內(nèi)囊泡轉(zhuǎn)運(yùn)[56]。已報(bào)道的CHM基因突變有200余種。北京協(xié)和醫(yī)院的數(shù)據(jù)顯示，約85%的CHM基因突變歸結(jié)于無義/錯(cuò)義突變、剪接突變、小片段缺失、小片段插入及小插入缺失，約20%的基因突變歸結(jié)于大片段缺失及大片段插入/重復(fù)[57]。此類突變很難被傳統(tǒng)的Sanger測(cè)序所發(fā)現(xiàn)。

3.14.3 CHM的基因檢測(cè)關(guān)注點(diǎn)    

首先可借助Sanger測(cè)序?qū)HM基因的15個(gè)外顯子和外顯子-內(nèi)含子結(jié)合區(qū)進(jìn)行測(cè)序，未發(fā)現(xiàn)突變位點(diǎn)者可進(jìn)一步用MLPA或qPCR檢測(cè)大片段突變[58]。上述檢測(cè)結(jié)果陰性者可采用WES或WGS測(cè)序方法。

3.15 視網(wǎng)膜劈裂癥

3.15.1 視網(wǎng)膜劈裂癥的臨床特征    

視網(wǎng)膜劈裂癥（X-linked retinoschisis，XLRS）是一種X性連鎖隱性遺傳的視網(wǎng)膜營養(yǎng)不良疾病，國外文獻(xiàn)報(bào)道其患病率為1/5 000~1/20 000[59]，我國尚無流行病學(xué)資料。男性患者兒童期即可出現(xiàn)視力下降，但視力下降的程度差異大，多數(shù)患者的視力為0.15~0.30。XLRS的典型眼底特征包括黃斑輪輻樣改變（黃斑劈裂）和周邊視網(wǎng)膜劈裂。視網(wǎng)膜劈裂主要發(fā)生于視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層，OCT檢查可確定劈裂程度。XLRS患者ERG呈負(fù)波形，即a波振幅正?；蜉p度下降，b波振幅明顯下降。XLRS可并發(fā)玻璃體出血和視網(wǎng)膜脫離，加重視力下降。

3.15.2 XLRS的遺傳特點(diǎn)    

XLRS致病基因?yàn)镽S1基因，主要在視網(wǎng)膜光感受器細(xì)胞和雙極細(xì)胞中表達(dá)，其編碼的retinoschisin蛋白與細(xì)胞黏附和細(xì)胞間的相互作用有關(guān)，在維持視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)和功能的完整性方面起重要作用[60]。目前已報(bào)道RS1基因的相關(guān)變異有200余種，其中約81%的變異為錯(cuò)義變異，其他變異類型包括無義突變、小片段缺失插入和大片度重復(fù)[61]。

3.15.3 XLRS的基因檢測(cè)關(guān)注點(diǎn)   

首先可借助Sanger測(cè)序?qū)S1基因的6個(gè)外顯子和外顯子-內(nèi)含子結(jié)合區(qū)進(jìn)行測(cè)序，未發(fā)現(xiàn)變異者可進(jìn)一步用MLPA或qPCR檢測(cè)大片段變異。上述檢測(cè)結(jié)果陰性的患者可采用WES或WGS測(cè)序方法。4 眼遺傳病基因檢測(cè)的意義

眼遺傳病基因檢測(cè)的意義在于多數(shù)眼遺傳病是嚴(yán)重不可逆的致盲眼病，患者罹患后終生受累。無論父母有無該病，其同胞及后代均有發(fā)病的風(fēng)險(xiǎn)。若能通過基因檢測(cè)確定致病基因及其突變則可以：（1）協(xié)助明確診斷，排除其他相關(guān)疾病；（2）了解疾病的基因特異自然病程，指導(dǎo)患者提前進(jìn)行相關(guān)學(xué)習(xí)和生活技能的培訓(xùn)，對(duì)可能的并發(fā)癥采取針對(duì)性防治措施；（3）以此為指標(biāo)開展遺傳咨詢和生育指導(dǎo)，避免再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)；（4）患者有可能及時(shí)參與針對(duì)該基因突變的基因治療。

聲明：本共識(shí)涉及的內(nèi)容與任何相關(guān)的檢測(cè)公司、診斷設(shè)備廠商及銷售商不存在任何經(jīng)濟(jì)利益

參與共識(shí)意見形成的專家小組成員：

姚鳳霞  中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院  北京協(xié)和醫(yī)院臨床遺傳學(xué)實(shí)驗(yàn)室

雷博    河南省立眼科醫(yī)院  河南省眼科研究所

李楊    首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院  北京市眼科研究所

李寧    東北京市兒童醫(yī)院

王慧    杭州師范大學(xué)生命與環(huán)境科學(xué)學(xué)院

肖銳    美國貝勒醫(yī)學(xué)院遺傳學(xué)系

羅學(xué)廷  上海市領(lǐng)先人民醫(yī)院

金子兵  溫州醫(yī)科大學(xué)附屬眼視光醫(yī)院

趙晨    復(fù)旦大學(xué)眼耳鼻喉 醫(yī)院

陳睿    美國貝勒醫(yī)學(xué)院遺傳學(xué)系

張清炯  廣州中山大學(xué)中山眼科中心

睢瑞芳  中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院  北京協(xié)和醫(yī)院眼科 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院罕見病研究中心

什么時(shí)候應(yīng)當(dāng)做眼科遺傳病基因檢測(cè)？

到哪兒做眼科遺傳病基因檢測(cè)？

眼科遺傳病基因檢測(cè)項(xiàng)目和流程